A psiquiasia ance — ebm conc como psiquiatria cultural - é 0 estudo e a compara- ‘géo da doenga mental e de seu tratamento em dife- rentes culturas e grupos sociais. Ela ¢ um dos pcinci- pais tamos da antropologia médica e uma fonte valio- sa de insight sobre a natureza da saiide e da doenca em diferentes partes do mundo. Historicamente, a pesquisa sobre 0 assunto tem sido realizada por dois tipos distintos de investigador: 1. Os psiquiatras com formacao ocidental, que en- contram sindromes de distirbios psicoldgicos nao- familiares, as quais lhe parecem bizarras, em par- tes do mundo nao-ocidental e que tentam com- preendé-las em termos de suas préprias catego- rias ocidentais de doenca mental, como “esquizo- frenia” ou “transtomo bipolar”. 2. Os antropélogos sociais e culturais, cujos princi pais interesses so as definicdes de normalidade e anormalidade em diferentes culturas, 0 papel a cultura na formaco da estrutura da personali- dade € as influéncias culturais sobre a causa, @ apresentacdo € 0 tratamento da doenga mental. Embora essas duas abordagens tenham levado a diferentes perspectivas sobre o assunto, elas com- partilham uma preocupacéo com dois tipos de pro- blemas clinicos: 1. 0 diagnéstico e o tratamento de doenca mental quando o profissional de satide e 0 paciente pro- vem de origens culturais diferentes. 2. O efeito da migracio, da urbanizacao e de outras formas de mudanca social, bem como da pobreza e da privagdo, sobre a satide mental. A psiquiatria transcultural concentra-se princi- palmente no “desconforto” mental (iess), e no na doenca mental (disease). Isto , ela esté relacionada menos com os aspectos orginicos dos distirbios psi — iY BOE C melee lie] colégicos do que com as dimensdes psicolégicas, comportamentais e socioculturais associadas a eles. Mesmo quando a condicao tem claramente uma base orginica, como no caso da neurossffilis, do delirium tremens, da maléria cerebral ou da deméncia, os an- tropélogos estao mais interessados na forma como 0s fatores culturais afetam as percepgdes € 0 compor: tamento do paciente, o contetido de suas alucinagées ou delirios ¢ as atitudes dos outros em relacéo 20 paciente Em geral, a relagdo da cultura com a doenca mental pode ser resumida assim: + ela define “normalidade” e “anormalidade” em uma dada sociedade: + ela define a diferenca entre “anormalidade” e “do: enca mental”; + ela pode ser parte da etiologia ou da causa de cer- tas doencas; + ela influencia a apresentagao clinica e a distribui- do da doenca mental; + ela determina os modos pelos quais a doenga men: tal é reconhecida, rotulada, explicada e tratada pelos outros membros daquela sociedade — inclu- sive pelos profissionais de satide. NORMALIDADE VERSUS ANORMALIDADE Dimensdes do comportamento social Algumas das muitas dimensdes do comporta mento social sao ilustradas na Figura 10.1. Essa figu: ra representa a variedade de percepgdes possiveis ~ pelos membros de uma dada sociedade ou cultura ~ a respeito de uma forma particular de comportamento social: se eles véem esse comportamento como “ror- mal” ou anormal para sua sociedade e se ele é con- trolado ou nao pelas normas, ou regras dessa socie-Cecil G, Helman dade. A figura também reflete o fato de que todos os gTupos humanos reconhecem que ha certos momen- tos e lugares em que as pessoas podem se comportar de um modo “anormal”, desde que se conformem as orientacdes estritas (explicitas ou implicitas) ditadas or sua cultura para esse tipo de situaco. Nesse caso, ‘mesmo se o seu comportamento seja bizarro ou nlo- convencional, ainda , em certa medida, controlado elas normas sociais. Em contraste, a maioria das culturas desaprova as formas de comportamento pi- blico que obviamente néo esto sendo controladas pelas regras de sua sociedade, as quais geralmente so rotuladas como “loucas” ou “ruins”. Assim, na Figura 10.1, hé quatro zonas possiveis de comporta- mento social (A, B, C, D), de acordo com as percep- ges de uma sociedade ou dos grupos, ou individuos dentro dela. Contraco ® ® Imersées simbéices Estados relgjosos Sindromesligadas & cultura ‘normal “Normalidage Descontroisco Figura 10.4 Percepg5es do comportemento soca Deve-se sempre enfatizar, porém, que essas 20- nas, bem como as definicées de comportamento que elas abrangem, nfo sdo estéticas. Ao contrario, elas so uma série de categorias fluidas, um espectro de possibilidades, que provavelmente mudam de acor- do com o tempo, com as circunstancias e com a pers- pectiva particular de quem vé. Assim, 0 comporta- mento visto como “ruim” em uma geracdo pode ser visto como “louco” na préxima, e 0 comportamento “normal” em um grupo de pessoas pode ser visto como “anormal” em outro. O consumo de alcool, por exem- plo, tem sido visto, em varias ocasides e lugares (al- gumas vezes dentro da mesma sociedade), como nor- mal, como moralmente ruim, como um sintoma de distirbio psicolégico e como uma parte aceita de cer- tas ocasides rituais ou religiosas. Além disso, essas categorias sociais amplas nao necessariamente levam em conta os fatores individuais, como personalidade, motivagao, experiéncias, estado emocional ou fisio- logia. Seu foco nao é primordialmente a perspectiva individual mas, em ver disso, a perspectiva da socie- dade como um todo - ou, pelo menos, de uma parte dessa sociedade. Porém, no caso de “normalidade controlada” (A), “normalidade descontrolada” (D) e “anormalidade controlada” (B), presume-se que 0 in- ividuo no mfnimo conhera (conscientemente ou no) ‘as normas sociais, quer se conforme a elas ou nao, Isto é, ele tem algum grau de autoconsciéncia, ou insight, em seu préprio comportamento. “Normalidade” As definigdes de “normalidade”, assim como as definigdes de “satide”, variam em todo o mundo e, em muitas culturas, esses dois conceitos sobrepdem- se. Jd foram mencionadas no Capfculo 4 algumas das definicdes médicas de satide com base em medidas de certas varidveis fisiolégicas e outras situadas den- to da faixa normal do organismo humano. Em seu aspecto mais reducionista, essa abordagem concen- ta-se principalmente nos sinais fisicos de disfuncao cerebral antes do diagndstico de uma doenca men- tal. Neste capftulo, alguns outros modos de exami nar o problema sto estudados, especialmente as de- finigGes sociais de normalidade e anormalidade. Es- sas definigSes baseiam-se em crengas compartlha: das dentro de um grupo de pessoas em relagao 20 gue constitui o modo ideal, “adequado”, de os indivi- duos conduzirem suas vidas em relacdo aos demais. Essas crengas fornecem uma série de orientacbes s0- bre como ser culturalmente “normal” e, conforme des- crito adiante, também sobre como ser temporaria- mente “anormal”. A normalidade costuma ser un conceito multidimensional. Além do comportamento do individuo, também sio relevantes, por exemplo, as suas roupas, seu corte de cabelo, seus adornos cor- pporais, seu odor, sua higiene pessoal, sua postura, seus estos, seus movimentos, seu estado emocional, sua expressiio facial, seu tom de voz e seu uso da lingua- gem ~ todos os quais séo levados em conta - bem como sua adequagdo a certos contextos e relaciona- mentos sociais. Isto é, a “normalidade” é uma série de grupos de atributos, sendo