Agee ye pw mn DISUSUN OLEH BKM AZZUHRI RO, KESEJAHTERAAN BAKY, Boch SEKRETARIAT JL. SIMPANG KAYU BESAR PASAR XV DUSUN VIII GG. MUSHOLLA DESA MEDAN SENEMBAH KECAMATAN TANJUNG MORAWA KABUPATEN DELI SERDANG Se oo ooo“in. Simpang Kaya Besar Pasar XV Dusun VIII Gg, Mushola Desa Medan Senembah Kode Pos 20362 Nomor: (7 -AZ/V/1442-2021 ‘Tanjung Morawa, @& Januari 2021 Lamp : 1(Satu ) berkas ‘Hal; Laporan Pertanggung Jawaban an P.APBD — SU T.A.2 Kepada Yth, Bapak Gubernur Sumatera Utara Cq. Bapak Kepala Biro Sosial dan Kesejahteraan Setdaprovsu Di Medan Sehubung dengan telah diterimanya dana bantuan hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsin Sumatera Utara (P.APBD-SU) Tahun Anggaran 2020 yang ditujukan kepada Panitia Pembangunan Masjid Az-Zuhri Alamat Desa Medan Senembah Dusun VIII Gg.Musholla Kee.Tanjung Morawa Kab.Deli Serdang Sumatera Utara , Sebesar Rp 100,000.000,- (Seratus Juta Rupiah ), Bersama ini kami sampaikan berkas laporan pertanggung jawaban tersebut. Kami menyadari masih banyak terdapat banyak kekurangan dan kesalahan dalam penyampaian Joporan pertanggung jawaban ini, Untuk itu, saran dan masukan sangat kami harapkan untuk ‘kesempurnaan laporan i Demikian laporan pertanggungjawaban ini disampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terima BADAN KESEJAHTERAAN MASJID AZ-ZUBRI SEKRETARISNomor : /8 /BKM-AZ/1/1442-2021 pe : ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: ie Nama : SYARIPUDIN ZUHRI, S.Pd.1 ] No. KTP. + 1207021909800004 Alamat Rumah : Dusun VIII Gang Musholla Desa Medan Senembah Jabatan : Ketua BKM | Alamat Rumah Ibadah : Dusun VIII Gang Musholla Desa Medan Senembah Yang bertindak atas nama +: Badan Kesejahteraan Masjid Az-Zuhri Dengan ini menyatakan dengan sebenarya bahwa : 1, Usulan proposa/RAB kegiaian BKM Az-zuhri yang diajukan kepada Gubernur Sumatera Utara untuk mendapatkan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana tertuang dalam usulan/proposal dimaksud ; 2. Hibah dari Gubernur Sumatera Utara sebesar Rp. 100,000,000 ( Seratus Juta Rupiah ) akan kami gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal ; 3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik ; 4. Fakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan Laporan Pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama tidak terjadi penyimpangan ‘Apabila melanggar hal - hal yang telah dinyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya bersedia dikenal ‘moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang - yang berlaku,BADAN KESEJAHTERAAN MASJID DESA MEDAN SENEMBAH-TANJUNG MORAWA — SUMATERA UTARA - INDONESIA Besar | Pasar XV Dusun VIII Gg. Musholla Desa Medan Senembah Kode Pos 20362 oni ‘SURAT PERNYATAAN TTENTANG PENINIAUAN/MONITORING RUMAH IBADAH ‘Yang bertanda tangan di bawal 1. Nama No. Kartu Tanda Penduduk Alamat Rumah Jabatan Dalam Organisasi Alamat Pendidikan 2 Nama No. Kartu Tanda Penduduk Alamat Rumah Jabatan Dalam Organisasi ‘Alamat Pendidikan 