levels in 28. Peptide sig- autocrine, Rev 19%; the study of Rev 1990; of GHereleas- of pituitary 1990;77:520 Capitulo 9 Crecimiento posnatal La etapa posnatal del crecimiento es la mejor estu- diada, ya que de manera periédica y regular se pueden realizar determinaciones somatomeétricas y bioguimicas con mucha facilidad, Durante este periodo se observa armonia individual y poblac nal sorprendente, por lo que el andlisis de los para- metros somatomeétricos y metabdlicos es un reflejo fiel de la normalidad del fendmeno; ello permite valorar la progresién del crecimiento en cada paso cn particular, identificar de manera adecuada las repercusiones actuales y pesadas de uno o varios sucesos patol6gicos sobre éste, Es necesario hacer conciencia de que previo al nacimiento, el individuo ha recorrido ya las fases ‘de crecimiento y desarrollo mas répidas de su vida, Yy que, por tanto, el crecimiento posnatal general mostrard una desaceleracin progresiva durante toda la etapa prepubescente, para evidenciar un incre- mento en su velocidad de crecimiento lineal s6lo ‘durante la pubertad. Asf, por ejemplo, durante los ‘es primeros meses de la vida posnatal, la veloci- dad de crecimiento equivale @ 45 cm/afio y el incre- mento de peso 10 ke/afio; ambos valores disminu- yen a 15 cm/afio y 3 kg/afio de los 9 alos 12 meses de vida, Posteriormente y durante casi toda la in- fancia, ia velocidad de erecimiento es de S a7 cm) aio y el aumento de peso de 2 2 3 kp/aiio; durante la pubertad se observa una nueva aceleracién y los varones alcanzan una velocidad de crecimiento de 9.5 emvatio y las mujeres de 8.2 cm/atio (fig. 9-1). De acuerdo con los pardmetros establecidos, las disminuciones en la velocidad de crecimiento que ocasionen discontinuidad en la ganancia de estatura por affo se consideran patologicas, exeep- to en as siguientes condiciones: 1. Antes de los tres afios de edad, ya que en este periodo un nifio modifica su ritmo de creci- Imiento de acuerdo con su potencial genético; cs decir, cuando la estatura y el peso al nacer son mayores alos esperados para los patrones familiares, durante los tres primeros afios de vida tiende a mostrar menor velocidad de cre- cimiento hasta situarse en la percentila prome- dio familiar. Cuando Ia estatura y el peso son rmenores 1 los esperados, sucede lo contrario. Durante la pubertad, ya que su presentacion 3 cdades muy diversas origina cinética individual En otras palabras, los individuos que inician el desarrollo de su pubertad a los 10 afios de vida posnatal también reducen su velocidad de cre- cimiento alrededor de los 13 a 14 alos de edad cronolégica; en cambio, quienes comienzan su ‘maduracion pubescente a los 14 afos, educen su velocidad de crecimiento entre los 17 y 18 aos de edad cronolégica El patron de ctecimiento puede estudiarse de ‘manera continua desde el nacimiento hasta después de la pubertad; pero como en realidad parece estar regulado por distintos factores, es conveniente di- vidirlo en etapas de estudio. En términos genera- les, el crecimiento posnatal se divide en cuatro eta- pas: 1, Del nacimiento a los dos alios de edad. 2. De los dos afios hasta el inicio de la pubertad, 3 Pubertad. 4. Posterior a la pubertad De esa manera, se analiza primero el erecimien- to infantil durante Tos dos primeros afios; durante esta etapa y cada vez en menor grado a partir det rnacimiento, los ajustes se realizan conforme el es- tado mutricio mediante una regulacién que evoca ‘mucho a la fetal, ya que puede ser independiente 103104 Seccidn II + Concepto integral del crecimiento emt L___, o 3 6 1 2 4 Moses» + kgiaio 6 8 10 12 Atos Fig. 91, Incemento de peso y estatura de acuerdo com Is ed de las caracteristicas genotipicas heredadas de los padres. En ausencia de factores modificadores, el crecimiento en la nifiez se debe en esencia a un control neuroendocrino hipofisario y tiroideo, y progresa de acuerdo con el genotipo familiar; en cambio, el crecimiento durante la pubertad ocurre por el efecto de las hormonas gonadales sobre la sccrecién de hormona de crecimiento y sus accio- nes directas sobre el tejido dseo (figs. 9-2 y 9-3). 140 120. 100 2 4 6 @ Fig. 9-2, Tipo de crecimiento posal y Durante los primeros dos afios de vida, ya sin In influencia del medio intrauterino sobre el creci- rmiento, se permite una expresién conforme el po- tencial genético al, y con ello se asegura tuna correlacién familiar bien definida. A partir del segundo ao de vida y hasta ef inicio de la pubertad, continia la reduccién de ve- locidad del ereeimiento, pero con bastante menor intensidad: a los tres aiios de edad se logran 6 cm’ 10 12 14 18 18 afos su relacidin con el crecimiento combinado,kgyaio con ello se asegura éefinida de vida y hasta el la reduccién de ve- con bastante menor edad se logran 6 cm/ 18 anos do. Capitulo 9+ Crecimiento posnatal 108 emiato 50 4, 1. tnfencia on 2 Niter ‘ 3. Pubertad 2 4 6 10 12~«14 «16 Fig. 9.3, Velocidad de crovimiento posnaaly 3 relaién con la velocidad de crecimiento combinada ‘iio y en el momento que precede al inicio de la pubertad sdlo 4 em/afo. Durante la pubertad existe un brote de ereci- miento en peso y estatura, asi como cambios en el tamafo y funcién de los érganos sexuales; de ese ‘modo s¢ alcanzan longitudes defnitivas de ls ex- tremidades y una composicion corporal estable. En la etapa posterior a pubertad el cre to forma parte dela fase de reduecién final de ve- locidad, y se logra basicamente a expensas del seg- ‘mento superior en las mujeres y de ambos segmen- tos en los varones. La composicién comporal puede cambiar silo si se requieren ajustes acordes con estados nutricios previos alterados, La velocidad de crecimiento puede alcanzar hasta cuatro veces lo normal durante la fases de recuperacin de enfermedades erénicas con reper- cusion sistémica que hayan ocasionado detencién del crecimiento, de tal manera que en general es ficil determinar la eficacia de la terapéutica