que cada grupo & apro- priado a um tipo particular de contexto, como trabe: Iho, lazer, relacionamentos pessoais ou ocasides so iais. 0 comportamento “normal” em uma praia ou nas férias é muito diferente daquele no local de 0 balho ou em um festival religioso. A definigdo social de normalidade (Figura 10.1, ‘A) nunea é uniforme dentro de uma populacéo. & maioria das culturas possui uma ampla variedade d€ normas sociais consideradas apropriadas a diferet! tes grupos etarios, géneros, ocupacoes, posigdes 5° iais e minorias culturais dentro da sociedade. As ati: tudes em felagdo a estrangeiros ou minorias freqiie™ temente incluem visOes estereotipadas de seu comramento normal, que pode ser visto como bizar- fo, cémico ou mesmo ameagador. “Anormalidade controlada” ‘A maioria das sociedades, sobretudo aquelas com cédigos rigidos de comportamento normal, freqitentemente toma providéncias para certas oca- sides especificas em que esses cédigos sdo delibe- radamente violados ou invertidos e quando o com- portamento “anormal”, seja do individuo ou do gru- | po, transforma-se temporariamente em norma (Fi- ura 10.1, B). Apesar disso, seu comportamento é na verdade rigidamente controlado em termos de quan- do acontece, como acontece e por quanto tempo dura, embora, para os estrangeiros, possa parecer comple- tamente “anormal”. Um exemplo disso tem sido cha- mado pelos antropélogos de “ritos de reverséo” ou Sinvers6es simbélicas”, que Babcock? define como qualquer ato de comportamento expressivo que in- verte, contradiz, renega ow de algum modo apresen- ta uma alternativa para os cédigos culturais, valores e normas comumente seguidos, sejam eles lingiisticos, literdrios ou artisticos, religiosos ou so- ciais e politicos”. Eles costumam ser formas de extravasamento, uma permissdo para que as pessoas se expressem e se sintam livres das restrigdes sociais, ‘mas somente sob condigées controladas. Comportamento de grupo Essas ocasides especiais, como certos festivais, bacanais, parades, mardi gras e caravais (como aque- Jes no Brasil, no Caribe, no sul da Europa e em Notting Hill Gate, Londres), algumas vezes envolvem uma inversdo coletiva de comportamento de papéis nor- mais. Por exemplo, em seu estudo sobre o camaval em St. Vincent, nas Antilhas, e do “belsnickling” (uma forma de folia de Natal) nas has La Ter, na Nova Escécia, Abrahams e Bauman® descreveram que es- ses caravais envolvem “um alto grau de inversio simbélica, travestismo, homens fantasiados de ani- ‘mais ou seres sobrenaturais, permissividade sexual € ‘outros comportamentos que so 0 oposto do que su- ostamente caracteriza a vida didria”. Em uma situa~ ‘Go ocidental, esse comportamento social temporari- amente “anormal” & muitas vezes encontrado nas fes- tas de Ano Novo, Primeiro de Abril, bailes de masca- ras, trotes de universidade, festas de Natal em escri- t6rios, Halloween, bem como em grandes eventos es- ortivos e em férias longe de casa. Muitos turistas, sobretudo em viagem a paises distantes e mais po- bres, vestem-se e agem de maneira oposta Aquela Cultura, sade e doenga habitual, especialmente em termos de comportamen- to sexual e consumo de lcool. Alteragdes ou inver- s6es semelhantes do comportamento normal so en- contradas em alguns dos cultos de possessao espiri- tual das mulheres africanas, descritos por Lewis, em que as mulheres que buscam poder e aspiram a pa- péis de outro modo monopolizados pelos homens “re- presentam impunemente papéis masculinos assertivos coma total aprovacéo do puiblico”. De certa forma, a guerra também pode ser descrita como uma forma de “anormalidade controlada’, na qual permite-se que (08 soldados quebrem um dos principais tabus da vida social ~ matar outra pessoa - mas somente sob con- digdes “controladas”. Todas essas formas de compor- tamento “anormal” em ptiblico por grandes multi- does de pessoas s4o, porém, estritamente controla~ das pelas normas, pois 0 momento de sua ocorréncia ea sua localizacdo sao claramente definidos e estru- turados de antemdo, esperando-se depois disso, que 0s participantes retornem, o mais répido possivel, a0 seu comportamento “normal” do dia-a-dia. Comportamento individual Em um nivel mais individual, as exibigdes de ‘comportamento consideradas “anormais” pelos pa- drdes da vida didria também devem ser vistas sob a perspectiva da cultura em que elas surgem. Como 0 comportamento das multidées no carnaval ou “rito de revers4o”, elas também so controladas (em grau varidvel) pelas normas culturais implicitas que de- terminam como e quando elas podem surgit. Em muitas culturas, especialmente no mundo nao-indus- trializado, os individuos envolvidos em conflitos interpessoais ou que estao vivenciando sentimentos de infelicidade, culpa, raiva ou impoténcia, séo capa- zes de expressar esses sentimentos em uma lingua- ‘gem padronizada de sofrimento (ver Capftulo 5), Esta pode ser puramente verbal ou codificada em uma lin- guagem de sintomas fisicos ou envolver alteragoes extremas no vestudrio, no comportamento ou na pos- tura, Para o observador com formacao ocidental, al- gumas dessas linguagens do sofrimento podem asse- melhar-se em muito as entidades diagnésticas do mo- delo psiquiatrico ocidental. Por exemplo, elas podem incluir frases como “fui enfeitigado”, “fui possuido por um espirito (ou por Deus)” ou “ougo as vozes dos meus ancestrais falando comigo”. Em uma situago ocidental, as pessoas que fazem afirmacdes desse tipo poderio ser diagnosticadas como “psieéticas, prova- velmente esquizofirénicas”. Porém, deve-se lembrar que, em muitas partes do mundo, as pessoas admitem livremente que sio “possuidas” por forcas sobrenaturais, que os “espiri- 223Cecil G. Helman tos” falam agem através delas e que tém sonhos ou visdes pelos quais recebem uma mensagem impor- tante. Na maioria dos casos, isso néo é considerado pela sua comunidade como evidéncia de doenca men- tal. Um exemplo é a crenca difundida, especialmente em partes da Africa, da possessdo espirirual como causa de md satide mental ou fisica. As mulheres, sobretu- do, sao vitimas de possessao por espfritos malignos e patogénicos, que revelam stia identidade por sinto- mas ou alteragées comportamentais especificos que eles causam. Nessas sociedades, Lewis? nota que a ossessio ¢ uma experiencia normativa e, estejam as pessoas realmente em transe ou no, elas s6 estéo possufdas quando consideram que estdo e quando os outros membros da sociedade endossam essa preten- sao. Isso nao significa que a possessao espiritual é “normal”, no sentido que a maioria das pessoas espe- re ser possuida durante sua vida, Ao contrério, este é ‘um meio especifico da cultura de apresentar e expli- car uma variedade de disturbios fisicos e psicolégi- os em certas circunstancias. Nessas sociedades, “a crenca em espiritos na possessdo por eles é normal © accita. A realidade da possessao por espiritos ou, nesse caso, da feiticaria, constitui uma parte integral do sistema total de idéias e pressupostos religiosos. Portanto, onde as pessoas costumam acreditar que afligao pode ser causada pela possessio por um espi- Hito malevolente (ou por feiticaria), a descrenca no poder dos espiitos (ou dos feiticeiros) seria uma no- tdvel anormalidade, uma rejeicdo bizarra e excéntri- ca dos valores normais. A alienacdo cultural e men- tal desses inconformistas de fato seria grosseiramen-. te equivalente & das pessoas que, em nossa sociedade secular de hoje, acreditam estarem possufdos ou en- feitigados”? A possessio, entdo, é uma forma “anormal” de comportamento individual, mas que conforma-se aos valores culturais e cuja expresso é intimamente con- trolada pelas normas cuiturais. Essas normas forne- cem orientacées sobre quem pode ser possuido, em ‘que circunstancias e de que modo, como bem a for- ‘ma como essa possessao serd sinalizada para as ou- tras pessoas. Outra forma de comportamento anormal con- trolado pelos individuos é @ glossolalia ou falar em. linguas desconhecidas. Para aqueles que acreditam nesse fenémeno, a glossolalia supostamente resulta de um poder sobrenatural que penetra no individuo, 1m “o controle dos érgaos da fala pelo Espirito San- to, que ora através do falante em uma linguagem celestial”.