Frownal JAWA BARAT Kabupaten’ Kota WB CIAIUR Kecamatan crBrNONG Desa/ Kelurahan Kode Wiayah| FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI Jenie Pelaporan Pencatatan Sipit etahiean Lani Mati Perkawinan Pembataian Perkawinan PPercersian Pembatalan Perceraian Kematian Pengangkaton Anak [DATA PELAPOR Narn Iwi INomor Dotumen Pesialanan JNomor Kartu Keluaros kewarganegaraan INoror Handprone [Alarat Era Pergakuan Anak Pergesahan Anak Persbshan Nama Perubahon Status Kewarganegaroan Pencatatan Peristiva Penting Loinnya Perbetulan Akts Pembatalan Akts Pelaporan Peneatatan Sip driLuar Wilayah NKAL (BATA SUBJEK ARTA KESATU Nama { I Ms Norror Dokurnen Perjatanan |somor Kartu Ketwarga Ikewarganegersan [BATA SUBJER ARTA REDUA IRA lana) Nama fae }Nomor Dotumen Pesjalsnan !Nomor Kartu Keluaros Kewarganegaraan [ATE [Saki aime nan JNomor Kartu Kelvarge lkewarganegaroan loaTa SaKst fy [nama nix. !Nomor Kartu Keluarga Kewarganegaraan Se [Rome Ayan Ix ayan fempat Lahir Ayoh ange! Lanie Ayah Ikewsrasnegaraan Inara rou ik wu femaat Lahir bu gga Lahir bu lkewarosneaaraan a z 7 F2011 ofS pln an CamscanerPATAANAK 1 Nama 2 denis Ketamin 3 Tempat atsnirran 4 Tempot hetebiran 5 Hatt dan Tanggat Labi 6 7 8 9 Panui Jenis Kelahiran Kelabiran ke- Penoiong Kelatiran 10, Berat Bayi 11, Paryang Bayt WIETNTGL Faia 1 S/R Pe (De kembora (Fs. tye 1. Dokter (D2eitvPeconat 3 Oukun Cisuiinye (FANG TAHIR MATT Lemanys dalam Kendungan Jens Kelarin Tanggal ahi mati Jens Kelahiren Anak ke Ternpat dilahiskan Penoiong kelahiran ‘Sebab far mat Yong menentuken Tempat Keishi push To Lakai [2 Pevernpian Taragal ph a LL] an Fin CE Kembers [[}4 tember (7). Laianye TolzKene 2 1. Rs/RB }2.Puskesmas [—]5 Potindes } Bolter Ai puma Js Lainnye 2. BicarvPerawatf —]3. Duun .Lsinnya ee oa o Brawl ‘NIK Ayah dari Sami Nama Ayah dati Suami NIK bu dari Suamt ‘Noma tbu dari Suamt NIK Ayan gat is Nama Ayah dan is NIK tou dari iets ‘Nama tbu dar ett ‘Status Perkawinan Sebelum Kawin 10. Perkawinan yang ke 11 tet yang ke- agi yang potgami) 12. Tanggal Pemberkatan Perkawinan 13, Tanggal Melapor 14 Jam Petapor 15. Agama te. Kepercayaan 17. Norma Organisae! Kepercayasn 18. Nama Pengadiian 18. Nomor Penetapan Pengaditan [20. Tanggal Penetapan Pengadiian [21 Nams Pemuka Acama/ Kepercayaan 22 Nomor Surat tin dati Perwakin fs Namat Basport 24. Pesjanjian Perkawinan dibuat oleh Notaris Nomar Akta Notaris Tanggal Akta Notaris ‘Juri ania (ka aca agar ‘mengiat {formule tambahan name anak dan ‘kta kelahiran enak) Per 1 2 3 4 5 6 2 8 9 los le 2: 1) Tanggal Perkawinen Nomor Akia Perkaminan Tanggal Akta Perkawinan Nama Pengadiin Nomar Putusan Pengadilan Tanggal Putusan Pengaddilan Tanggal Pelaporan Peskawinan ct tar eget FRKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN = 19) ain he Ha 7a! an: Th Ft Op. iiten 7p. kotoim ferinas send Os. konghuch TT Bagi Pemohon Pembatalen Perkawinan Haran Mengisi Data dt [baw in He Bn Tar Tal F201 2015 pln an CamscanerPORTSCTUNAN ARTA 1 Nomor AMta van akan CTT LCT Trt isetltanibtand 2 Nama darvideavsn yang snoan CDT TTT TTT rr errt CLELITTT Tt vast ata 1 namo Penstopan Pengo : SOO Nama Lembaga Pengnin 6, Tea Cera Reng TAPORAN FENCATATAN SIPC OAT TOA WILAYAN NRT 1 Teng Perntna Venting 1 seishien CO)a.terkaninan (Ts porcernm [7] ls Pelepasan Kenarganegsaan 2. Nomor Seat Keterangen Peovran TELLLLLTT ELIT) Bencatoan Sp FeRwabIINR ematian [> rengaabar Anak COCCELTTTrr ttt) COCTTT rrr tr rrr) COCECOTTeer rrr) cuss, Ib Agustus 2022 ongetab reson tepinbeant Feit Duke arg Monti Saryaelinerdon t 1 Faonsets