usada para resolver la enfermedad, Por el contrario, cvan- do se soluciona un estado patologico limitante del crecimiento y después no se observa creci de recuperacion, deben estudiarse las siguientes condiciones: 1, Nose ha resuelto Ia alteracién de manera total y adecuada, 2. Hubo lesién permanente y biologicamente sig- nificativa en otros aparatos y sistemas, de ma- nera que la recuperacién del equilibrio organi co no alcanza el grado previo ala enfermedad (de homeostasis se pasa a homeorresis) 3. Existe una enfermedad no detectada o previa- ‘mente oculta por la anomalia de base. La recuperacién en la maduracién biolégica se realiza de manera mas lenta que la recuperacion de la estatura; sin embargo, se ha demostrado que en pacientes con enfermedades erénicas graves, por smplo insuficiencia renal, la edad ésea progresa dde manera lenta pero normal hasta la fase prepu- Descente, ¢ incluso se acelera durante la pubertad. LOS DOS PRIMEROS ANOS DE EDAD Durante los dos primeros afios de vida, la veloci- dad y ritmo del erecimiento no dependen por com- pleto de los factores determinantes genéticos del individuo. Sin embargo, conforme transcurre mas ddl afio de Vida extrauterina, hay tendencia a cam- biar la progresién de Ia estatura y alrededar de los 24 meses de edad ésta se localiza en la percentila familiar; por ello se dice que en este lapso se pro- ducen los ajustes necesarios de acuerdo con el ge- notipo definitivo, LacorrelaciOn entre la estatura de los padres y Ja longitud del producto al nacer muestra un indice bajo de 0.2, que aumenta a 0.5 a los 18 meses de vida, Como ya se mencion6 antes, los nifios que106 Secci6n I+ Concepto integral del crecimiento ‘durante la vida intrauterina alcanzan valores soma- tométricos superiores a los esperados para su ge- notipo, desde que nacen pueden mantener una ve- locidad de crecimiento menor a la considerada ha- bitual, hasta que se sitian en el genotipo familiar; partir de entonces, la velocidad de crecimiento se ‘modifica para normalizarse de acuerdo con los parimetros poblacionales, Sin embargo, este ajuste se hace mas evidente entte los 6 y los 18 meses de edad (fig. 9-4). El producto de Ia concepeién que presenta re ‘traso en el crecimiento intrauterino por causas aje- nas a él (maternas, placentarias, nutricias, et.), en presencia de homeostasis corporal adecuada puede ‘mostrar aceleracion notoria de la velocidad de cre- cimiento durante los primeros 12 meses de vida posnatal, aunque la recuperacién més acentuada se observa con frecuencia en las primeras 8 a 12 se- mmanas de la vida. Una vez que se alcanza la per- ceentila genética, la velocidad de crecimiento dis- rminuye y se sitia cerca del promedio poblacional. En ausencia de enfermedad, no ha podide de- :mostrarse con exactitud la influencia de los facto- res neuroendocrinos sobre la regulacién del ere ‘miento, Incluso se duda de que el sistema de la hhormona del crecimiento desempefie una funcién reguladora importante desde el punto de vista en- docrino, aunque los efectos paracrinos y autocri- nos de las somatomedinas como factores de cre ‘miento tisular especificos se consideran indispen- sables para la maduracién de clonas celulares y para mantener la armonia entre los diversostipos eitol6~ gicos que constituyen a los tefidos. Las hormonas tiroideas ejercen varios efectos reguladores sobre el crecimiento y el desarrollo, en especial de los ‘Ajuste genético 036912 18 2 Fig, 9+, Ajustes det crecimiento posnatal para stuarse en Ia festaura genta. tejidos nerviosos y musculosquelético sobre todo en relacin con los fenémenos de reconocimiento celular y el establecimiento de las sinapsis interee- Iulares. La troxina acta através del factor de cre- cimiento nervioso 0 junto con él para favorecer Ia polimerizacion de los microtibulos,y de ese modo ontrola la axogénesis y la sinaptowénesis; en este sentido esté comprobado que cl paciente con hipo- tiroidismo congénito presenta intensa inhibicién de la sinaptogénesis y en consecuencia afectacion pro- funda de la multiplicacion glial, la migracion y arborizacién neuronal, las conexiones simpaiticas y Ja mielinizaciin de Ie corteza cerebral (que se rea- lizan a partir de la gestaciOn y que continian hasta los primeros dos aftos de Ia vida), lo cual origina retraso psicomotriz muchas veces irreversible cvan- do el tratamiento no se inicia de manera oportuna y ‘adecuada en los primeros dias de Ia vida posnatal. La funcidn de ls hormonas tiroideas ene cre- cimiento y maduracion musculosqueléticos es indi- recta: potencia los efectos de diversos mediadores autoerinos y paracrinos, en especial de los factores de crecimiento epidérmico, derivado de plaques, ‘osteoblistco y de la vitamina Ds. En ausencia de ‘esas hormonas, Ia maduracion y caleificacion es- ‘queléticas se retrasan; asimismo, la cantidad de miofibrillas y la sintesis de coldigena se altera, con lo cual disminuye la selectvidad de la unin entre las dendrita y las miofbrills, Io que a su vez re- percute en la maduracién y control de los movi- ‘mientos finos de las extremidades. También se ha demostrado que la maduracién del aparato auditive depende en fases tempranas de la accién directa de las hormonas tiroideas, por 10 que en ausencia de éstas es frecuente encontrar hipoacusia de leve a grave asi como limitacin para «el reconocimiento de secuencias sonores. ‘Durante los dos primeros alos de vida no se ha encontrado funcién neurorreguladora retevante de la paratohormona, la calcitonin, los glucocorticoi~ des, las hormonas sexuales y el glucagon, aunque fs evidente que las dos primeras son importantes para la formacién dsea Respecto de la vitamina D y el calcio, se ha demostrado que entre 75 y 85% de los niflos que nacen en inviemo tienen valores subnormales de vitamina Ds activa (I,25-dihidroxicolecalciferal) en ‘comparacién con aquellos que nacen en verano (22 125%), y eto tone que ver con la masa dsea de los neonatos (85% en