* Ela é um estado dissociativo, semelhante ao transe, em que os participantes “tendem a fechar 0s olhos, podem fazer movimentos de contorgao € cair; eles se ruborizam, suam e podem rasgar suas roupas”. Ela é uma caracteristica das praticas religio- sas em partes da india, do Caribe, da Africa, do sul da Europa, da América do Norte e entre muitas igre- jas pentecostais no Reino Unido (incluindo aquelas com congregagdes das Antilhas). Acredita-se que haja cerca de dois milhdes de praticantes de glossolalia nos Estados Unidos sob varias denominacées, in- clusive algumas igrejas luteranas, episcopais presbiterianas. A glossolalia geralmente ocore em ‘um contexto especifico (a igreja) ¢ em momentos es- pecificos durante a missa. Ela pode ser vista como uma forma de “anormalidade controlada” que, para um psiquiatra com treinamento ocidental, pode pa- recer evidéncia de uma doenga mental. Porém, néio ha evidéncias de que este seja 0 caso. Pelo contétio, ha algumas evidéncias provindas de varias cultures de que “sob qualquer denominacdo particular, aque- Jes membros que falam linguas so mais bem ajusta- dos do que aqueles que nao falam”.* Em um estudo, uma comparacéo entre um grupo de pacientes esquizofrénicos do Caribe e pentecostais das Antilhas sugeriu que os pentecostais acreditavam que os pa- cientes “eram incapazes de controlar suficientemen- te 0 seu comportamento dissociativo para se adequa- rem aos rituais altamente estilizados da glossolalia zna igreja”.* Embora ambos os grupos possam parecer praticar uma glossolalia semelhante, s6 a forma cul- turalmente descontrolada foi vista como doenca men- tal pelos membros daquela comunidade. ‘Como j descrito, os comportamentos “anor- mais" na extremidade controlada do espectro (Figu- ra 10.1, B) freqiientemente sobrepéem-se as praticas religiosas e cosmol6gicas, como na glossolalia, na pos- sesso espiritual e no uso de alucinégenos em rituais religiosos, e também nos ritos de cura do xamd (ver Capitulo 8). O iiltimo é uma forma de curandeiro popular sagrado encontrada em diversas culturas. O xama, muitas vezes conhesido como um “mestre dos espicitos”, torna-se voluntariamente possuido por eles em circunstancias controladas e, em uma sessao de adivinhacao, diagnostica e trata 0 infortinio (e a do- enga) da comunidade. Em alguns casos, como os vegatalistas da regido dos Andes, eles podem entrar em transe com o auxilio de uma droga alucinégena (Como 0 ayahuasca). Para um psiquiatra ocidental, © comportamento do xama durante seu transe pode lembrar em muito aquele do esquizofiénico. Porém, os xamas, em suas performances rituais, agem em conformidade com crencas e praticas culturais e, na selecéo dos xamas, os individuos francamente psicé- ticos ou esquizofrénicos sao excluidios por também serem idiossincrdsicos e ndo-confidveis para as ex géncias do papel xamanico ‘Outro exemplo de “anormalidade controlada” prolongada é 0 sadhu hindu, o homem santo ou as ceta andarilho, que renuncia a todas as possess6e5materiais e devota-se exclusivamente a préticas reli- siosas, passando a depender da caridade para suas necessidades didrias. Bles costumam andar nus, com (0s corpos cobertos de cinzas, com cabelos, barba ‘unhas por fazer. Para alguns observadores ocidentais, {sso pode parecer evidéncia de “autonegligéncia” ou mesmo de doenga mental, mas, para as comunida- des nas quais eles vivem e perambulam, o comporta- mento aseético dos sadhus faz sentido culturalmente e € muito reverenciado, Em varios pontos ao longo do espectro dos com- portamentos “anormais controlados” (Figura 10.1, B), diferentes doencas mentais ligadas é cultura ou a0 contexto também podem ser situadas. Essas condi- $6es, descritas adiante, estdo todas sob o controle de norhas sociais em um grau variavel. Por exemplo, seu momento e local de ocorréncia podem ser imprevisiveis, mas a apresentacdo clinica de seus sin- tomas e de suas alteragbes de comportamento nao é caética, e sim padronizada pela cultura em que sur- ge. Além disso, ao contrério da psicose descontrola- a grave no exemplo do leste da Africa (Figura 10.1, ©), uma causa culturalmente explicdvel para elas geralmente pode ser encontrada — como a susto apés um acidente ou medo inesperados ou o mau-olhado resultante de, por exemplo, um estilo de vida extrz vagante fadado a atrair inveja. Essas condigdes nao ocorrem nos ambientes formalizados dos templos ou rituais, mas 0s fatores culturais influenciam sua apre- sentagao, seu reconhecimento e seu tratamento. “Anormalidade descontrolada” Em todas as sociedades, existe um espectro en- tre o que as pessoas consideram um comportamento social “normal” e “anormal”, Porém, como os exem- plos da glossolalia, da possessio espiritual e do car- naval ilustram, também hé um espectro de compor- tamento “anormal” - de formas controladas a descontroladas de anormalidade. Assim como no com- portamento de consumo de dlcool anormal e descon- trolado (embriaguez) descrito no Capitulo 8, € 0 com- portamento na extremidade descontrolada do espec- tro que as culturas véem como um grande problema social e que elas rotulam como “louco” (Figura 10.1, ©) ou “ruim” (Figura 10.1, D). De acordo com Foster © Anderson,§ “nao ha cultura em que homens e mu- heres permanecam indiferentes ao comportamento errético, perturbado, ameacador ou bizarro em seu meio, qualquer que seja 0 contexto culturalmente efinido desse comportamento”. De acordo com Kiev;® 6s sintomas que sugeririam transtorno mental inclu- em ansiedade incontrolavel, depressao ¢ agitacio, delirio e outras rupturas grosseiras do contato com a realidade, e a violéncia tanto contra a comunidade quanto contra si mesmo. Em um estudo por Edgerton,” as crencas leigas sobre que comportamen- to constitu loucura ou psicose foram examinadas em quatro tribos do leste da Africa; duas no Quénia, uma em Uganda e uma na Tanzénia (Tanganyika). Todas as quatro sociedades compartilhavam uma grande rea de concordancia sobre que comportamentos su- geriam um diagndstico de “loucura”, Estes inclufam ages como ter uma conduta violenta, vagar pela rua despido, “falar coisas sem sentido” ou “dormir e se esconder nos arbustos”. Em cada caso, os entrevista- dos