| Fonw 3 o/uPNIARMA/PPRIB fe SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN DAN TATA TERTIB Saya, yang bertanda tangan di bawah ink: Nama Lengkap BETSAIDA LASMIARI PURBA NIK 1208144203040001 Tempat dan Tanggal Labir Marihat,2 Maret 2004 Asai Sekolah SMA SWASTA GKPS 1 PEMATANG RAYA Alamat Marihat,Nagori Saribujandi, Kec. Purba,Kab.Simalungun Namaorang Tua SEHAT PURBA Ajamat Marihat, Nagori Saribujandi, Kec.Purbsa,Kabs Simalungun Program Studi Hubungan Internastonal Fakultas Fakultas tlmu Sosial dan Ilmu Politik Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, dengan ini menyatakan bahwa: 1 Saya akan selalu menjunjung tinggi nama UPN “Veteran” Jawa Timur serta menjaga keamanan dan ketertiban Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur; Saya akan mentaati semua peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Universitas, Fakultas dan Program Studi serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan yang berlaku; Saya bersedia dan sanggup berpakaian rapih dan sopan selama mengikuti kegiatan akademik dan non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan tersebut; Saya bersedia dan sanggup tidak berambut gondrong (khusus laki-lakl), tidak memakal kaos oblong dan atau tidak memakai sandal selama mengikuti kegiatan akademik dan non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan tersebut; Saya akan mematuhi ketentuan berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan akan memarkir pada lokasi/ tempat yang ditentukan aleh UPN “Veteran” Jawa Timur, apabila mengendarai mobil/motor/sepeda didalam wilayah UPN “Veteran” Jawa Timur, Saya bersedia mengundurkan diri apabila dokumen, data, informasi, dan keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, atau isikan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa UPN Veteran” Jawa Timur tidak benar, tidak sah, atau tidak sesuai dengan kenyataan; Saya bersedia mengundurkan dirl sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila sampai pada waktu yang ditentukan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru, saya tidak bisa menunjukkan Surat Keterangan Lulus atau ljazah dari SMA asal saya atau menyerahkan fotocopy ijazah yang sudah ditegalisir Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila tidak melakukan her-registrasi/pendaftaran ulang secara administratif atau tidak melakukan aktivitas pach selama 2 (dua) semester pertama sejak saya terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa,9. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabila terbulth a. melakukan tindak pidana; bb. melakukan perbuatan asusila; © terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotiks, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA); melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian, melakukan atau terlibat politik praktis dl Kampus UPN “Veteran” JawaTim vr: merusak atau menghitangkan fasilitas UPN “Veteran” Jawa Timur, pindah program stud! setelah diterima sebagai Mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, sekurang-kurangnya 2 Semester atau 1 tahun nana Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dori pihak manapun, apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas sya bersedia diproses sesual ketentuan vank berlaku. Marihat,02 Agustus ne . Mengetahui dan menyetuivi, Vang men Orangtua/wali | ‘4 toa a : p TremAsxna7 20796. eer BETSAIDA LASNMIARY PURBAPORM 6 0/\UPNIAT! waprn2022 | SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTLKEGIATAN KEMAHASISWAAN Saya, yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap BETSAIDA UASMIARI PURBA NIK 1208144203040001 Tempat dan Tanggal Lahir Marihat,2 Maret 2004 Asal Sekolah SNA SWASTA GKPS 1 PEMATANG RAYA Alamat Marihat,Nagor’ Saribujandi Kee. Purba,Kab Simalungun Nama orang Tua SEHAT PURBA Alamat Marihat, Nagori Saribujandi,Kec. Purba Kab, Simalungun Program Studi Hubungan Internasionat Fokultas Fokultas Iimu Sosial dan timu Politik Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, menyatakan pahwa 1 Saya bersedia dan sanggup menjadi anggota/pengurus Unit Keglatan Mahasiswa( UK) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA) yang ada di UPN “Veteran” Jawa Timur 2 Saya sanggup mengikuti Kegiatan secara aktif minimal 2 (dua) semester Unit Keglatan Mahasiswa (UKM) atau Organisas! Mahasiswa (ORMAWA), Cemikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun. Marihat,02 Agustus 2022 “a BETSAIDA LASIMARTPURBA Catatan: L_ Keikutsertaan dalam UKM/ORMAWA sifatnya ‘Wall (minimal satu), dilingkar| piliban pada list terlampir 2. Bagi Camaba bidikmis! wajib memilih Menwa/Pramuka/Mahapala 3, *) Daftar list UKM/ORMAWA terlampir[ Fomarsororantwareinroe | KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL(UKT} Saya, yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap. SEHAT PURBA Alamat Marihat,Nagori Saribujandi,Kec, Purba Kab Simalungun Telp. HP 0852:6277-2456 Pekerjaan Petani Sebagai arang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur Nama Lengkap BETSAIDA LASMIARI PURBA Program Studi Hubungan internasional Fakultas Fakultas Itmu Sosial dan jimu Politik Dengan ini menyatakan bahwa: 1 Saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kullah Tunggal (UKT) yang telah ibayarkan dalam rangka registrasi calon mahasiswa baru di UPN “Veteran® Jawa Timur pada T.A. 2022/2023 dengan alasan apapun; 2. Saya bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan atau Uang Kuliah Tunggal yang telah ditetapkan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru UPN “Veteran” Jawa Timur sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu yang dibayarkan di awal setiap Semester selama mengikuti pendidikan di UPN “Veteran” Jawa Timur. Marihat,02 Agustus 2022 Yang Membua Orang tua,