invierno frente a 91% en vera- no), El peso en relacién con el peso y el crecimien- to intrauterino también influyen en los valores de vitamina Ds activa, va que los pequefios para la edad {estacional tienen concentraciones séricas subnor- males de 85% y la masa dsea es en promedio deindian hasta ‘oportuna y posnatal eneler mediadores los factores plaquetas, ‘ausencia de ficacién es- ccantidad de altera, con ‘unién entre los movi- maduracién relevante de iucocorticoi- gon, aunque importantes calcio, se ha promedio de 70%, en comparacién con aquellos que muestran ‘un peso adecuado para la edad gestacional y al mismo tiempo valores normales de vitamina D3 y ‘masa 6sea en 100 y 90%, respectivamente, ‘Los factores modificadores del crecimiento pueden lesionar de manera transitoria 0 permancn- tela velocidad y el ritmo de crecimiento, sobre todo las anomalias que alteran el estado nutricio o a ‘oxigenacién tisular de manera crénica, o ambas. Cuando el crecimiento de una clona celular se en~ ccuentra en etapa critica (periodo de méxima velo- cidad de crecimiento 0 maduracion, o ambas), es posible que el crecimiento se dae de manera ire- ‘versible pese al control de Ia enfermedad; pero en ‘caso contrario, es frecuente observar un periodo de recuperacién de crecimiento. En otras palabras, una alteracin ernica y con repercusion sistémica pue- de detener de manera transitoria el crecimiento, y ste puede recuperarse solo cuando durante la inte- ‘upcién no se altera la hiperplasia en la madura- cién e hipertrofia celulares, En caso de recupera- cid se dice que el individuo logra la homeostasis; ‘en caso contrario,ésta se pierde y el nuevo equ brio u homeorresis por fuerza conduce a una masa corpora final menor a la establecida por el genoti- po individual Las enfermedades agudas, aunque pueden dis- rmimuir hasta en 10% el crecimiento diario (con lo ue se limita hasta 0.03 mm el erecimiento espera- do), no modifican de manera importante Ia estatura final El ritmo de maduracién de los varones y de as mujeres es diferente, Al nacer, las mujeres presen tan una maduracién biol6gica dos semanas més avanzada que los varones, y al ato de edad la dis tancia ya es de por lo menos ocho semanas; esta diferencia en el gradiente de maduracién se con- serva hasta terminar la maduracién pubescent. La maduracién también varia en relacion con {el peso al nacer. Asi, por ejemplo, la epifisis femo- ral distal se presenta en 100% de Tos nifos cuando éstos pesan més de 3 kg, mientras que la epifisis tibial superior s6lo se observa en el 79% de los casos; en neonatos menores de 2 kg, las proporcio- nes son de 75 y 62%, respectivamente. El recién nacido premaduro mantiene siempre el mismo grado de retraso del crecimiento; pero éste 8 significativamente distnto desde el punto de vista poblacional solo hasta los dos afios de edad, ya que '& partir de esa edad los pardmetros que se uilizan para la valoracién somatométrica y gradientes de ‘maduracién biol6gica (estatura, peso, perimetro ceflico, brote dentaro, etc.) se analizan en prome- dio de manera trimestral 0 cuatrimestral; mientras que antes de esa edad, cada 30 dias Capinalo 9 * Crecimiento posnatal 107 En resumen, el crecimiento durante los dos primeros afios de la vida posnatal tiene las siguien- tes caracteristicas: 1, Se realizan ajustes en la velocidad y el ritmo de crecimiento para alcanzar los pardmetros de terminados genéticamente. 2, Elcontrol neuroendocrino depende en esencia de las hormonas tiroideas y de los factores de crecimiento histoespecificos. 3. Las enfermedades que evolucionan con altera- cones en la nutricion u oxigenacién, o ambas ‘cosas, pueden modificar el ritmo y la veloc dad de crecimiento, 4. Las mujeres muestran un gradiente de madu- racién mayor que el de los varones. Existen diferencias significativas en el creci- ‘miento somitico y psicomotriz de acuerdo con la edad bioldgica real (basada en la edad ges- tacional). En esta etapa se observan velocidades de cre- ‘cimiento y maduracion mayores que en eda- ‘des posteriores; por ello es mis probable que las lesiones orgiinicas cronicas, que actin du- rante periodos criticos del crecimiento, afec- ten el crecimiento y el desarrollo de manera intensa y permanente. 8. 6. DESDE LOS DOS ANOS HASTA EL INICIO DE LA PUBERTAD En términos generales, al iniiar esa etapa ya se Ievaron a eabo los ajustes somaticos encaminados 1 situar al paciente en sus pardmetros genéticos éptimos, aunque un porcentaje pequetio de nlios sanos puede continuar esta adaptacion hasta los tes © incluso los cuatro aftos de edad. La mayoria de los pacientes no debe presentar modificaciones en ln velocidad y el ritmo de crecimiento, y por tanto, la estatura avarza de manera parlela ala de los pari- ‘metros poblacionales; es decir, entre los dos aos y cl inicio de la pubertad el paciente debe erecer en la misma percentila de estatura y con una veloci- dad de crecimiento adecuada. Hasta que no se de- ruestre lo contrario, las desviaciones del canal percentilar deben suyerir anormalidades, y obligan 4 investigar la posibilidad de enfermedades sisté- micas En este periodo se estabiliza el gradiente de rmaduracion, sobre todo de los dos a cuatro aiios de vida. Asimismo, a estas edades, aquellos pa- cientes que poseen un determinante genotipico de enta evidencian reducciGn en la ve- iento con detenciGn de la madu- racién bioldgica, de manera que la estatura se108 Seccidn II + Concepto integral del crecimiento tia con mucha frecuencia por debajo de la per- centila familiar e incluso de la percentila tres de crecimiento poblacional. Sin embargo, luego del anélisis individual del problema se encuentra: ma- duracion biolégica (ésea, dental y sexual) retra- sada con respecto a la esperada para la edad cro- nol6gica; proporciones corporales arménicas en relacién con la maduracién biol6gica, y estatura adecuada para la edad ésea, es deci, acorde con la percentila genética familiar. Desde