qualificaram sua descricao de comportamento psi- cético dizendo que ela ocorria “sem razao”, Isto &, a violencia, perambular despido e assim por diante ocorriam sem um objetivo aparente e na auséncia de qualquer causa externa identificével e aceitével (como feiticaria, embriaguez ou simplesmente intencao maliciosa). Edgerton observa que este catdlogo de comportamentos anormais nao ¢ marcadamente di- ferente das definicées ocidentais de psicose, em particular da esquizofrenia. Nessas culturas, como em. outros lugares do mundo, o comportamento é rotu- lado como “louco” (Figura 10.1, C) se for anormal, ‘no controlado pelas normas sociais ¢ nao tiver cau- sa ou objetivo discernivel. Transculturalmente, en- ‘Go, os extremos da “anormalidade descontrolada” sobrepdem-se grandemente a classificagéo psiquié- trica das principais psicoses, como a esquizofrenia e o transtomo bipolar. Em ocasides raras, o rétulo de “insanidade tem- pordria” também pode ser aplicado a certos tipos de comportamento — geralmente aos casos de histeria em massa, intoxicacao por dleool ou drogas, ou “cri ‘mes passionais” (o crime passionnel na Franca). “Normalidade descontrolada” Alguns outros comportamentos, também des- controlados pelas normas sociais, ainda séo vistos pela sociedade como “normais”, embora sejam classifica- dos como socialmente indesejaveis ¢ freqientemente ilegais. Estes s4o os comportamentos classificados como “ruins” ou “criminosos” (Figura 10.1, D); nes- ses casos, as pessoas condenadas por um crime seriam_ vistas como culpadas porém “normais”. A sociedad reconhece que, uma vez. que existem regras, sempre haverd alguns individuos que vao violé-las. Se leva- dos a julgamento, o aspecto debatido por seus advo- .gados e pelos psiquiatras forenses é a consciéncia dos acusados (ou a falta dela) sobre o que sao as normas sociais ou leis de sua sociedade e se eles tém “insight”, so responséveis por suas acées ¢ “diferenciam o cer- 0 do errado”. Se eles o fazem, entao sdo culpadosCecil G. Helman merecem punico, em oposicao a serem mentalmen- te doentes e merecerem tratamento. Historicamen- te, em alguns paises ocidentais, uma série de padrées de comportamento antes considerados “crimes” fo- ram mais tarde reclassificados como uma “doenca” ou “transtomo”: eles incluem os filhos bastardos, a -vadiagem, o abuso de substancias, a masturbacdo ¢ a homossexualidade — que foi incluida como um “dis- nirbio da personalidade sociopatico” no Manual Di- agnéstico ¢ Estatistico dos Transtornos Mentais de 1952 (DSM-D e entéo como um “desvio sexual” na versio de 1968 (DSM-ID, tendo sido completamente des- classificada como um transtorno mental pela Associa- do Psiquidtrica Americana somente em 1973 (ver adiante). Vantagens da “snormalidade” Sob certas circunstncias, 0 comportamento “anormal” — quer “‘controlado” ou “descontrolado” - pode ter vantagens definidas para alguns individuos, seja emocional, social ou mesmo economicamente. Exemplos disso incluem adotar o “papel de doente” (ver Capitulo 5), sofrer uma “possesséo espiritual”, ser vitima de feiticaria ou entrar em um transe xamAnico, bem como algumas formas de fingimento ow hipocondria. Em cada caso, um certo tipo de “per- formance” comportamental pode fornecer ao indivi- duo uma quantidade maior de cuidado e atencao, mais compreensao, mais apoio social ou mesmo be- neficios financeiros. Em nivel grupal, participar de um carnaval ou festival também pode ser muito satisfatério, trazen- do consigo uma catarse alegre e um forte sentido de comunidade. Em termos econémicos, 0 comporta- ‘mento na porcéo menos extrema da “anormalidade descontrolada” também pode ser vantajoso, no mini- moa curto prazo. Um exemplo disso é o “padrao de comportamento tipo A” (PCTA), descrito pelos cardiologistas: 0 tipo de individuo que é agressivo, ambicioso, competitivo, cronicamente impaciente ¢ ‘obcecado por prazos (ver Capitulo 11). Embora eles aparentemente sejam mais propensos & doenca car- iaca coronariana do que as pessoas mais relaxadas, 08 “tipos A” com freqiiéncia so muito bem-sucedi- dos (pelo menos nos primeiros anos) nos negécios, na politica ou nas profissdes e muitas vezes tornam- se administradores, executivos, politicos ou acadé- micos de destaque. Assim, 0 PCTA é tao “patolégico” ‘como 0s livros-texto médicos sugerem? Da mesma forma, Martin? sugeriu que, nos Estados Unidos de hoje, as mudangas nos padres econémicos e sociais aumentaram 0 foco sobre um novo tipo de indivi- duo, aquele que é empreendedor, competitive, flexi- vel, criativo, hiperconsciente do seu ambiente e “pro- rietério de si mesmo como um portfolio”. Esse tipo de pessoa é altamente valorizado nesse novo meio econdmico, bem como nas profissdes artisticas e cria- tivas; por essa razdo, a “mania-depressio” (transtor- no bipolar) e o “transtorno de déficit de atencao / hiperatividade” (TDAH) estio cada vez mais sendo redefinidos como uma vantagem endo como uma vulnerabilidade. Como Martin diz: “as qualidades do estilo manfaco ajustam-se bem ao tipo de pessoa freqiientemente descrito como altamente desejével na América corporativa: sempre adaptando-se ao exa- minar 0 ambiente quanto aos sinais de mudanca, vo- ando de uma coisa para outra, enquanto forga todos os limites, fazendo tudo com um nfvel intenso de ener- gia focalizada totalmente no futuro"? ACOMPARAGAO DOS DISTURBIOS PSICOLOGICOS Dadas as marcadas variagdes nas definig6es cul- turais de “normal” e “anormal” em todo o mundo, poder ser feitas comparagGes significativas na doen- ‘samental em diferentes grupos e sociedades? Landy"? resumiu duas das questées enfrentadas pelos antro- ologos médicos e psiquiatras transculturais que exa- minaram esse problema: 1. Podemos falar de alguns aspectos do comportamen- to como normais ou anormais em um sentido pan- humano (isto é, especifico da espécie humana)? 2. As psicoses da experiéncia psiquidtrica e da nosologia ocidentais so universais e transculturais ou sao fortemente delimitadas pelas pressdes € pelos condicionamentos culturais? ‘As respostas para essas duas questdes sto impor tantes, pois determinam se a doenga mental pode ser adequadamente diagnosticada e tratada transcultu- ralmente ¢ se as taxas de prevaléncia da doenca men- talem diferentes culturas podem ser comparadas. Elas também podem vir a esclarecer por que algumas for- mas de doenca mental parecer ser mais comuns em algumas partes do mundo do que em outras. ‘Ao examinar as nogdes de “anormalidade” na seco anterior, deu-se maior énfase ao comportamento social anormal, ¢ ndo aos distirbios organicos ou do estado emocional. Para a maioria dos antropélogos médicos, as dimensGes sociais e culturais da doensa ‘mental séo as principais éreas de estudo. Isso ocorre Porque os fatores culturais influenciam a apresent®- 20 clinica e 0 reconhecimento de muitos desses dis- fhirbios, mesmo aqueles com uma base orgénica. Alémisso, em muitas partes do Terceiro Mundo'(e em ou- ‘ros lugares), a doenca mental é percebida como uma ‘ago anormal” em vez de uma “crenca err6nea”."