Директору ТОВ “Черкасигаз збут”

Богдану АМЕЛІНУ
Побутового споживача (П.І.Б., адреса)
_______________________________
_______________________________
Особовий рахунок № ____________
Паспорт: Серія___№ _____________
виданий “__” ___________________
_______________________________
РНОКПП: інд.код _______________
Тел.: __________________________

Заява про повернення коштів

Прошу переплату (зайво сплачені кошти) за неспожитий обсяг природного газу у сумі ___________грн. ________коп.
__________________________________________________________________________________________(сума прописом)
повернути на мій рахунок згідно довідки банку
Додатки:
1. Копія паспорту (завірена належним чином: “згідно з оригіналом”, дата, підпис) власника особового рахунку.
2. Копія ідентифікаційного коду (завірена належним чином: “згідно з оригіналом”, дата, підпис) власника особового рахунку.
3. Довідка банку про відкритий картковий рахунок з реквізитами (або виписка з Приват24 з написом “Реквізити підтверджую,
ПІБ, дата, підпис”).
4. Оригінали квитанцій про оплату за природний газ.(копії або фотокопії рахунків (завірена належним чином: “згідно з
оригіналом”, дата, підпис) власника особового рахунку.)
5. У разі оформлення особового рахунку на одного члена родини, а оплату проведено іншим членом родини, необхідно власнику
особового рахунку власноруч написати заяву про згоду повернення зайво сплачених коштів та повернення їх платнику. При
цьому платнику необхідно надати копії документів, що зазначені у пунктах 1,2,3,4.
При задоволенні даної вимоги не потребую письмової відповіді.

______________ _____________ ________________

Дата Підпис ПІБ