los cuatro aos de edad, las velocidades de crecimiento y de mi duracin bioldgica coinciden de nuevo con las in~ formadas para la poblacién general; asi, el andlisis retrospectivo permite diagnosticar con facilidad si existe patron retrasedo de crecimiento, pero el ané~ lisis durante la etapa de disminucién de esas velo- cidades requiere que el diagndstico se establezca por exclusion, es decir a través de descartar Ia exis- tencia de enfermedades erdnieas con pocas mani festaciones. Desde los dos afios hasta el inicio de la puber- tad, también se observa que una correlacién direc- tamente proporcional lineal del incremento de talla con respecto al aumento de peso de las visceras abdominales (en particular del higado), y de la masa 1. Cracimiento bésico 2. Hormonas troideas 4 2 ">, 8. Hormonas sexuales 10 cemiaho renal y filtracién glomerular con respecto al meta- bolismo basal y ala estatura. ‘Ademis, las diferencias de maduracién biol6- ica secundarias @ la edad gestacional se tornan poco significativas; sin embargo, las mujeres aiin ‘mucstran maduracién avanzada con respecto a los varones, y esto se acentia de manera muy signifi- cativa a partir de los seis a siete afios de edad El control neuroendoerino se ejerce en esencia por el sistema de la hormona del erecimiento y las ‘hormonas tioideas (cap. 4) (fig. 9-5). Desde el punto de vista genotipico familia, se sabe que los individuos con crecimiento correspon- diente a la percentila 97 poblacional producen al dia mayor eantidad de hormona de crecimiento que aquéllos ubicados en la percentila 50, y éstos a su vez presentan la misma diferencia con los situados cn la percentila tres. Estos datos eonfirman que el control neuroendocrino varia de un individuo a otto Y que los factores genéticos determinantes desem- pean una funcién importante en esta regulacion, To cual, er ausencia de condiciones biolbgicas, so- cioculturales o ambientales adversas, puede expli- car [as tallasrelativamente constantes a través de distintas generaciones de una familia (fig. 9-6). 3, Hormonas troideas via hormona del crecimiento 44 Hormona de crecimiento via IG 5. Hormona de erecimianto paracrina y autocrina 6. Hormona de crecimianto endocrina 7. Hormenas sexuales via H de C 1 120 (Ht Atos Fig 98. Inluencia de dversos factores sobre Ia velocidad de crecimiento0, las mujeres ain con respecto a los era muy signifi- se ejerce en esencia | crecimiento y las 2. 9-5). ico familiar, se miento correspon- ional producen al de crecimiento que tila 50, y éstos a st eon fos situados confirman que el un individuo a otro erminantes desem- ‘en esta regulaciin, mes biologieas, so- versas, puede expli- estantes a través de familia (ig. 9-6) 50 Capitula 9+ Crecimiento posnatal 109 + 3 desviaciones estindar 40 sobre la media poblacional 20 20 2 10 = es i belo! 3 ab 5 20 2 10 E 2 -2 desvacones enna ao}. sore a modi poblionl 10 21818 a 1 oa Fig, 9-6. Representacidn esquemitica dela secrovién de hormona de crecimiento en nifios con diferentes alls familiares La correlacién entre la estatura de un indivi- duo y la esperada para su genotipo familiar ¢s ape- ras de 0.3 al momento del nacimiento, pero aumenta hasta 0.8 a partir de los dos afios de edad. En paises alejados del ecuador, se ha descrito que aunque la velocidad de crecimiento anual es Constante, cuando se realiza un analisis estacional se observa mayor velocidad durante la primavera y cl verano que en otofie e invierno; esto debe tomar- se en cuenta durante el célculo de la velocidad de crecimiento mostrada por un nifio en periodos menores de 12 meses. La diferencia de estatura en distintos grupos raciales es un hecho conocido. Asi, por ejemplo, los ddinkas y los watutsi poseen una estatura poblacio- nal promedio de 196 em para los varones, mientras ‘que otras tribus de Africa Central s6lo alcanzan una estatura final promedio de 172 em aunque viven en condiciones similares desde el punto de vista socio- cultural, geopolitico y mutricio. No se conoce con certeza el origen de estas diferencias, pero invest ‘gaciones recientes han demostrado lo siguiente: 1, Existen variaciones entre las clonas de células {que constituyen el somatotropo de manera que ‘algunas son mis sensibles al efecto de la hor- ‘mona liberadora de hormona de crecimiento: la existencia de mayor cantidad de células de- rivadas de esas clonas se relaciona con mayor cantidad de secrecién de hormona de ereci- ‘miento al dia; en cambio, cuando la mayoria de las eélulas tienen una sensibilidad baja, la produccién de hormona de crecimiento es menor. 2. Individuos con estaturas alrededor de la per= centila 50 poblacional poseen una proporeion similar de células bastante sensibles y de célu- Jas menos sensibles, y los sujetos con tala fa- miliar alta tienen un evidente predominio de células con mayor sensibilidad. Por el contra- rio, los individuos con talla baja familiar pre- sentan una constitucion somatotrépica depen- diente en su mayoria de células con sensibili- dad baja, El crecimiento observado durante la etapa pre- pubescente no depende por completo del control neuroendocrino, ya que la velocidad de crecimien- to es independiente de las concentraciones séricas de hormona de erecimiento hasta en 25%; esto se110 Scecién If + Concepto integral del crecimiento evidencia por el hecho de que los pacientes con dficiencia total aislada de la hormona muestran velocidades de crecimiento constantemente bajas y cequivalentes a 20 8 30% de las observadas en nitios sano. El efecto de los factores modificadores en la etapa prepubescente es menos ostensible a corto pplazo que en edades previas, puesto que los perio- dos criticos del crecimiento son menos frecuentes yy ademés se observa mejor capacidad para recupe- tar el crecimiento una vez eliminada la influencia de dichos factores. En conclusién, las caracteristicas del crecimien- to desde los dos afios hasta antes de iniciar la pu- bertad son: 1, Casi nunca se observan ya modificaciones de ajuste al genotipo familiar, y cuando éstas per- sisten, se manifiestan s6lo antes de los cuatro aiios de edad. 2. Desde los dos a cuatro afios de edad se mani fiestan ajusies en el patron de maduracin bic légica del individuo. 