Yang bertandatangan ditawat ini pin UIP KALIMANTAN BAGIAN TIMUR SURAT PERNYATAAN ASET ¥Jowu Simanungkallt/ 64 tahun Nama / Umur Pekorjaan ikaryawan BUMN Jabatan GENERAL MANAGER Alamat Jin MT Haryono No, 984 Balikpapan Dalam hal ini bortindak untuk dan atas nama PT PLN (Persero) Dengan ini menyatakan bahwa tan Riwayat Penguassan Tanah ah yang terletak di Jatan Lempake Desa / Kelurahan Lempake Kecamatan Biatan Kabupaten Borau vas Tanah 400 m* batas tanah Utara Patahudin Timur Patanudin Solatan Patahudin Barat Patahudin ahwa tanah tersebut telah dibebaskan oleh Pengadaan Tanah FT PLN (PERSERO) denga® veesen 400 m? sejak tanggal 16 September 2019 dan masin kami kuasai hingga saat ini seSuat ‘surat pemyataan penguasaan fsk bidang tanah tanggal 1 Februar! 2022. Sahwe tana tersebut akan dpegurakan untuk fokasi_pembangunan SUT Saluran Udara Tegangan Tinggi 150 KV jalur Gl. Berau ~ GI. Talsayan 7.259 Bahwa tanah bebas dari sengketa, bak secara fisk dan yurds, segala akibat hukum yang akan tevadi di emuéian har alas penguasaantanah ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawa> PT PLN (PERSERO). Merupakan Aset PT PLN ( PERSEAO ) dengan Nomor Tower 7.259 Demikian Surat Pernyataan in) dibuat dengan sebenar ~ benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya 2022 J MT. Haryon No.4, Balipapan 76114 T (0542) 871556 F (0542) 871888 E plnipalbogtingpi cod Balikpapan, ‘SIMANUNGKALIT me 2 $4 Dipindai dengan CamScanner Yang . Penyataan’Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nan Dengan b untuk dipergunakan sebagaimana mestinya 2A MT. Maryone No.384, Baikpapan 78114 (co42) 871889 F (0542871558 E prupratbagim@pn cold Pin UIP KALIMANTAN BAGIAN TIMUR \WAB MUTLAK RAT PERNYATAAN T/ ‘Nomor Yang bertandatangan dibawah nk ‘Josua Simanungkalt / 64 Tahun Nama / Umut Pokorjaan Karyawan BUMN siabatan GENERAL MANAGER Alamat Jin MT Haryono No. 384 Bali“papan ma PT PLN (Perser0) Tethadap bidang tanah yang terletak di Lempake a Jalan Lempake b. Desa /Kelurahan c. Kecamatan Biatan a. Kabupaten Berau fe Luas Tanah +400 m? 7.253 Nomor Tower 1as ~ batas tanah a Ura Patahudin b. Timor Patahudin ce. Selatan Patahudin d. Barat Patahudin Dengan ini meryatakan sebagai berkut ‘a. Bahwa tanah tersebut telah dibebaskan oleh P uasan 400 m? sejak tanggal 16 September 2019 dan masin kami K surat pemyataan penguasaan tsk bidang tana tanggal 1 Februar 2022 bb Selwa PT PLN ( PEASERO) veranggung jawab mutak alas Pengadaan Tanah terse 2 Sanwa tanah tersebut akan dipergunakan untuk _lokasi _pembangunan suTT ‘Seluran Udara Tegangan Tinggi 150 kV jalur Gi, Berau ~ GI.Talisayan 7,253 Sanwa tanah tersebut bebas dari sengketa, bak secara tisk dan yurds, sogala akibat kur yang akan toad di Kemusian har alas penguasaan tanah ini adalah sepenunnya menjadi tanggung jawab PT PLN (PERSERO) bak secara perdata maupun pidana benarnya tanpa ada paksaan dari siap2pun engadaan Tanah PT PLN (PERSERO) dengan .vasai hingga saat ini, Sesual Demikian surat peryataan ini di buat dengan sebenar - Balikpapan, 2022 ‘Yang Membuat Penyataan Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Josua Simanungkalit a.n PT PLN (Persero) Nama Nik 3175040504680011 Agama Kristen Umur 54 Tahun Pokerjaan Karyawan BUMIN Aiamat JI. MT Haryono No. 384 Balikpapan Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad balk telah ‘menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di Jalan Lempake AT/AW Desa/Kelurahan Biatan Lompake Kabupaten/Kota Borau Nib Status Tanah ‘Tanah Negara Luas Tanah 400 m? Dipergunakan Untuk : SUTT 150 KV Berau - Talisayan T. 253 Batas-batas tanah: Utara :Patahudin Timur Patahudin Selatan Patahudin Barat Patahudin 1. Bidang tanah tersebut adalah benar mix saya bukan milk orang lain dan stalusnya adalah Tanah Negara; 2. Bidang tanah torsobut saya kuasai secara fisk sejak 16 September 2019 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus; Siang tanah. {ersebut saya peroleh dari pongadaan tanah sejak 16 September 2019 ; Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad balk dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak alas bidang tanah tersebut 5, Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sobenamya dan apabila ternyata di kemudian har tejadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan tidak akan melibatkan Kementerian; Bidang tanah tersebut tidak terdapat _kontlik/sengketalperkara_dan 3. 6. keberatan dari pinak lain alas tanah yang dimilki atau tidak dalam keadaan sengketa; 7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu wtang 8, Bidang tanah tersebut bukan aset "): ‘a. pemerintah/pemerintah _daerah/Badan Usaha Negara/Badan Usaha Milik Daerah; atau b. pemerintahjpemerintah daerah/Badan = Usaha_— Mii Negara/Badan Usaha Milk Daerah lain, untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama dipergunakan yang dimohon oleh instansi pemerintah. Milk Dipindai dengan CamScanner9. Bidang tanah tersebut berada di ar kawasan hutan, di lvar areal yang dinentikan perizinannya pada hutan alam primer dan Jahan gambult: 10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang tana lain dari lalu intas umum, aksos publik dan/atau jalan air 11.Borsedia molopaskan tanah untuk kapentingan unum baik sebagian atau soluruhnya 12,Borsodia dan sanggup untuk totap molaksanakan Kegiatan Corporate Social Rosponsibiliy (CSA), untuk parmohonan Hak Guna Bangunan da Hak Pakai dengan jangka waktu yang diajukan oleh Pemohon badar hukum yang menjalankan kegiatan usahanya borkaitan dengan sumber daya alam, Surat pomnyataan ini saya buat dongan sobenar-benarnya dengan, perth tanpgung jawab balk secara perdata maupun pidana, apabita di Kemudian Pet Carr eat ineurunsur yang vdak dibenarkan dalam pornyaiaan inl matt segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedla dituntut sean dengan Ketentuan peraturan perundang-undangan seria tidak axoP seeiatkan ntrak lain dan saya borsodia serlipikat yang saya terima dibatalan ‘oleh pejabat yang berwenang. Demikian surat pornyataan ini diguatgengan gi saKsikan oleh di bidang dan/ata 1. Nama m Umar min Pekerjaan ARS MAN SURLTAL Alamat : ‘ : “Seine ie 2 Nama cadet... PAM Aga Ca wah Er ae Pekerjaan sod) LRA SRS Tio ccecrre neers Alamat pee os Saksi-saksi Tanjung Reded, 2022 Yana membuat pemyataan, ) Goret yang tidak ports Ah Dipindai dengan CamScanner