é) PROGRAM STUDI PASCASARJANA (S2) MERCU BUANA ——Kanpus : J Water KM. 10 ogyelartn (54753), Telp. (0274) 6494211, (0274) 6212, Pe. (0274) 6498213 2 Vorvakarts S528, Telp. (0274) 584922, Paks (0274) $0703 FORMULIR REGISTRASI PROGRAM PASCASARJANA 3. Jembatun Merah Nas C. Gel |, PENGANTAR ‘Yang bertanda tangan pada formu ini minta didaftar pada Urivertas Mori Buena steer ProfesiPakolog! [] Natit Manajomen [npc sore ices [] voters 4, Institusi 2. Program Pendidikan 3, Jurusan/Pendalaman 4, Boys sudi | Ei nsenss [EE] eeasiona Il. DATA PRIBADI Edo Serka Conta. $.0eu ie Nama lengkap (dgn gelar) NIP/ NIPYINIS ‘Tempatitanggal lahir Pangkat & Jab. Akademik Kewarganegaraan ‘Status pernikahan Terdaftar sebagai mehasiswa ‘Alamat Asal @N ep aepe ‘Alamat Yogyakarta Nomor telepon 4. Jenis pekerjaan 2, Status pekerjaan 3. Nama instansi 4, Alamat Kota Nomor teleponb PROGRAM STUDI PASCASARJANA (S2) amps 1: J Wates KM. 10 Yogyakarta (55753), Tep, (0274) 6498211, (0274) 6498212, Fans. (0274) 6498213 MERCU BUANA YOEYAEART A \cssne tJ Sembatan Merah Nod C. Gelayan Vosvakarta $52X3, Telp (974) 84922, Faks, (274) 80703 IV. ASAL PENDIDIKAN S1 Unyercias Mereu duane Yomakack PE HONO§ : Swasta _ Akreditasi :X/B/ Ci... PK St: 20'7 2021... Getarazan : 5. Poy Nama Perguruan Tinggi Jurusan/Fakultas Status Perguruan Tinggi Ulan Negara Tahun masuk/Lulus V. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (Lampirkan fotokop! ijazah atau sertinkat yang telah disahkan dari pend. tambahan tersebut) No. Nama dan Tempat Bidang Tahon Tama Vi. PENGUASAAN BAHASA ASING Bahasa Lisan Tulisan, B Sak B a 1. Inggris v Vv 2. 3. Khusus untuk Bahasa Ingaris, TOEFL Score *):_490 B= Baik S=Sedang K= Korang *) lampirkan fotokopinya@) PROGRAM STUDI PASCASARJANA (S2) MERCU BUANA Kamport :J1, Wates KM. 10 Yopyatarta ($5753), Tep. (0274) Go94241, (0274) 6198212, Faxs (0278) 6498213 Fe SY AE SETA campus Jk Jembatan Moral Naas C Gejayan Vouyakarta $5283, Yelp (U274) $84922, aks (9274) 350709 Vil. KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKAS!) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN. (Lampirkan bukti yang telah disahkan) Tahun | Sebagai pe iti udu Penetiian Dipublkastan a Perslaky Rrosocial Bla aoa |fertamaa |erbadi Scookericl Av Youakor|y voversiles mercehuon y Teysaeala( 1 PROGRAM STUDI PASCASARJANA (S2) MERCY BUANA Kempust: 3 water XM 10 Yeqykara (575), Tap. 274 cea, 0278) 621, Fat 79 corns amon It: Jt Sembatan Merah No C, Gejayan Youyakarta £5283, Tep, (0274 564922 Fs. (0274) 550703, Vill. SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama 2£40 Serva Cankg Tempattanggallahir = Aatan Panion4) /o7.09 — 1999 ‘Agama laps ‘Neral De aberti, Alsen ener Yah coldk. flwti Guothor dengan ini menyatakan bahwa "© Legalisir jazah dan transkrip yang Saya _lampirkan untuk syarat _masuk $2 Program Pascasarjana Universitas Mercu Buana Yogyakarta adalah sesual dengan aslinya, 2. Tidak pemah melakukan tindakan yang tidak terpuji Apabila temyata dikemudian hari Saya terbukti melakukan tindakan yang tidak terpuil, seperti tercantum ada butic satu dan/ateu dua diatas, maka Saya sanggup dkenai sanksi oleh Program Pascasarjana Universitas Mercu