3. El control neuroendocrino se encarga en pro- medio de 75% del crecimiento, y es dependien- te del sistema de la hormona del erecimiento, 4, Los factores modificadores lesionan menos el ‘crecimiento que en otras etapas,y es frecuente cobservar la recuperacién total del mismo lue- 0 del control de la enfermedad 5. Ain hay variaciones en el gradiente de madu- racién entre varones y mujeres; esto se acen- tia a partir de los seis a siete aos de edad, de ‘manera que en el inicio de la pubertad puede ccxistir una diferencia de dos a tres afos. 6. Las diferencias en relacion con la edad gesta- cional dejan de tener significado estadistico, aungue persisten. 7. La estatura guarda una correlacién lineal y di- rectamente proporcional con el crecimiento vis- ceral, masa renal y filtracién glomerular. Segin estudios recientes, la masa sea de los nifios prepubescentes: 1, Aumenta un mes posterior al inicio de la deam- bulacién. 2. Aumenta de manera directamente proporcio- nal al peso del paciente, y el ejercicio desem- ppefia una funcidn secundaria en la ganancia de tejido esquelético. De hecho, cuando el ejerci-= cio se practica bajo el efecto de la fuerza de pravedad (carrera, salto, gimnasia, etc.), se aprecia un ligero ineremento en la ganancia de ‘masa 6sea por unidad de tiempo; pero cuando se efectia sin intervencidn de dicho efecto (na- tacién) no se observa ganancia adicional. Por cl contratio, los nifios que realizan ejercicio e ingieren poco calcio presentan pérdida de masa PUBERTAD Los cambios pubescentes ocurren en todos los in- dividuos, siempre y cuando se aleance un gradien- te de maduracién, composici6n corporal y propor cionalidad similares e independientes de la edad cronologica es decir, en individuos con una misma edad bioldgica, sin importar el tiempo empleado para aleanzarla, Estas caracteristicas de maduracién parecen depender mas del contol genético que del neuro- endoerino, Sin embargo, es evidente que aquellos individuos eon maduracién acelerada inician edad ‘és temprana su brote pubescente de crecimiento; en cambio, quienes maduran de manera enta 0 tar= dia pueden difersio hasta por cuatro aiios con res- pecto a los primeros, o en promedio dos afos de acuerdo con los patrones poblacionales habituales (figs. 9-7 y 98) Durante la pubertad, las hormonas sexuales se agregan al control neuroendocrino deserito para ‘tapas previa (hormonas troideas y sistema de la hormona del crecimiento); entonces se producen ‘modificaciones en la velocidad de crecimiento, composicin corporal y maduracién de la capaci. dad reproductora, con ajustes que originan un fe- notipo determinado pare cada individuo, ‘Los andrégenos (posiblemente suprarrenales en principio) aumentan sus concentraciones séicas en ambos sexos. Este incremento relacionado con mayor eantidad de hormona lutsinizante, y es posi- ble que también con cambios en la concentracién y acciones de la insula, induce mayor sintesis de aromatasas periféricas que se eneargan de ia con versién de androgenos en esttogenos, con efectos diversos en distintos émbitos: 1, En el hipotdlamo, el aumento de estrogenos producidos por aromatizacién de andrdgenos, pero no por estrégenos gonadales, sensibiliza al somatotropo para que a concentraciones ‘constantes de hormone liberadora de hormona de crecimiento, sintetice y secrete mayor c: tidad de hormona de crecimiento al dia, lo cual fayorece el aumento de la velocidad de creci- miento (fig. 9-9). 2. Através de receptores intracelulares, pero tam- bién por efecto de receptores para dihidrotes- tosterona (por accién intracelular de la S-alfa-Capitulo 9+ Crecimiento posnaral AML dicho efecto (na- 190 180 perdida de masa nao 160 150 140 «en todos Ios in- 130 cance un gradien- oe corporal y propor. Crecimionto - prepubescente 7 inician aedad ees i de crecimiento; 50 manera lenta 0 tar- 6 0 aos con res- io dos aftos de ae jonales habituales 20 Crocimianto pubescente wonas sexuales se ino descrito para = sy sistema de la 2 6 7 8 W 8 8 17 18 ces se producen de crecimiento, in de la capaci- ue originan un fe- | 1 | Fig. 9-7, Diferencias en el pain del crecimiento de acuerdo con el inicio de a pubertad ividuo, te suprarrenales en 2 inizante, y &s posi- Jaconcentracién y 10 mayor sintesis de ® argan de la con- 108, con efectos CCrecimionto prepubescente cemiafo mn de androgenos, adales, sensibiliza ‘a concentraciones fa de hormona ‘secrete mayor can- jento al dia, lo cual velocidad de creci- ulares, pero tam- para dihidrotes- ular de la $-alfa‘Seccién TI + Concepto integral del crecimiento 20 <89 0 1315 97 sos Fig. 9-9, Diferneasen a seerecin de hormona de crecimiento ie scuerdo con Ia edd reductasa que conviertetestosterona a dihidro- testosterona), los estrégenos originados por aromatizacion intracelular de androgenos sen- sibilizan al receptor para factor de crecimiento tipo insulina-1 y aumentan la efectividad de las vvias metabélicas a nivel posreceptor; esto pro- duce mayor capacidad de respuesta ésea al crecimiento, ya que se favorece el aumento de la proliferacién celular y de sintesis de la ma- ttiz ésea, asi como la mineralizacién, Sin em- bargo, la proliferacién celular disminuye por el efecto contrario de estrégenos circulantes 3. En varones y mujeres, los estrégenos gonada- les, en particular los que no se obtienen de la aromatizacién intracelular de androgenos, ace- leran la caleificacién del cartilago de crecimien- to; por ello, en dos.a tres aos, éste desaparece casi por completo y se alcanza la estatura de- finitiva, Los cambios somticos o caracteristicas sexua- les que acompafan a la pubertad se presentan en respuesta a distintos estimulos neuroendocrinos El primer acontecimiento demostrado