IMAPORA SPORT COMPETITION (ISC) FORMULIR PENDAFTARAN MOBILE LEGEND (ML) Manager Coach Nama Team ? Bi KM bsperr B [Asal Sekolah 2 gtk Ginn Monde [NomorWhatsapp Of 11913991 Nama: \\\peidlles A Nama: Mobis K Nama: Ridvon Malik Nama: Sena Nama: Ucok Nama: Robi Roach ID : BASAEBIS ID + BSAQbI9Ab4 ID 1 GA04E93 ID FOSFOCRGLS Nickname :-Th Doel's Nickname : Teno} Nickname : tell Nickname : ng. (. Nama: fyi febriynasyel Nama: Nama Nama 10 :ASOR4\ {Ao ID : 10 ; 1D Nickname : 486 _<19y Nickname Nickname : Nickname : Catatan: Pada lembar kedua , tempelkan/ hekter foto copy kartu vaksin dibagian atas dan KTM/kartu pelajar dibagian bawah; Untuk berkas disertai map, Biru untuk perguruan tinggi dan Kuning untuk pelajar/siswa.PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin. Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Gant Ennail: sink binakaryamandiri1733@gmail.com Kode Pos : 44152 Telp /Fax: (0262) 456903, SURAT KETERANGAN Noor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat 31 Cangkuang Kp. Talun Desa.Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut ‘Menerangkan bahwa, Nama Ridwan Malik ‘Tempat tanggal lahir —: Garut, 18 Juni 2003 NIS/NISN 0038455521 Kelas XII Multimedia Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas XII Multimedia pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. = ROBI ROHAEB! @B 3205093112030004 Gg Vaksin Dosis Kedua eo Hasil Tes COVID-19 dalam 3 hari terakhir & Tidak Ada A Tiek aca Jika hasil tes COVID-19 Anda tidak muncul, pastikan lab yang Anda kunjungi sudah terdaftar diPEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT. DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI ‘Jin. Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email : smk,binakaryamandiri1733@gmail,com Kode Pos : 44152 Telp /Fax: (0262) 456903, SURAT KETERANGAN Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa.Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama Ucok Napitupulu ‘Tempat tanggal lahir — Garut, 22 juli 2005 NIS/NISN 0058272431 Kelas X Multimedia Siswa terscbut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI elas X Multimedia pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya, Garut, 19 Mei 2022 Zs Rea MK Bina Karya MandiniKEMENTERIAN RESERATAN Moonesa —-BPISKesehatan KARTU VAKSINASI COVID-19 No. Tiket P-JR9QXB9O No. NIK :320509008040001 Nama Lengkap : UCOK NAPITUPULU. ‘Tanggal Lahir 2005-07-22 No.HP 085846680783 Alamat KP. SUKARAME Lokasi Menerima POLRES GARUT - 01210006 Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 2021-09-14 09:48:00 CoronaVac 2021081631 POLRES GARUT-01210008 SELESAI DIVAKSIN KE-1 Catatan: Apabilatordapat gojala pasca dilakukan vaksinast dapat menghubungt Nama Hindansyah NoTelp — : 081214719013PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI Jin, Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email : mk binakaryamandiril733/@gmail.com Kode Pos : 44152 Telp /Fax: (0262) 456903, SURAT KETERANGAN Noor : 097/SMK-BKM/V/2022 Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pal Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa, Cangkuang Kecamatan Leles Kab. Garut Menerangkan bahwa, Nama Jaenal Mutagin ‘Tempat tanggal lahir _: Garut, 21 November 2005 NIS/NISN 0054939872 Kelas X TATA BUSANA Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas X TATA BUSANA pada tahun petajaran 2021/2022 Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya. _-Garut, 19 Mei 2022 ‘Kopala SMK Bina Karya MandiriBoson ©} <2 GERMAS HP Mookes. —BrIsKesenatan serene KARTU VAKSINASI COVID-19 No, Tiket + Q-000XKXOU No. NIK : 3205092011050005 ‘Nama Lengkap : JENAL MUTAQIN: ‘Tanggal Lahir +: 2005-11-24 'No.HP + 085793753301 Alamat : KP. SUKARAME Lokasi Menerima + LELES DTP - 10240701 aksinasi 2021-09-14 09:36:00 10:11:00 Catatan: Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19 feo ener ead a Nate CoronaVac 2021081631 POLRES GARUT- ‘SELESAI DIVAKSIN TAHAP 1 01210006 “CoronaVac —ZOZTOST4SH LELES DTP = Toza070T——seresar diversi ‘Apabla terdapatgejalapatca dlakukan vaksinasi dapat menghubung!: Nama Tatan Suryaman ‘s NoTelp 082218733490PEMERINTAHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN KCD WIL. XI YAYASAN PANTI KARYA LELES SMK BINA KARYA MANDIRI IIn. Cangkuang Kp. Talun Desa Cangkuang Kecamatan Leles Kabupaten Garut Email: smk.binakaryamandiril733@gmail.com Kode Pos : 44152 Telp/Fax: (0262) 456903, SURAT KETERANGAN Nomor : 097/SMK-BKM/V/2022 ‘Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama Nugraha Hasan Sadikin, S.Pdl Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja SMK Bina Karya Mandiri Alamat JI Cangkuang Kp. Talun Desa. Cangkuang Kecamatan Leles Kab, Garut ‘Menerangkan bahwa, Nama Ari Pebriansyah ‘Tempat tanggal lahir : Garut, 06 Februari 2006 NIS/NISN 0066700273 Kelas X Multimedia Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SMK BINA KARYA MANDIRI kelas X Multimedia pada tahun pelajaran 2021/2022. Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya, RR he 19 Mei 2022 fo Kepata SMK Bina Karya Mandiri 7: in Sadikin, S.PdlStatus vaksinasi & tes COVID-19 @ ARI FEBRIANSYAH GB 3205110606060003 fig Vaksin Dosis Kedua @ Hasil Tes COVID-19 dalam 3 hari terakhir @& Tidak Ada K Tisek ada ® Jika hasil tes COVID-19 Anda tidak muncul, pastikan lab yang Anda kunjungi sudah terdaftar di dan hubungi lab terseb: a