Fes — FORMULA MEDICA USO CONTINUO No. 0581 - 47856123, eee me Vigencia del tratamiento: Desde 29/12/2021 hasta 2910312022 LUAP Bucaramanga - NIT, 800251440 BUCARAMANGA Cra, 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 29/12/2021, 10:47:47 10 E.P.S Sanitas: 10-3273084-1-2 linica: 63395247 Nombre: LAURA PATRICIA REYES SILVA, \dentiicacion: CC 63395247 - Sexo: Femenino - Edad: 46 Afios DIAGNOSTICOL (E869) (E74 ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS No, onesie isa llledicamento y Prescripelén 1 Metformina 500mg Tableta con o sin Recubrimiento Tomar ota cada 12 nara) por 80 ca Loe medicamentos inicamente deben ser adminsiados durant el tempo defiide en la formalin "FORMULA MEDICA VALIDA POR 80 DIAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION Apreciado usuario: pot favor reclarne:sus medicarmentos dentro-dal tiempo establecido, dle lo contrario podria requerir'una nueva valoracién médica MEeDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FORMULA MEDICA AL PACIENTE Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA): Entidad proveedora: Selle. Ivan Mauricio Garcia Martinez - Medicina Familiar CC 1101682871 - RM. 1101682871 Firma del paciente Impreso: 29/12/2021, 10:53:30 bas Firmado Electronicamente Impresién realizada por: imgarcia Pagina 1 de 1