es que Ja hormona hipotalémica liberadora de gonadotro- ppinas (hormona liberadora de hormona luteinizan- fe [LHRH]) cambia el modelo de secrecidn tonico (de concentraciones séricas similares de manera constante) por el modelo de secrecién pulsatil que en principio es mas acentuado durante las tardes y después logra un patrén maduro de mayor secre- ‘cin nocturna, Esto también origina que las hor- ‘monas luteinizantey foliculostimulante cambien de ‘manera similar hacia el patron pulsétil; en ambos ‘sexos, las concentraciones séricas de la hormona Iteinizante son mayores que las de la foliculosti- rmulante, y en mujeres el modelo pulsatil es mis acentuado que en varones. En las mujeres los pulsos de hormona lutei zante se relacionan con mayor produccién de es- tradiol ovarico, el cual se encarga del crecimiento y maduracién de la glindula mamaria; por tanto, ‘existe una relacién directa entre la gonadarquia y Ia telarquia. Maduracion de mamas Para el anilisis de los cambios mamarios, Tanner hha descrito cinco etapas 0 estadios de maduracién sexual: 1, Prepubescente. Sin datos que sugieran madu- 2, Eltejido glandular empieza a crecer, por To que hay ligeraelevacion del eontorno del busto. La aréola puede aumentar su dismetro de manera muy leve. Esta etapa es por lo general de inicio unilateral, y pueden transcurrir hasta seis me- ses para que Ia glindula contralateral presente este estadio, Al mismo tiempo, las terminacio- res nerviosas libres proliferan cerca de la su perficie del tejido mamario y de la piel, por lo. ‘que con frecuencia las nifias refieren una sen- sacion de parestesia o incluso de dolor ante estimulos de presion como recargar el trax contra una superficie de consistencia aumen- tada (libros, colchén, paredes, abrazos, etc.) 0 ante cambios bruscos de humedad o tempera ‘ura como los que se presentanal inicio del aseo corporal en regadera, al principio de cada epi- sodio de Iluvia o al entrar a otro ambiente de ‘muy distinta temperatura. 3. El pezén se diferencia y adquiere coloracién ras oscura que la de la piel circundante y la aréola, y se acelera su velocidad de erecimien- to, BI didmetro de la argola puede continuar aumentando de manera lena. 4. La aréola sufte gran hiperplasia e hipertofia; asimismo, se pigmenta y aumenta su didmetro con rapidez, y aparecen los corpisculos de Morgagni. En algunas mujeres, el aumento de volumen es tan notable que puede observarse un contorno propio de Ia aréola sobre la super- ficie del busto, lo cual dala impresién de que el pezén se encuentra incluido dentro de ella, El volumen del busto inicia un increment mas acelerado, 5. Disminuye la velocidad de ereeimiento de la aréola, y se adquieren las proporciones finales de éstay del pez6n. El busto continia aumen- tado de volumen hasta por uno a tres afios.Jo pulsétil es mis .de hormona luteini- produccién de es- a del crecimiento ‘mamaria; por tanto, la gonadarquia y ‘mamarios, Tanner jos de maduracion que sugieran madu- acrecer, porlo que mntorno del busto. La idmetro de manera Jo general de inicio surrit hasta seis me- y de la piel, por lo has refieren una sen- cluso de dolor ante 19 recargar el trax ‘consistencia aumen- les, abrazos, ete.) 0 hhumedad o tempera- tan al inicio del aseo principio de cada epi- a otro ambiente de ‘adquiere coloracién piel circundante y Ta Jocidad de erecimien- la puede continuar Jenta plasia e hipertrofia; ‘umenta su didmetro los corpisculos de ujeres, el aumento de que puede observarse ‘argola sobre la super- la impresion de que cluido dentro de ella. sia un ineremento mis, de crecimiento de la proporciones finales busto continia aumen- por uno a tres aiios. iS Estos cambios se producen en todas las muje- res; sin embargo, se ha informado queen la pobla~ cin indigena de América existe detencin de la ‘maduracién cuando se alcanza la etapa tres a pro- resin a la etapa cuatro se produce hasta el inicio de la primera gestacin, y a etapa cinco se observa hasta terminar la lactancia de esta primera gesta- cin, El volumen de las mamas no se relaciona con su capacidad de maduracin, sino que esti regula- do por caracteristicas genétcas de una de las dos ascendencias familiares (patera 0 matemma) y esti infuido por el estado nutricio de la paciente a par- tir de los siete a ocho afos de edad. Por lo general el vardn observa una madura- cién mamaria incompleta que alcanza los estadios 2.03 descrtos por Tanne, y que se enomina gine- ccomastia pubescent; ésta ocurre porque una pro- poreidn relativamente alta de andrOgenos suprarre- nales suite aromatizacién en los tejidos periféricos ‘que los conviert en estrdgenos. Luego del aumen- to en Ia produccidn de androgenos testiculares, la sginecomastiatiende a revertirse de manera gradual y a desaparecer por completo, excepto en aquellos Gque durante Ja pubertad mantienen 30% més del peso ideal y en aquellos con antecedentes familia- ses de ginecomastia persistente. Maduracién pibiea En ambos sexos, los andrégenos suprarrenales in- dacen cambios en los foliculos pilosos que poseen receptores para andégenos. El vello pibico se cla- sifica por Tanner en estadis, con la finalidad de uniformar citerios 1, Ausencia de vello sexual. Debe sefalarse, que ‘apartir de los siete aios en nifias y de los nuc- vve en nifios, el vello en la mitad inferior del abdomen y de las extremidades con frecuencia ‘comicnza a pigmentarse de manera ligera pero persistente, lo cual no debe confundirse con los estadios sefialados para el vello pibico. 2. Engrosamiento, pigmentacién y crecimiento acelerado del vello que se encuentra a la altura de escroto y alrededor de Ia base del pene en los varones, asi como del vello presente alre- dedor de los labios mayores en las mujeres. 3. Continua el engrosamiento y pigmentacion de! vello, que ademas se riza y se extiende por la parte central de la regién pibica hacia la sinfi- sis del pubis. 