Buara Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pemyataan ini Saya buat dengan sebenar-benamya dan tanpa peksaan dari orang lain. 2032. {D0 SERRA Camsi) PROGRAM STUDI PASCASARJANA (S2) MERCU BUANA. Kampos = Wates KOM. 16 Yonyakurta (55753), Top, (274) 649 YOGYARARYA Kampas fl: JL Jembatan Merah Nod C, Gefayan Yogyakarta $5283, Tel. (0274) 584922, Fabs. (0274) 550700 0274) 6498212, Fass (0274) 6498213, IX. SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Edo Setka Canta Tompatianggal shir: Alahan Paper /o7_03 - 1999) Ris Nea one as (edn. teah Sook No Telp. / HP OCS1G\ 2676 6} Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 Saya dinyatakan iterima, maka yang ekan membiayai Saya selama menempuh pendidikan $2 adalah : Nama Mayen lahie Hubungan keluarga —: *(geteheruirtSancislcusmitertiorang tual .. 2%) TUR) Tempatianggal lahir = Alvan Qonjong 03 Februari ing 3 Nomar telepon 2082 -17 $7- O21 Alamat Fdin. Yea skerlans planen Qaroorg -\eab Solel ‘Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama penjamin tersebut diatas, sampal dengan Saya ‘menyelesaikan studi $2 di Program Pascasarjana Universitas Mercu Buana Yogyakarta, Demikian surat pemyataan ini Saya buat untuk dipergunakan seperlunya. Foo Cepka canta *)coret yang tidak peru atau sebutkan Note : sertakan referens! ka dipertukanPROGRAM STUDI PASCASARJANA (S2) ate ot 1 Yogyakarta (55783), Top. (2274) GASH, (077.9 6498242, Fass (0274) e491 (027 0703 ‘1 Sombntan Mera Nut4 C, Ge XI, PROYEKS! KEINGINAN Yogyakarta n Universitas Mercu Buans vendidikan S2 Pascasarjane ine Proyeksi keinginan untuk mengikutt P ‘san Saudara diresa pertu tambahan, dapet ditembah adalah eebagal berikut : ( epabila penjeta: tein) 4 Alasan mengikuli Pendidikan S2 di Program Pascasarjane Universitas Mercy Buana Yogyakarta dengan pithen program studi tersebut : yey..fenambs Biden. Shed: Bolah Kona $994 eng Kesnginee yong m4 8 dss, thee merenbuans, R50 dO. C290. 4 Bac wvgazalear ta. tnemb: e X Aao. $09. 400. 34 dato. Ade. NI BED : akan 230 suy0 , 0 MeWyjudkan Imtlan saya Unjok Mudaa Rsiksloy - 2 Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana Universitas: Mercu Buana Yogyakarta Me i WAL Cong Wakle Yard 3. Fenbwen Keren Soyo DU) o BAW Dern Soya, 3 Rencena yang akan dilakukan setelsh menyelesciken Pendidikan S2 di Program Pascaserjana Universitas Mercu Buana Yogyakarta : IAb PROGRAM STUDI PASCASARJANA (S2) ante sepa, Fase (274) US 'sn4922, Faks. (0274) $5703 Xi. REFERENS!/ REKOMENDASI Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang (sesual denga” mmengetahui benar tentang Kemampuan dan sap skadem's Si yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permoho nama dalam form surat rekon udera, misainya mantan dosen atau nan Saudara. endasi) yang fainnya, Rens Ageiiowaly tergnan PU sdaker}o ,Godeon Sl Sh aseith renee eh Fee Coroman, majatan,Kulon fro Fomeserste— ag AMetk Xill. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas l lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. tersebut di atas diisi den; gan sebenamya, dan Program Pascasarjana Universitas Mercu Buana Keterangan dapat melakukan pengecekan sepertunya, Tanggal :2$, pace! Begr Tanda tangan pelamar $2 Dee Edo Saree Canta Nama lengkap