? Diagnosticar uma doenca mental pelo estado psicolé- sco, como a presenca de uma alucinacdo, pode ser dificl se 0 contetido da alucinacéo é compartilhado pelos outros membros da sociedade. Por exemplo, em algumas culearas, uma pessoa que acusa um vizinho de té-la enfeiticado pode inicialmente ser percebida como agindo de um modo aceitavel e racional por aquela sociedade. Ela s6 vai ser considerada “louca” ou psicética se as suas acusacées forem entfo segui- das por “violéncia pessoal mal-adaptativa, em vez do uso da técnica popular aceita para lidar com a bruxa- ria’."! Nesse caso, 0 diagnéstico de doenga mental por um médico de formacio ocidental dependeria nao so- mente de suas préprias observacdes clinicas, com base na avaliagao do comportamento da pessoa afetada, nas alteragdes biolégicas (como anorexia, insOnia € perda de libido) e na resposta a certos testes psicolégi- cos, mas também da forma como o comportamento da pessoa afetada é percebido pela sua propria comu- nidade. Assim, o problema de comparar a doenca mental em diferentes sociedades esta em decidir se € possfvel comparar as avaliagGes clinicas ocidentais dos pacientes de diversas culturas ou as percepgées pelas varias culturas daqueles que elas consideram mental- mente doentes. Aqueles que examinaram esse problema em mais detalhes tendem a utilizar uma de trés abordagens: abordagem biolégica, a abordagem de rétulo social ou a abordagem combinada. A abordagem biolégica Essa abordagem considera as categorias diag- nésticas do modelo psiquidtrico ocidental como uni- versalmente aplicveis 4 humanidade, apesar das va- riagGes locais determinadas pelos fatores culturais, pois elas tém uma base bioldgica. Na viséo de Kiev,? as formas dos distirbios psiquiatricos permanecem essencialmente constantes em todo 0 mundo, inde- pendentemente do contexto cultural em que elas apa- recem, De acordo com Kiey,"? por exemplo, “os di ttirbios esquizofrénicos e psicdticos bipolares séo fi- xados, em sua forma, pela natureza biologica do ho- mem, enquanto as caracteristicas secundarias da do- enca mental, como o contetido dos delirios e das alu- cinagGes, em contraste, sao influenciadas pelos fato- res culturais”. Com base nisso, Kiev! prossegue clas- sificando os varios distirbios ligados a cultura den- tro das categorias diagnésticas do modelo ocidental Por exemplo, o koro, o susto e a feiticaria sao formas de ansiedade; o shinkeishitsu japonés é uma neurose obsessivo-compulsiva; 0 mau-olhado € a morte por vodu séo exemplos de estados fébicos; ¢ a possessao espiritual, o amok em malaio e o Hsieh ping na China so todos exemplos de estados dissociativos. Na opi niéo de Kiev, essas condigées “nao séo entidades diagnésticas novas; elas séo, de fato, semelhantes Aquelas jé conhecidas no Ocidente”."? Essa abordagem, que é semelhante & visio das doencas como entidades universais (ver Capftulo 5), tem sido criticada pela primazia que dé aos diagnésti cose sistemas de rétulos ocidentais."*4> Além disso, as categorias ocidentais de doenga mental também séo “igadas & cultura”, sendo o produto de circunstancias socias e histéricas especificas e, portanto, nao neces- sariamente pan-humanas em sua aplicabilidade. Por exemplo, Kleinman'® criticou 0 Estudo Piloto Interna- cional da Esquizofrenia, da Organizacdéo Mundial de Satide (OMS), que comparou 2 esquizofrenia em uma sétie de sociedades ocidentais e ndo-ocidentais. Ele destaca que o estudo reforgou a definieao da sintoma- tologia esquizofrénica e que essa definigdo pode ter distorcido os achados, “padronizando o comportamen- to observado pelos investigadores e excluindo siste- ‘maticamente as influéncias da cultura local, de modo a preservar uma amostra transcultural homogénea”. Assim, aplicar 0 modelo ocidental da, digamos, esqui- zofrenia a outras partes do mundo pode ser um exem- plo do que Kleinman’® denomina uma faldcia de cate- goria —isto 6, “a reficaco de uma categoria nosoldgica desenvolvida para um grupo cultural particular, que & entio aplicada a membros de outra cultura para os quais ela no tem coeréncia nem teve sua validade estabelecida”. O risco das faldcias de categoria, assim, esté implicito em boa parte da abordagem bioldgica e em suas tentativas de ajustar as doencas exéticas a uma moldura diagndstica universal.” Kirmayer e Mi- nas'® destacam que 0 aumento da “biologizacao” da psiquiatria nos tltimos anos — com sua énfase crescen- te na disfungio cerebral e na base fisica ou genética da doenga mental - eleva essa possibilidade, mesmo que a psiquiatria moderna ainda dedique alguma aten- ‘¢do ao papel da cultura. Outra critica da abordagem biolégica é que a mesma doenga mental pode desempenhar diferentes apéis sociais em diferentes sociedades. Para uma compreensao mais completa de um episédio dessa doenca mental em outra cultura, deve-se sempre co- nhecer algo do contexto ~ social, cultural, politico ¢ econ6mico ~ em que ela ocorreu. Por exermplo, em algumas sociedades em pequena escala, um episédio psicético pode ser visto como evidéncia de um confli- to social subjacente, que deve ser resolvido por um ritual piiblico, enquanto a mesma psicose provavel- mente no desempenharé um papel téo central na vida de uma comunidade urbana ocidental.Cecil G. Heiman A abordagem de rétulos sociais Essa perspectiva, desenvolvida por socidlogos, vé ‘adoenca mental como um “mito”, essencialmente um, fato social em vez. de biolégico, 0 qual pode ocorrer com ou sem componentes biolégicos. A sociedade de- cide quais sintomas ou padrdes de comportamento se- To definidos como desviantes, ou como aquele tipo especial de desvio chamado de “doenca mental”. Essa doenga mental nao surge até ter sido rotulada dessa forma, nem existe antes disso. Uma vez que o rétulo diagnéstico é aplicado, é dificil desvencilhar-se dele. De acordo com Waxler,” a doenge mental 36 é defini- da em relago & sociedad em que ela ¢ encontrada, e no pode ser descrita como tendo uma existéncia uni- versal. A autora observa que, nas sociedades ociden- tais, o afastamento social, a falta de energia € os senti ‘mentos de tristeza sfo comuumente rotulados como “de- pressdo”, enquanto, no Sri Lanka, os mesmos fenéme- nos recebem menos atencao e muito pouco tratamen- to. A definiggo de doenga mental, assim, € especifica da cultura. O processo de rotular envolve um primeiro estégio, em que um comportamento desviante leve € otulado como “doenca mental”. Hé, porém, certas contingéncias especificas da cultura sob as quais os desvios potenciais so imunes a esse rétulo, incluindo © poder do individuo em relagdo Aquele que o rotula (com base em sua idade, seu género, sua raca, sua posigdo econémica, etc.). Uma vez rotulados como “mentalmente doentes”, 0s individuos esto sujeitos a uma série de indicagées culturais que lhes dizem como desempenhar seu papel; isto é, “a pessoa mentalmente doente aprende a ser doente de uum modo que possa ser compreendida por essa sociedade particular”. Uma ver rotulados, os individuos passam a depender da so- ciedade em geral para serem “desrotulados” e dispen- sados do papel de doente, sendo que, em alguns casos, eles talvez nao consigam fazé-lo nunca. Ovalor da pers- pectiva social de rotulagem é que ela esclarece a cons- truco social e a manutencéo da sintomatologia da do- enca mental. Como essa doenga mental sé existe em virtude da sociedade que