4. Elvello alcanza la regién de la sinfisis del pu- bis, yes mas abundante en la region central del abdomen, Capitulo 9 Crecimienso posnaal 113 $. El vello se extiende a las regiones inguinales y alcanza las zonas superior, anterior y lateral interna de los muslos; ademas se distribuye desde la regién genital hacia la regién anal. El vello es ahora muy abundante. Extensi6n del vello desde la sinfisis del pubis hacia lacicatriz abdominal. En los varones esta etapa es mucho més aeentuada, y en las muje- res debe indicar hiperandrogenismo aungue no constituye un suceso anormal en todos los ca- sos. 6 ‘Ademas del aumento de vello pibico, también se inerementa la pilosidad en otras regiones corpo- rales, entre ellas 1. Caras anterior y posterior del trax, ala altura pectoral y lumbosacra respectivamente. En vvarones, ja cantidad y pigmentacién del vello ¢ por Io general mas acentuadas que en muje~ tes de la propia familia. 2, El vollo de la cara se pigmenta a la altura de la regién nasolabial (bigote) y de la rama ascen- ‘dente del maxilar superior (patillas). Esto ocu- fre en ambos sexos con una intensidad similar ‘durante alrededor de un alo; pero posterior- ‘mente en las mujeres tiende a limitarse e inclu- so a desaparecer, mientras que en los varones continia progresando durante dos a seis aftos, yy tambien aparece a la altura de la rama hori- ontal de la mandibula (barba) y parte antero- ‘superior del cuello. 3. El vello que surge en axilas al principio es es- caso y delgado alo largo de la linea media axi- lar; posteriormente se engruesa y pigmenta iis, y se distribuye hasta Ia linea lateral de las axilas. Tanner denomina a estas etapas dos y tres, respectivamente. 4. El vello que forma las cejas tiende a engrosar ya crocer en progresidn lenta; en mujeres esto ‘ocurre durante alrededor de cuatro aiios y en los varones continia durante toda la vida. 5. Surge vello, por lo general escaso, en hiombros ¥¥ en la parte superior de la espalda, y en oca- siones en brazos y muslos. 6. Aparece vella escaso y delgado a ta altura de la primera falange de los dedos de la mano, excepto el pulgar, y de los cinco dedos de los Pies De manera similar alo descrito para la madu- racién mamaria, las poblaciones indigenas de Me- soamérica presentan pilosidad corporal mucho ‘menor a la observada en las de origen ario y medi- terrineo, y el vello tiende a ser menos rizado; por114 Seccidn Il + Concepto integral del erecimiento ello, no es raro observar mujeres adultas con vello sexual similar al deserto en el estadio tes y varo- nes que alcanzan s6lo un estado tres a cuatro; asi- ‘mismo, el vello en tronco (anterior y posterior) ten- dea ser muy escaso o ausente, y el vello facial mas separado y delgado. Debe sefialarse que el vello corporal de ante- brazos y cara posterior de las manos, asi como de regiones pretbiales, no depende en esencia de efec- tos androgénicos, sino de caracteristicas genéticas (principalmente en pueblos mediterrineos), aunque su expresion fenotipica se evidencia durante la pubertad ‘Otros cambios secundarios al incremento de andrégenos suprarrenales son: apariciGn de lesio- nes comedonicas y acneicas en cara y tronco: re- cesién de la linea de implantacién de! cabello, y engrosamiento de las cuerdas vocales que toma mis grave el tono de la vor. Es importante sefialar que en mujeres el engrosamiento es muy leve, por lo que el tono de la voz. cambia mucho menos res- pecto del observado en Ia infancia, y estos cam- bios précticamente se detienen a 10s cuatro afios después del inicio de la pubertad. En cambio, en vvarones el engrosamiento de as cuerdas vocales es ‘mucho més répido y acentuado, por lo que el tono de la vor es significativamente mas grave que cl dobservado antes de la pubertad, y aunque los cam- bios de la voz.son mas evidentes en los primeros cuatro alos después del inicio de esta etapa, no se detienen y continian en lenta progresién durante toda la vida, En ambos sexos, aunque con mayor intensidad en los varones, el aroma del sudor se torna mas fuerte y penetrante. Maduracién de las g6nadas El aumento de hormona foliculostimulante en va- rones induce espermatogénesis e incremento de ‘volumen testicular, y la accion de hormona lute zante sobre las células esteroidégenas gonadales (Leydig) aumenta la capacidad de sintesis de tes- tosterona, la cual potencia los cambios originados ppor los andrégenos suprarrenales. En conjunto, los cambios en los genitales masculinos han sido cla- sificados por Tanner en cinco etapas de madura- cién sexual 1, Genitales prepubescentes. 2. Crecimiento testicular, y engrosamiento y pi ‘mentacién del eseroto. El pene comienza a cre- ccer sobre todo en sentido longitudinal. Se pre- sentan erecciones frecuentes y en ocasiones eyaculacién sin espermatozoides, 3. Aumenta la pigmentacién y rugosidad del es- croto. El pene continia en crecimiento longi- tudinal pero ahora incrementa también su ci cunferencia de manera importante. Existediferenciacién definitiva del glande, con gran hipertrofia hiperplasia que le den apa- riencia de desproporcién respecto del cuerpo del pene. A parti de esta etapa se presentan eyaculaciones con espermatozoides. 5. El glande disminuye su crecimiento, y la lon- ssid y circunferencia peneanas alcanzan sus dimensiones definitivas; asimismo, el cuerpo ye glande del pene legan a sus tamaiios de- finitivos. En mujeres, la hormona foliculostimulante produce crecimiento y maduracién de foliculos ‘oviricos y la hormona luteinizante origina sintesis de estrogenos en las células esteroidogenas (eca interna), con lo cual se inicia la regulacién de los ciclos menstruales. La menarquia suele ocurrir ‘cuando el indice de maduracién sexual se encuen- {ra.en etapa cuatro (mamaria o pibica), y en las ‘mexicanas se presenta a la edad promedio de 12 aos con 1] meses. No es raro que durante los pri= ‘meros 12.424 meses estos ciclos sean anovulatorios, por lo que suelen ser irregulares y sin dismenorrea, Durante el desarrollo de la pubertad los hue- sos craneales engruesan alrededor de 15%; la fren- tesehace prominente por el crecimiento de los arcos superciliares y de los senos frontales (que aparecen aproximadamente a Jos nueve aiios de edad). En ‘otros mamiferos (sin descartar de manera categéri- ca.a los seres humanos), se ha demostrado que el crecimiento de los caninos depende de la testoste- ‘Ambos sexos, pero en mayor grado el mascu- 3, presentan las siguientes caracteristicas: 1, Aumento de volumen cardiaco, con mayor pre- sién de eyeccién sistlica y mayor capacidad de las cavidades durante la diéstole; en conse- ‘euencia, la frecuencia cardiaca disminuye en estado de reposo. 