Lampiran 1 Peraturan Direktar Jenderal Pajak Nomor ; PER-06/PJ/2019 Tanggal —' 27 Maret 2019 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONEDIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR AKTIVASI EFIN af DENGAN HURUE KAPITAL/TAK DAN BERIEAR TANDA'X" PADA KOLOM JAWABAE ANG SESUAT ‘Wad PAJAK DY onane pasapt |_| BADAN BENDAHARA JENIS PERMOHONAN. |__ AKTIVAS PENGGANTIAN CETAK ULANG. \ actberrreas Wasim PAAR tu i 5 NPWP Ob. Gof. ftv. L- 314.000 erm NAMA ; a i ‘TEMPAT LAHIR Tim pat Caer tANcoa: Laue O14 SDF EMBER Fay WARGA NEGARA INDONESIA. Nik ___:lbok 07.0104 4-9 000% “ASING = NEGARA (npo MES1G, = NO PASPOR = NO KITAS/KITAP beNTYTAS WAKIL WAIT PAIAK PEIABAT ATAU PIHAK YANG DITURIOK BENDAHARA™ | Sareea a NPP FIN NAMA “TEMPAT AHIR anol LARK warca.ecara [| INDONESIA a ane ~ NEGARA : €15y 959) : (nse + Fenj 13 0008 9mal\. com J Denman ara menalukan pemhona cas TN dan Oe ree eee koalunkaol dalam rangka pelakcanaai ale daa Kewajban melat YaVapan Fee cere latenaan dengan permohonan el sta, meryatakan dengan sesunpguhnya. Baba se Ty telah meng data ata dengan benar dan lengeap: Seen ata senanka loro dengan Distr Jendera! Fea eal plakeanasn hak dan freien ppekaty 2, enjaminnomortlepon dan lam surat clektronk yang dieftarkan tap ait 4. Stan merjan Reraheiaan dan heartanan Serta Elekronk, PIN, fen, esemare dan pass daa tertanggune forab penn akan sega erogion.dan/atau onseleuensi hukcim pabla, melange ‘erahasinan tersebut; dan 4 menyadadi sepenunaja akan hak, kewajban, dan scyala akibat penvamoaian SPT Elektronik mela sey pian Dei ode roam an snk evs ene | stentins peratuian poninaang pelea yang beak Denia surat permobonan in Save Dut denyan sebeoarav® ae Ww. Ban waspcent 2. Meh. TOLL Pemohon “Telah diteliti ‘SyaratIeopkap, ebenaran isk ‘pemobon, ane een nace mien JabetanPROVINSI SUMATERA SELATAN KABUPATEN MUS! BANYUASIN LbOb07010979000e FER AIMBAR RAKIT, 01-09-1979 LAKELAKE Gol, Darah SUNGAI LLIN ougaot SUNGA) LILIN SUNGALLILIN MUSIBANYUASIN 08-11-2021 —H