a define, a “doenca mental” é um conceito relativo, que ndo pode ser facilmente com- parado entre diferentes sociedades. Essa perspectiva tem sido criticada por negligenciar o aspecto biol6gico da doenca mental, especialmente nas condigdes em que este é uma caracteristica definida (como os tumores cerebrais, o delirium tremens, a deméncia ou a maléria cerebral). Ela também ignora as psicoses mais extre- ‘mes, que parecem apresentar distribuicio universal. Aabordagem combinada Esta abordagem usa elementos tanto da pers- pectiva biolégica quanto da perspectiva de rétulos sociais, e é aquela com a qual a maioria dos antropé. logos médicos concordaria. Nessa visio, hid certos fa- tores universais no que se refere ao comportamento anormal, particularmente os distirbios extremos de conduta, pensamento ou afeto. Apesar da ampla va- riagdo em sua forma e distribuicéo, as categorias oci- dentais das principais psicoses, como a “esquizofrenia’” € 0 “transtorno bipolar”, séo encontradas em todo 0 mundo, ainda, é claro, que recebam diferentes rétu- los em diferentes culturas. Um exemplo disso, a se- ‘melhanga com as definigdes ocidentais de psicose das categorias populares de comportamento “louco” em ‘quatro tribos do leste africano, jé foi descrito antes.” As principais psicoses, assim, bem como os disttirbios provenientes de doenca cerebral orgénica, parecem ser recomhecidos em todas as sociedades, embora suas apresentacies clinicas geralmente sejam influencia- das pela cultura local. Por exemplo, os psicéticos em uma sociedade tribal podem dizer que seu compor- tamento estd sendo controlado por feiticeiros ou bru- x0s poderosos, enquanto os psicdticos ocidentais po- dem se sentir controlados por homens do espaco, mar- cianos ou discos voadores. Aqueles que sofrem esses Aistirbios psicolégicos extremos geralmente sao per- cebidos por suas préprias culturas como exibindo for- mas “descontroladas anormais” (Figura 10.1, C) de comportamento social. Até certo ponto, seus quadros linicos podem ser comparados entre as sociedades. Foster e Anderson® sugeriram que essa comparacéo deve ser entre seus padrdes de sintomas, e nao entre categorias diagnésticas (como a esquizofrenia); des- sa forma, o problema de tentar ajustar a doenga men- tal de outras culturas as categorias diagndsticas oci- dentais pode ser contornado. ‘A comparacdo dos padres de sintomas também pode ser realizada para os distirbios ligados a culnu- ra descritos adiante, muitos do quais poderiain ser lassificados como “neuroses” ou “psicoses funcionais” no modelo psiquiétrico ocidental. Essas condigdes, sobretudo aquelas com uma preponderéncia de sin- tomas neuréticos ou sométicos, provavelmente sé0 mais dificeis de comparar do que as psicoses maio- res. Muitas delas parecem ser grupos exclusives de sintomas e alteragées de comportamento, que s6 fa- zem sentido dentro de um contexto particular e den- ‘ro de uma cultura particular e que nao possuem equi valentes em outras sociedades. Os padrées de sinto- mas especificos do susto, por exemplo, provavelmen- te no seréo encontrados no Reino Unido, ao menos no entre a sua populacdo nativa. Além de padroni- zar rigorosamente suas apresentacbes clinicas, a cul- tura também dificulta a avaliacdo ou a quantificac4o dos significados dessas condigbes para a vitima, a fe- miflia e a comunidade. Entretanto, antropdlogos come Rubel” acreditam que essas doengas populares pos = i 5 ' i© gyem uma apresentaco clinica tazoavelmente cons- fante dentro de uma cultura e, portanto, podem ser quantificadas ¢ investigadas por meio de técnicas epidemiol6gicas padrao (ver Capitulo 15). pe INFLUENCIAS CULTURAIS E SOCIAIS NO DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO [Antes que os distuirbios psicoldgicos possam ser ‘comparados, eles devem ser diagnosticados. Nos til- timos anos, uma série de estudos indicou algumas das dificuldades da padronizacio dos diagnésticos psi- quidtricos, particularmente entre psiquiatras atuan- do em diferentes paises. Variagdes nos critérios clini- cos usados para diagnosticar a esquizofrenia, por exemplo, foram encontradas entre psiquiatras brita- nicos e norte-americanos, entre psiquiatras briténi- cos ¢ franceses ¢ entre psiquiatras atuando nesses paises. Algumas das categorias diagnésticas na psi- quiatria francesa, como “estados delirantes crénicos” (@étires chroniques) ¢ “estados delirantes transitéri- 0s” (boufjées delirantes), sao significativamente dife- rentes das categorias diagnésticas da psiquiatria anglo-americana.* Outro exemplo foi a categoria Giagnéstica “esquizofrenia arrastada” na psiquiatria soviética, virtualmente limitada & antiga URSS.”* To- as essas discrepncias no comportamento diagnés- tico entre os psiquiatras sao importantes, pois afe- tam o tratamento e 0 prognéstico da doenga mental, bem como a confiabilidade da comparaco das esta- tisticas de morbidade para essas condicdes entre 0s diferentes paises. Parte da razo para essas diferencas esta na na- tureza do diagnéstico psiquiatrico e nas categorias em que ele situa os distirbios psicaldgicos. Ao contrario do diagndstico das “doencas” médicas, freqiientemente ha pouca evidéncia de mau funcionamento biolégico ico, conforme revelado pela tecnologia diagnéstica. (Quando existem evidéncias bioldgicas, freqiientemente é dificil relaciond-las com os sintomas clinicos especi- ficos. A maioria dos diagnésticos psiquidtricos baseia- se na avaliacglo médica subjetiva do aspecto, da fala e do comportamento do paciente, bem como de seu de- sempenho em certos testes psicométricos padroniza- dos. O objetivo é enquadrar os sintomas e sinais em uma categoria conhecida de doenca mental por sua semelhanga com a descrigio “tipica’ de livro-texto da condigéo. Porém, de acordo com Kendell,” 0 modo como os psiquiatras aprendem a fazer isso pode real- mente tornar mais provaveis as diferencas diagndsticas entre cles. Ele destaca que a maioria dos pacientes aten- didos pelos residentes em psiquiatria nao possui o gru- po “‘tipico” de sintomas de uma condigio particular Cultura, saide © doenga Eles podem ter alguns dos sintomas, mas ndo outros, ‘ou ter sintomas tipicos de outra condigao. Como re- sultado, os psiquiatras em treinamento aprendem a fazer diagndsticos em grande parte observando os exemplos de seus professores: “Ele vé que tipo de pa- ciente o seu professor considera como esquizofrénico copia esse modelo”. Assim, embora os psiquiatras jovens vejam muitos casos “tipicos” de varios distirbi- (os durante a sua formagéo, seu comportamento diag- néstico tende a ser modelado de acordo com o de seus professores, em vez de basear-se nos critérios mais es- tritos de seus livros-texto. Como resultado, “os concei- tos diagndsticos nao so firmemente ancorados. Eles esto & mercé de visbes pessoais ¢ idiossincrasias de professores influentes, de modas e inovacdes terapéu- ticas, de presunces mutaveis sobre a etiologia e mui- tas outras influéncias menos tangiveis”* Entze essas influéncias, Kendell cita a perso- nalidade e a experiéncia do psiquiatra, a duracao de sua entrevista diagndstica e o seu estilo de coleta de informagdes e tomada de decisdes. A essa lista, po- dem ser adicionados a classe