VIRREY SOLIS 18.3. AUTORIZACION CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN LA IPS Numero Autorizacién: Autorizado sin utilizar ENNTIOAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total EPS INFORMACION DEL PRESTADOR No. 47879316 Pagina 1 Fecha y Hora: 01 Mar 2022 08:12 Céaigo: EPSOOZ Nombre: UNTON DE CIRUJANOS SAS Direccién: CR 23 CL 46 PI 1 CLINICA LA PRESENTACION Departamento: (17) CALDAS DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Cludadania Nombre: ALEXANDRA NIETO LOPEZ Direccién: CL 2 4 34 COR DE FILADELFIA SAMARIA Departamento: (17) CALDAS Teléfono Celular: 3147493200 DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: lamar @ solictar Autorizacion(NAP) Motivo: Diagnéstico: K29.5 Ubicacién del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General 00377863 Teléfono: 8930190 Municipio: (001) Manizales Fecha de Nacimiento: 11 Dic 1985, Teléfono: 2000000 Municipio: (001) Manizales Email: docentega3@gmail.com Ragimen: Contributive - CAPTTADO - Modelo POP Fecha Vencimiento: 28 Ago 2022 Nap Anterior: 31255-2210650792 No, Solicitud: 0301202201889 SERVICIOS AUTORIZADOS CODIGO TANT_DETAULE TRANSACCION(SERVICIO) ‘wa02460100 CONSULTA EXTERNA - CONSULTA INGRESO MODELO INTEGRAL OE GASTROENTEROLOGIA = = Lo servicios son objeto de cobro CM 0 copago segtin Ac 260/04 PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0 Semanas Cotizadas: 0 TNFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre: Juan Sebastian Rodriguez Quintero Cargo 0 Actividad: MEDICINA GENERAL Ips que Prescribe: VS PALMAS Direccién: (Manizales) CR 23 57 114 Teléfono: Teléfono Celular: ‘Teléfono: 8782300 - 8782700 OBSERVACIONES, ifm i erecta ans fas eoresporde 5010 PARA ORDENES DE COMPRA DE 5 ay Sas PSSA aspsdin cobain wan oes servis dos recon 8 cn pa de dencenSouans Es Gus ep NTT A ebgia ooenhoaha conics was gz ul cnn ero capes ass remy ‘Stover adnate yo uns society seals nla Reson Son 9 08, sn peace ee muds so sonst eaten ¢ operon pe 3 [ny Sota 3 8 Asani averasindopoceacs por Ausra eda rarer fo AVICIOS Faravaaa | aan gaia AR RMHERY POURS ista0, 20 3780577, fos spartes para olcobro dela cuenta a Vitty Solis LPS. S.A Firma Usuario J Telotonos: Bogoté Contributivo: 485 45.55 - Nacional 01 8000 114 $2: Bogota Subsidiado: Infor icidn 485 18 51 - Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219 Escaneado con CamScanner