2. Aumento de volimenes pulmonar y respirato- ro basal, asi como aceleracion de la velocidad de intercambio gaseoso a nivel alveolar 3. Incremento de la tensién arterial con presin sistlica de mas de 100 mm Hg. 4. Aumento de la eritropoyesis medular, asi como de las concentraciones de hemoglobina y de la capacidad de ésta para transportar oxigeno, 10 cual mejora el aporte tisula '. Incremento de filtracién glomerular, de mane- ra paralela al incremento de la masa muscularyy mugosidad del es- crecimiento longi- ia que le den apa- respecto del cuerpo etapa se presentan tozoides. Jimiento, y la lon- sanas alcanzan sus asimismo, el cuerpo ‘asus tamafios de- foliculostimulante esteroidégenas (teca Ja regulacién de los quia suele ocurrir sexual se encuen- © pica), y en las promedio de 12 ue durante los pri- ‘sean anovulatorios, ysin dismenorrea la pubertad los hue~ jor de 15%; la fren- aos de edad). En ‘de manera categéri= demostrado que el je de la testoste- F grado el mascu- ‘caracteristicas: jaco, con mayor pre~ 'y mayor capacidad la didstole; en conse- jiaca disminuye en pulmonar y respirato- “in de la velocidad 2 nivel alveolar arterial con presion mm Hg. ss medular, asi como hhemoglobina y de la sportar oxigeno, lo lar. glomerular, de mane= ‘de la masa muscular Las mujeres muestran maxima velocidad de crecimiento durante el estadio dos de maduracién ‘mamaria, y los varones a partir del estadio cuatro de maduraci6n genital. La diferencia de estaturas centre varones y mujeres de igual edad cronologica puede explicarse por lo anterior, aunado al hecho de que las mujeres en promedio inician su puber- tad dos afios antes que los varones y que el estadio dos de maduracién mamaria es un acontecimien- to inicial durante la pubertad, mientras que el esta- dio cuatro es un suceso de la segunda mitad de esa etapa La menarquia en las mujeres ocurre casi siem- ‘pre cuando la velocidad de crecimiento se encuen- tra en deseenso. De hecho, hasta 95.5 + 1.2% de las ‘mexicanas han aleanzado su estatura casi defintiva ‘en el momento de la primera menstruacién, y au- ‘mentan s6lo 3 a 5 cm posteriormente. En contraste, Ja espermenarquia en varones se presenta antes 0 de manera simultinea al ineremento maximo de la velocidad de crecimiento. En ambos sexos, durante la primera mitad de la pubertad cl segmento inferior crece ligeramente ‘mas répido que el segmento superior. Sin embargo, el crecimiento de ambos segmentos en las mujeres se iguala en la segunda mitad de la pubertad, hasta la menarquia; después, el segmento inferior deja de crecer por completo y entonces el crecimiento posmendrquico se debe s6lo al segmento superior. En Jos varones el crecimiento de ambos segmentos ‘se mantiene en proporciones iguales hasta el txmi- ro de la pubertad, lo cual explica la diferencia de la relaci6n de segmentos entre varones y mujeres adul- tos; asimismo, cuando el segmento inferior, que es mas sensible a cambios nutricios, sufre deterioro de crecimiento longitudinal prepubescente, se man- tiene una relacién anormal incluso hasta la vida adulta Durante la pubertad la méxima velocidad de ‘erecimiento de los pies se alcanza seis meses antes {que la del resto de los miembros inferiores y, por tanto, el subsegmento del segmento inferior deja de crecer mis pronto. La proporcionalidad corporal se establece en el ao previo al inicio del brote de crecimiento ppubescente (antes de los 1 allos en mujeres mexi= ‘canas), como resultado de la interaccién de facto- res genéticos y ambientales, y suire cambios mini- ‘mos después del inicio de la pubertad; de es ma- nera, aunque en etapas prepubescentes la propor- cionalidad se relaciona con la edad biologica, lle- gado el brote de crecimiento pubescente resulta poco siti como parimetro de desarrollo, ‘Las medidas de composicién corporal no man- tienen correlacién con la menarquia; ésta se pre- Capitulo 9+ Crecimiemo posnatal — 115. senta cuando se alcanza una masa critica corporal dependiente de tejido muscular (proteinas), sin importa el peso, la estatura y la edad eronoldgica ‘También entre crecimiento, nutriciOn y proporcio- nalidad hay ausencia total de correlacién con la edad cronoldgica a la que se presenta la menarquia, aun- {que en diversos estudios se ha seiialado que ésta coincide con 36.7 a 48.1 kg de peso. Dado que la ‘menarguia se presenta a una misma edad biologi ca, es evidente la estrecha relacion entre Ia estatura yy ¢l peso, y entre el peso y la cantidad de grasa y ‘miisculo, pero no entre el peso y larelacion de grasa xy de mésculo; también es notable la falta de depen- ‘dencia entre Ia proporcionalidad corporal y el ta- ‘mafio del cuerpo. Las medidas somatométricas se relacionan muy de cerca con el nivel socioeconémico de la pobla- cin estudiada. Las variables més afectadas son las ‘eral changes in girs and boys, Arch Dis Child 1969;44 291, Marshall WA, Tanner JM, Variations in the pattern of pu Dera changesin girs and boys, Arch Dis Child 1970,45. 13 ‘Martha PM, Rogol AD, Carlsson MS, Gesundheit N, Bliz- zard RM, A longitedinal assessment of hormonal and physical alterations during normal puberty in boys. : serum growth hormone-binding protein. J Clin Endo- crinol Metab 1993;77:452. Nilsson A, Isgaard J, Isaksson OGP. 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