social do psiquiatra, sua origem étnica ou cultural (especialmente sua defini- go de “normalidade” e “enormalidade”), bem como 08 preconceitos, as afiliagdes religiosas ou politicas © contexto em que o diagnéstico ocorre. Um exemplo de como essas influéncias atuam na pritica foi fornecido pelo experimento classico de ‘Temerlin,2® em 1968. Trés grupos de psiquiatras ¢ psicdlogos clinicos assistiram a uma entrevista gra- vada em video de um ator treinado para fornecer um relato convincente de um comportamento normal. Antes de ver 0 video, permitiu-se que parte da audi- éncia ouvisse, por acaso, uma figura de grande pres- tigio comentando que o paciente era “um homem muito interessante, pois parecia neurético mas, na realidade, era bastante psicético”. Permitiu-se que 0 segundo grupo ouvisse 0 comentério “Eu acho que esta é uma pessoa muito rara, um homem perfeita- mente saudavel”, enquanto o terceiro grupo nao re- ‘cebeu nenhuma sugestao. Solicitou-se aos trés gru- pos que diagnosticassem a condicéo do “paciente”. ‘No primeiro grupo de 95 pessoas, 60 diagnosticaram_ uma neurose ou distirbio de personalidade, 27 diag- nosticaram psicose (em geral esquizofrenia) esomen- te oito disseram que ele era mentalmente normal. No segundo grupo, todas as 20 pessoas diagnostica- ram o “paciente” como normal, enquanto somente 12 dos 21 membros do terceiro grupo também diag- nosticaram normalidade; os outros nove diagnosti- caram neurose ou transtoinos de personalidade. (Outro fator que reforca 0 elemento subjetivo no diagnéstico psiquidtrico é a natureza difusa e mutivel das categorias diagnésticas em si. Kendell?* destaca ‘que muitas dessas categorias tendem a sobrepor-se,Cecil G, Helman € as pessoas doentes podem se enquadrar em dife- rentes categorias em diferentes ocasides & medida que a doenca evolui. Cada categoria ou sindrome é com- posta de caracteristicas clinicas “tipicas” mas, como ele nora: “Muitas dessas caracteristicas clinicas, como a depresstio e a ansiedade, so tracos graduados pre- sentes em extensdo variavel em diferentes pessoas € em diferentes ocasides. Além disso, poucas delas s0 patognoménicas das doencas individuais. Em geral, € 0 padrao geral da sintomatologia e sua evolucdo a0 longo do tempo que diferenciam uma categoria de doenca de outra, ¢ nao a presenca de sintomas-chave individuais" 2° Porém, os psiquiatras diferem no que sé refere A adogdo dessa abordagem histérica ou a énfase no estado mental atual do individuo, como indicado pelo rau de “insight” exibido ou pelo comportamento na entrevista clinica, Também hé uma diferenca de opi- nigo em relagao 2 que modelo explanatério deve ser usado para moldar esse quadro clinico difuso em uma entidade diagnéstica reconhectvel. Eisenberg” nota que a psiquiatria ocidental nfo 6 um corpo de conhecimentos internamente consis- tente e que ela inclui dentro de si muitos modos dife- rentes ce ver a doenca mental. Por exemplo, sua pers- pectiva sobre as psicoses inclui “modelos miltiplos e manifestamente contraditérios”, como 0 modelo mé- dico (biolégico), 0 modelo psicodinamico, o modelo comportamental ¢ o modelo de rétulo social. Cada uma dessas abordagens enfatiza um aspecto diferen- te do quadro clinico e propde uma linha diferente de tratamento. A escolha do modelo explanatério e do r6nulo diagndstico algumas vezes pode depender mais, do temperamento do que do treinamento. 0 papel politico da psiquiatria As consideracdes politicas e morais podem de- sempenhar um papel na escolha do diagnéstico psi- ‘quitrico. Em alguns casos, os psiquiatras podem ser chamados a decidir se um modo particular de com- portamento socialmente desviante é “Jouco” ou “ruim”. ‘No mundo ocidental, isso é comum como parte do sis- ‘tema judiciério, mas também tem sido aplicado a con- digGes como homossexualidade, alcoolismo, vadiagem ou obesidade. Criticos da psiquiatria como Szasz”* tam- bém argumentaram que confinar quem burla a lei a hospitais psiquiatricos, ostensivamente para tratamen- to (isto é, rotuld-los como “loucos” em ver de “ruins”), € apenas outra forma de punicdo, mas sem os bene- ficios de defesa e julgamento adequados. Os psiquia- tras que tomam essas decisées podem estar in- fluenciados por forgas sociais e polticas, pelas opini- {Ges de seus colegas e por seus préprios pontos de vista preconceitos morais. Em algumas sociedades, mui- tas formas de dissidéncia politica so rotuladas como doenga mental. Pressupde-se que o Estado e seus apoiadores possuem o monopéilio da verdade, de modo que discordar deles ¢ considerado clara evidéncia de Psicose. Wing” descreveu varios casos desse tipo em diferentes paises, em que 0s psiquiatras do Estado ro- tularam a dissidéncia como “loucura”, especialmente na antiga URSS onde, de acordo com Merskey Shafran, 0s dissidentes politicos que se opunham 20 sistema soviético eram freqiientemente diagnostica- dos como tendo “esquizofrenia arrastada” e entéo con- finados a hospitais mentais contra a sua vontade. A rotulagem errénea do comportamento dissi- dente como “loucura” tem uma longa histéria, Em 1851, por exemplo, antes da Guerra Civil America- na, um certo Dr. Samuel A. Cartwright, escrevendo no New Orleans Medical and Surgical Journal, argu- ‘mentou que os escravos negros sofriam de dois tipos de doenca mental. Um era a drapetomaniia, cujo prin- cipal sintoma era “fugir do servico” ~ a necessidade incontrolavel de escapar da escravidao. Ele a descre- veu como “uma doenca da mente como qualquer outra espécie de alienacdo mental e muito mais curdvel”.® tratamento recomendado inclufa chi- cotear 0 escravo ou até amputar os seus dedos dos pés. Outra sindrome que ele descreveu foi a disatesia exidpica, em que o comportamento “anormal” do es- cravo incluia ser desobediente, destruir a plantacéo e recusar-se a trabalhar ~ um distirbio que os seus capatazes chamavam de “Rascality”. Desse modo, os donos de escravos no Sul eram trangtilizados pelo Dr. Cartwright de que ndo eram as condicbes duras da escravidao que faziam os seus escravos buscarem a liberdade, mas, sim, uma doenca mental. Em seu estudo sobre a doenca mental entre imi- grantes no Reino Unido, Littlewood e Lipsedge™ suge- rem que a psiquiatria, as vezes, pode ser usada ainda como uma forma de controle social, interpretando er- roneamente 0 comportamento religioso e outros com- portamentos de alguns pacientes afro-caribenhos (bem como suas reagdes & discriminagao) como evidéncias de esquizofrenia. Embora exista uma alta taxa de esquizofrenia entre os afro-caribenhos, a depressio raramente é diagnosticada, e os autores sugerem que “qualquer que seja a justficativa empifrica, 0 diagnés- tico freqiiente em pacientes negros de esquizofrenia (bizarra, irracional, excluida) e o diagnéstico in- freqtiente de depresséo (aceitavel, compreensivel, in- cluida) valida nossos esterestipos”.