马六甲育民国民型华文中学

SEKOLAH MENENGAH JENIS KEBANGSAAN YOK BIN

19-21, JALAN AYER LELEH, 75050 MELAKA.
NO. TEL. : 06-2822720
NO. FAX : 06-2865168

__________________________________________________________________________________

Ruj. Kami: SMJKYB.600-5/1/4(7)

Tarikh: 18 APRIL 2022

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI PJPK DAN

SEGAK DI SEKOLAH 2022 SEPANJANG BULAN MEI DAN OKTOBER

Saya …………………………………………………… No Kad Pengenalan : ………………………...

beralamat di ……………………………………………………………………………..........................
No. telefon: ………………………………… mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah.:

Nama Pelajar: ………………………………………………………………

Tahun/Tingkatan: …………………… No Kad Pengenalan/Sijil Lahir : ………………………………
Sekolah: Sekolah Menengah Jenis Kebangsaan Yok Bin, Melaka.

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program: PENDIDIKAN JASMANI DAN PENDIDIKAN KESIHATAN / SEGAK

Tarikh/Masa: SEPANJANG BULAN MEI DAN OKTOBER

Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru / Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan mengikut Standard Operating Procedures (SOP)
yang telah digariskan oleh Pihak Kementerian Pendidikan dan Kementerian Kesihatan Malaysia
serta Majlis Keselamatan Negara (MKN).

2. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada): …………………………………………………………… * potong yang
berkenaan

Tarikh : ………………….. Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga: …………………………….

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Disahkan
oleh
Pengetua /
Cop rasmi : ………………………………… Nama : ……………………………….................

No. Kad Pengenalan: …………………………...

 马六甲育民国民型华文中学
SEKOLAH MENENGAH JENIS KEBANGSAAN YOK BIN
19-21, JALAN AYER LELEH, 75050 MELAKA.
NO. TEL. : 06-2822720
NO. FAX : 06-2865168

__________________________________________________________________________________

Ruj. Kami: SMJKYB.600-5/1/4(7)

Tarikh: 18 APRIL 2022

学生于2022年参与体育课及体能标准测试同意书

本人 _________________________________ 身份证号码 _______________________________

住址______________________________________________________________________________
联络号码 _____________________________________为以下学生之父母 / 监护人：

学生姓名： _______________________________________
班级： _____________________ 身份证号码 / 报生纸号码： ___________________________
校名：马六甲育民国民型华文中学

在此，我谨以书面通知，同意我的孩子参与以下活动：

活动名称： 体育实体课 / 体能标准测试

日期 / 时间： 5 月 和 10 月

我了解校方 / 官员 / 活动委员将会根据马来西亚教育部及马来西亚国家安全理事会所设定
的标准作业程序（SOP）确保学生的安全及纪律受到管制。

3. 谨此确认本人孩子 有 / 无 * 患上任何先天疾病。列明（如有）：
________________________________________________________________________
* 删除无必要的

日期：_____________________ 父母 / 监护人签名： __________________________

宣誓

谨此确认本人了解以上所有资料，也确认本人所提供的资料全属真实，绝无造假。
日期： 证人签名 :

校长签名/
校方盖章 : __________________________ 姓名 : ________________________

身份证号码：________________________