3. Nama No. Kartu Tanda Penduduk Alamat Rumah Jabatan Dalam Organisasi ‘Alamat Pendidikan : SYARIPUDIN ZUHRI, S.Pd.1 + 1207021909800004 Dusun VIII Gang Musholla Desa Medan Senembah : Ketua BKM + Dusun VIII Gang Musholla Desa Medan Senembah ALDI RAMADHAN RAMBE, SPd. 1 1222052901960002 : Desa Aek Goti Kecamatan Silangkitang, Sekretaris BKM + Dusun VIII Gang Musholla Desa Medan Senembah Nita Sumantili, S Pd. 1207025112940002 + Gang Manggis Dusun VII Desa Limau Manis + Bendahara + Dusun VIII Gang Musholla Desa Medan Senembah Kami yang bertindak untuk dan atas nama Badan Kesejahteraan Masjid Az-Zurbri alamat Jalan Simpang Kayu Besar Pasar XV Dusun VIII Gang Musholla Desa Medan Senembah Bersama ini kami Pengurus Rumah Ibadah BKM/Panitia Pembangunan Mesjid/Gereja menyatakan bahwa Tim Monitoring dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, Biro Sosial dan Kesejahteraan Setdaprovsu benar telah ‘melaksanakan peninjauan langsung/Survei ke lokasi Rumah Ibadah dan Pengurus/Jamaah /Jemaat tentang kondisi Rumah Ibadah. Peninjauan merupakan salah satu persyaratan untuk pengajuan ditampung, ‘Tbadah APBD - SU/P. APBD - SU T.A. 2020 ke Badan Pengelolaan Keuangan_ berkomunikasi dengan unsurBADAN KESEJAHTERAAN MASJID DESA MEDAN SENEMBAH-TANJUNG SUMATERA UTARA — INDONESIA RENCANA ANGGARAN BAYA (RAYRENCANA KERJA ANGGARAN (RKA) PEMBANGUNAN MASJID. ~ Jumiah bontuan disesusikan dengan yang dibanta oleh Pempeowsi * Urn perunnkkan diambil dari rencana angeranbiaya propos wal idk hold rencana baru JENIS PEKERJAAN VOLUME Harga Satu (Rp) 10.00 1.000.000,00 | 00 1L430.000,00 le,00 0,000.00, 100,00 +40.000,00 ls0,00 51.000,00, 10,000.00 1.000 00 10.00 1.000.000:00 0,00 60,000.00, 30.000,00, 99,000.00 110000,00 500,000.00 0,000.00 1.000.000,00 1.430.000 90 BADAN KESEJAMTERAAN MASJID AZ-ZUHRITanjung Morawa, 05 Kepada Yth, BKM Az-Zuhri Desa Medan Senembah BON/FAKTUR 7 no] Nema Barang Banyakrya | Ha"Ga Satuan. apa Fe Naser ae 1.000.000 /* 14,000.00 2 | Semen 80 sak 01000. + (are 3 | Batu Bata 10.000 buah ane ano Baa ae 1.450.000 5.800.000 5 | Papan 20x20x20m | 120 lembar eon eae | Bambu Pancang aT 50.000 2.000.000) 10-13 cmNO Nama Barang Banyaknya Keterangan 1 | Besid6 90 batang 2 | Besi® 10 70 batang 3 | Besi® 12 70 batang 4 [Favat Bencrat 10 rolREZEKI JAYA SUPPLIER BAHAN BAHAN BANGUNAN DAN ALAT ALAT! Jalan Simpang Kayu Besar Desa Limau Manis Pasar XIV No HP. 081260156015 Tanjung Morawa, |3 Januari 2021 Kepada Yth, : BKM Az-Zuhri Desa Medan Senembah BON/FAKTUR Nama barang Harga Satuan. Jumlah Harga NG Spesifikasi Banyoknya Rp Rp. 1 | Besi o 6 90 batang S000) ae 2 | Besi o 10 70 batang 90.000 5 One ea mikes ies 710.000 7.700.000 4 | Kawat Bendrat 10 rol 500.000 5.000.000 TOTAL | 21.700.000,- Terbilang : Dua Puluh Satu juta Tujuh Ratus Ribu RupiahPEMBELIAN Pagir, SEMEN, BATU _BATA dllPEMBELIAN KERAMIK C7 TneARPEMBELIAN BESIPEMBELIAN TANGKI AIRPROGRES PEMBANGUNAN MASJIDProgres Pembangunan MasjidPROGRES PEMBANGUNANPROGRES PEMBANGUNAN Tq