®! Ao lidar com imigrantes e pobres, eles alertam contra 0 papel da psiquiatria em “disfarcar a desvantagem como doen- (2. Outros pesquisadores, porém, embora concordem quanto & existéncia de preconceitos étnicos e raciais entre os psiquiatras do Reino Unido, negam que isso | i IJeve, isoladamente, a um diagndstico extessivo de esquizofrenia entre 0s afro-caribenhos. Lewis e cola- poradores,® por exemplo, em seu estudo de 1990 com 139 psiquiatras britdnicos, encontraram evidéncias de uso de esteredtipos e “pensamento racial” em relacao a pacientes afro-caribenhos — julgando-os como po- tencialmente mais violentos, menos adequados & me- dicagio, porém mais aceitéveis para processos crimi- nais do que os pacientes brancos. Ao analisar quadros {dénticos de pacientes negros e brancos, esses psiquia- ‘as também apresentaram uma maior tendéncia a di- agnosticar psicose por maconha e psicose reativa agu- da entre os pacientes negros ¢ uma tendéncia menor a diagnosticar esquizofrenia. Assim, embora confirmas- sem o papel do preconceito no diagnéstico psiquidtri- co, 0s pesquisadores nao encontraram evidéncias de uma “propensio maior a deter os pacientes compulso- riamente ou manejé-los em uma enfermaria fechada meramente com base na raca”. Thomas e colaborado- res,°° em um estudo sobre internagies psiquidtricas compuls6rias em Manchester, em 1993, constatou que 0s afro-caribenhos de segunda geracio (nascidos no Reino Unido) tinham uma taxa de esquizofrenia nove vezes maior do que a dos brancos. Porém, isso podia ser explicado, em grande parte, por sua maior desvan- tagem socioeconémica, por moradias urbanas precé- ras e por taxas mais altas de desemprego ~ todas correlacionadas com altas taxas de esquizofrenia — nao pelo diagnéstico psiquidtrico incorreto. Assim, eles sugerem que “esforgos para melhorar a desvantagem social ¢ a oferta de empregos para os grupos étnicos minoritérios podem melhorar a satide mental deles”. Wesseley ¢ colaboradores,® em 1991, também encon- traram taxas mais altas de esquizoffenia entre afro- caribenhos no sul de Londres, independentemente de seu local de nascimento, em comparagio com outros grupos, mas essas diferencas também podiam ser explicadas pela maior adversidade social que eles en- frentavam, e néo por sta etnia. Todavia, muitos des: ses estudos ainda no foram replicados em minorias étnicas no Reino Unido, e alguns aspectos de sua metodologia podem ser vistos como problematicos. dificil, por exemplo, definir os inter-relacionamentos precisos de “raca”, “cultura”, “etnia’ e “classe social” dentro de uma sociedade. Ademais, a classificacao das pessoas por grupo étnico — como “afro-caribenhos”, “asidticos” ou “brancos” - é em si problematica, pois, ‘esses grupos no so homogéneos e contém pessoas de origens muito diferentes. As taxas de um diagnésti- co psiquidtrico particular, em uma comunidade parti- cular, também nao sao a histéria completa; o contexto politico e socioeconémico em que esse diagnéstico ocorre e os significados atribuldos a ele sao igualmen- te importantes. Um aspecto final e relevante é o grau de igualdade do acesso oferecido a diferentes comuni- Cultura, sade e doenga E dades a tratamentos como psicoterapia e de apropria- bilidade cultural ou ndo dessa psicoterapia. Eisenberg” mencionou outro exemplo de como © comportamento desviante pode receber um diag- néstico moral (ruim) ou médico (louco). A mesma constelagdo de sintomas e sinais (incluindo fraque- za, sudorese, palpitagdes e dor tordcica aos esforcos) pode, na auséncia de achados fisicos, ser diagnosti- cada tanto como “astenia neurocirculatéria” ou “sindrome de Da Costa” (portanto, um problema médico), quanto como sinal de covardia (portanto, um problema moral) quando surge em um soldado durante uma batalha. Isso também é ilustrado pela mudanga gradual, desde a virada do século, de defi- nigdes morais de “covardia” ou “fraqueza” entre os militares para definigdes medicalizadas mais recen- tes como “choque de combate”, “fadiga de batalha” iu “transtorno de estresse pés-traumatico” (TEPT), Mais recentemente, Blackburn também sugeriu que a definigao psiquidtrica de “personalidade psicopéti- ca’ & “pouco mais do que um julgamento moral mas- carado como um diagnéstico elfnico”. RESUMO Em suma, esta segdo sugere que, até certo ponto, tanto o conhecimento como a pratica da psiquiatria s4o em si mesmos construgées culturais.# Ela também su- gere que hé uma série de fatores que podem afetar a padronizaco dos conceitos diagndsticos psiquidtricos entre diferentes sociedades. Estes incluem a falta de dacios fisiolégicos sélidos, 0 caréter vago das categorias diagnésticas, a variedade de modelos explanatérios dis- poniveis, o aspecto subjetivo do diagnéstico e a influén- ia das forgas sociais, culturais e politicas no processo de diagnéstico. Algumas das diferencas no diagnéstico centre 0s psiquiatras em diferentes paises ocidentais, e dentro de um mesmo pais, so ilustradas nos estudos de caso a seguir, realizados entre 1969 e 1993, Sa Ci LSr rs rencas no diagndstico psiquidtrico no fener’ 3 regi Eo Sirah oneCecil G. Helman oe ee ee fees Seren eee aes peter a et ete a Peretti cas eee ten alia Pe eee ne e t enes dduas cidades (Londres e Nova York), ou as diferencas Se ee eee Coneeitos diagndsticos usados pelos dois grupos de psi ee er as psiquidtrice em cada cidade 145 internacdes consecut ‘vas na faixa etria de 35 a 88 anos. Estas foram avalia: das pelos psiqulatres do projeto © diagnosticadas de eter est ee as ee ee eee ees See eee eet ee Pee er eee) humor" (moluindo o transtorne bipolar eo transtomno de- pee ees ee eg Go projeto. Essas das tendéncias foram mais marcartos eer eae oy tena encontrado diferencas na incidéncia de varios Cee eee ere eee erent etic, eae Pee eee ee een pe Ne ata eee men rca See eae ers eee eae ce! Sa PST CN eater ES} iferencas no diagnéstico psiquiatrico no Reino Unido e nos Estados Unidos - 2 pee ee ae ee Pc ee ee ree eee sava doscobrit se as discordéncias ontre esses diagnés- ticos eram “uma fungao das diferencas em sua percen- eae Rene cere ete eee reve pee ee eae Vistas com pacientes, tendo sido solicitados a enotar fo- Pee eee ance pee wee ee ens pene aa tos ee eet ee a ees ee a See ee ar ae a a ou nenhuma “projecdo parandide” ou “distorcio Peete ec eee eee ee ene eee atras britanicos a diagnosticar a esquizotrenia com me- See ee et eeu um oe erecta tras norte-americanos, mes por nenhum dos psiquialras ere ert teeny ‘aparontomente influencia na escolha do diagndstice © eet oer e Estudo de caso: cd Pere eon SD Cee ae es Coe ere ees ieee eet es de prética em tempo integral e qualifcag6os semelhan eee re co ne ee fe eae ea ee ens pet eee Oren ert eee eee sentaram tma tendéneia significative a fazer um diag: Pe eee ae on Cen ocr ee ieee tow ete ce mados no Maudsley Hospital, Londres, classificaram eee een a ae ae) Coercion Recerca eae tes ee ee eer de anormalidades do ques psiquiatras mais jovers. Os Bic ers teh ieee errs ie nn eee quem classifica com relagao a doonca e 8 satide, assim Papeeors cur eae eres Doe loci ue eee oes eee ea eos Rarer re aS Estudo de caso: Diferencas no diagnéstico psiquidtrico Peon) Rees ie ane eee tres Por recency i ene eae es eee te ee Fam diferencas importantes ta forma como cade grupo Cie beter ers Peer ee ee eee ot Clare tone etnies Cee econ ears ee ee ee Sec ee ey alta, que enfaizam 0 papel etiolégico de dindmica Coe eens Sea ess Seer eae ee See ee io eo nee oe Cee eine caus Peet ert ae Pte cc ee ea poe eee a as Coir aster acy Peet eet eee Paar ee eae ee eee Ea!