PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA Ji, Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara Kota Tangerang Selatan — 15320 Telp (021) 53136895 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAHSERPONG UTARA NOMOR : 445.4/c@a/RSUD Serpong Utara/2022 TENTANG TATA NASKAH DINAS. DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA Menimbang Mengingat DIREKTUR RUMAH SAKIT , a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas pengadministrasian perlu penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara; b. bahwa ketentuan Pengelolaan Tata Naskah Dinas sebagaimana diatur dengan Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 67 Tahun 2020 Tentang Tata Naskah Dinas Kota Tangerang Selatan sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan hukum; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara. 1, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik; 2. Undang-Undang Republik indonesia Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 4, Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);Menetapkan KESATU KEDUA, 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508); 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan; 7. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 432); 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit; 9. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 67 Tahun 2020 Tentang Tata Naskah Dinas. MEMUTUSKAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA. Tata Naskah Dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: Tangerang Selatan Tanggal : 04 Januari 2022LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA NOMOR :445.4/ _ /RSUD Serpong Utara/2022 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA_ BABI PENDAHULUAN A. Latar Belakang ‘Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintahan adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan, akronim dan kearsipan. Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang daerah, logo, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas. Keterpaduan tata naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan pelayanan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata laksana administrasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara. Ketentuan tata naskah dinas yang berlaku untuk lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara selama ini berpedoman pada Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 67 Tahun 2020 tentang Tata Naskah Dinas yang merupakan acuan bagi Rumah Sakit Umum Daerah untuk menyesuaikan perubahan-perubahan yang terjadi setelah adanya peraturan lainnya. ‘Sehubungan dengan hal tersebut, maka Pedoman Tata Naskah Dinas di tetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara. B. Maksud dan Tujuan 1. Maksud Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah dalam pengelolaan pengadministrasian.2. Tujuan a. Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis kedinasan baik intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah . b. Tersedianya pedoman bagi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah /Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah , dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi, C. Sasaran 1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di ingkungan Rumah Sakit Umum Daerah. 2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum 3. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien. D. Asas 1. Asas Efektif dan Efisien Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa indonesia yang baik, benar, dan lugas. 2. Asas Pembakuan Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya. 3. Asas Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan. 4. Asas Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum lainnya. 5. Asas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.6. Asas Keamanan Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang bethak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi Ruang Lingkup Ruang lingkup Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara meliputi pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan termasuk penggunaan lambang daerah, logo, dan cap dinas serta kewenangan penandatanganan naskah dinas. .. Pengertian 1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan, dan kearsipan. 2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang daerah, logo dan cap dinas. 3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem Tata Kearsipan Kota Tangerang Selatan. 4, Komunikasi Intem adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan antar pegawai dalam satuan kerja, secara vertikal dan/atau horisontal. 5, Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan. 6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewaliban yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya. 7. Lambang Daerah adalah simbol daerah yang dituangkan dalam gambar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 8. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah. 9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat. 10.Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang digunakan dalam komunikasi kedinasan,11.Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan. 12.Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya sesuai dengan jumiah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan. 13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.BABII DOKUMENTASI AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara untuk memenuhi standar akreditasi Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Rumah Sakit dalam menyelenggarakan manajemen Rumah Sakit, upaya Kesehatan masyarakat, dan upaya Kesehatan perseorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Rumah Sakit, dan merupakan dokumen ekstemal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. Dokumen-dokumen yang peru dipersiapkan di Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara dapat dibedakan sebagai berikut : ‘A. KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 2. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 3. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) 4, Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 6. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN 1. Akses dan Keberlangsungan Pelayanan (AKP) 2. Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK) 3. Pengkajian Pasien (PP) 4, Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 5, 6. 7. @ . Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) . Komnunikasi dan Edukasi ( KE) C. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN D. PROGRAM NASIONAL 1. Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi 2. Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis / TBC 3. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS4, Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting 5. Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Rumah Sakit Umum Daerah perlu menyiapkan rekam implementasi (butt tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti SOP dan sebagainya.BAB Il PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI A. Kebijakan Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah ‘Sakit Umum Daerah Serpong Utara yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Rumah Sakit Umum Daerah Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut 1. Kertas ukuran F4 (memilih custom size dengan lebar 216 mm, Panjang 330 mm) 2. Jenis huruf Arial 3. Ukuran huruf 12 4. Spasi 1,5 5. Batas kertas: a. Bataskanan — : 25.4mm b. Batas kiri :30 mm c. Batas atas :25.4mm d. Batasbawah : 254mm Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut: 4, Pembukaan: a. Judul : Surat Keputusan Direktur ... . b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara. c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta. ditulis dengan huruf capital dengan Spasi 2 diantaranya d._ Konsideran, meliputi 1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata, menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (: ), dan diletakkan di bagian Kiri, konsideran menimbang diawalidengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimutai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil; 2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst 2. Diktum: a. Diktum "Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin; b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (: ); c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (. ). 3. Batang Tubuh. a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: KESATU KEDUA Dst b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan ¢, Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan. 4. Kaki: Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir_—_substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan _penerapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani. e, Penandatanganan: Peraturan/Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara, dituliskan nama dengan gelar. f. Lampiran peraturan/keputusan:1) Halaman pertama harusdicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan. 2) Halaman terakhir tidak harus ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah . B. Pedoman/ Panduan Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang member arah langkah- langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Rumah Sakit Umum Daerah menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan yaitu : 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. 2, Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Direktur Rumah Sakit Umum Daerah 3, Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Rumah Sakit Umum Daerah dalam membuat pedomary panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman/panduan digunakan sebagai berikut : Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah BABI _DEFINISI BABII RUANG LINGKUP BABII TATALAKSANA BAB IV DOKUMENTASI Sistematika panduan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah dapat dibuat sesuai dengan materilisi. panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Rumah Sakit Umum Daerah yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.Bagi Rumah Sakit Umum Daerah yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah atau bagian Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah . Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut 1. Kertas ukuran F4 (memilih custom size dengan lebar 216 mm, Panjang 330 mm) 1. Jenis huruf Arial 2. Ukuran huruf 12 3. Spasi 1,5 4, Batas kertas: a. Bataskanan : 25,4mm b. Batas kiti :30 mm c. Batasatas 254mm d. Batasbawah : 25,4mm C. Standar Operasional Prosedur (SOP) 4. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu. 2. Tujuan SOP SOP bertujuan untuk a) menyederhanakan, memudahkan dan mempercepat penyampaian petunjuk; b) memudahkan pekerjaan; c) memperlancar dan menyeragamkan pelaksaan kegiatan; dan d) meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana. 3. Wewenang Penetapan dan Penendatanganan Pejabat yang menetapkan dan menandatangani SOP adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara. 4, Susunan a) Halamam Judul (Cover) Halaman judul merupakan halaman pertama sebagai sampul muka sebuah SOP. Halaman judul ini berisi informasi mengenai : (1) Judul SOP ; (2) Nama Unit Kerja ; (3) Tahun pembuatan ; dan (4) _Informasi lain yang diperlukan, Contoh halaman judul SOPSTANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA 20. Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara b) Keputusan Pimpinan Karena SOP merupakan pedoman bagi setiap pegawai, maka harus memiliki kekuatan hukum. Dalam halaman selanjutnya setelah halaman judul, disajikan keputusan Direktur RSUD tentang penetapan SOP. ©) Daftar isi SOP Daftar isi ini dibutuhkan untuk membantu mempercepat pencairan informasi dan menulis perubahan/revisi yang dibuat untuk bagian tertentu dari SOP terkait d) Penjelasan singkat penggunaan Sebagai sebuah manual, maka SOP memuat penjelasan bagaimana membaca dan menggunakannya. |si dari bagian ini antara lain mencakup : Kop Lambang Tahun di buat(1) Ruang lingkup, menjelaskan tujuan prosedur dibuat dan kebutuhan organisasi (2) Ringkasan, memuat ringkasan singkat mengenai prosedur yang dibuat. Bagian Identitas Bagian identitas dari unsur prosedur dalam SOP dapat dijelaskan sebagai berikut (1) Lambang Daerah dan nomenklatur perangkat daerah pembuat. (2) Nomor SOP, diisi dengan nomor basah secara berurutan dalam 1 (satu) tahun takwim, (3) Tanggal pengesahan, diisi tanggal pengesahan SOP oleh Direktur / unit kerja. (4) Tanggal revisi, diisi tanggal SOP direvisi atau tanggal rencana diperiksa Kembali SOP yang bersangkutan. (6) Pengesahan oleh Direktur RSUD Serpong Utara (6) Item pengesahan berisi nomenklatur jabatan, tandatangan, nama pejabat yang disertai dengan NIP serta stemple dinas. (7) Judul SOP, sesuai dengan kegiatan yang sesuai dengan tugas dan fungsi yang dimiliki. (8) Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-undangan yang mendasari prosedur yang di buat menjadi SOP beserta aturan pelaksanaannya. (9) Keterkaitan, memberikan penjelasan mengenai keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang distandarkan (SOP Jain yang terkait secara langsung dalam proses pelaksanaan kegiatan dan menjadi bagian dari kegiatan tersebut). (10)Peringatan, memberikan penjelasan mengenai kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan, Peringatan memberikan indikasi berbagai permasalahan yang mungkin muncul dan berada di luar kendali pelaksana Ketika prosedur dilaksanakan, serta berbagai dampak lain yang ditimbulkan. Dalam hal ini dijelaskan pula bagaimana cara mengatasinya bila diperlukan. Umumnya menggunakan kata peringatan, yaitu jika/apabila-maka (ifthen) atau batas waktu (dead line) kegiatan harus sudah dilaksanakan. (11)KualifikasiPelaksana, memberikan penjelasan mengenai_kulaifikasi pelaksana yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada prosedur yang distandarkan. (12)Peralatan dan Perlengkapan, memberikan penjelasan mengenai daftar peralatan utama (pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait secara langsung dengan prosedur yang dibuat menjadi SOP.(13)Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai hal yang perlu didata dan dicatat oleh pejabat tertentu. Dalam kaitan ini, perlu dibuat formulir-formulir tertentu yang akan diisi oleh setiap pelaksana yang terlibat dalam proses. Setiap pelaksana yang ikut berperan dalam proses, diwajibkan untuk mencatat dan mendata apa yang sudah dilakukannya, dan memberikan pengesahan bahwa Langkah yang ditanganinya dapat dilanjutkan pada Langkah selanjutnya. Pendataan dan pencatatan akan menjadi dokumen yang memberikan informasi penting mengenai “apakah prosedur telah dijalankan dengan benar’ Contoh bagian Identitas PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA Jl, Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara Kota Tangerang Selatan — 15320 Telp (021) 53136895, Nomor SOP [445 Alo cc Tanggal ; Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Pengesahan Disahkan oleh DIREKTUR dr. H.TULUS MULADIYONO, NIP. 19700604 200501 1 007 Nama SOP Sifat Kegiatan SOP _ Penanggung Jawab Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana Keterkaitan Peralatan/Perlengkapan Peringatan Pencatatan dan Pendataan1) Bagian Flowchart Bagian Flowchart merupakan uraian mengenai Langkah-langkah kegiatan secara berurutan dan sistematis dari prosedur yang distandarkan, yang beri (4) Nomor, diisi nomor urut (2) Tahap Kegiatan, diisi tahapan kegiatan yang merupakan urutan logis suatu proses kegiatan. (3) Biasanya menggunakan kalimat aktif dengan awalan me-. (4) Pelaksana, merupakan pelaku (actor) kegiatan. (6) Simbol-simbol diagram alir sesuai dengan proses yang dilakukan. (6) Keterangan symbol sebagaimana ditentukan pada daftar symbol. (7) Pelaksana diisi dengan nama-nama jabatan (Jabatan Fungsional Umum, Jabatan Fungsional Tertentu, Jabatan Struktural) yang ada di unit kerja yang bersangkutan yang melakukan proses kegiatan. (8) Urutan penulisan jabatan dimulai dari jabatan yang terlebih dahulu melakukan tahap kegiatan. (9) Jika dalam SOP tersebut terkait dengan unit lain, maka jabatan unit kerja lain diletakan setelah kolom jabatan di unit yang bersangkutan. Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Rumah Sakit Umum. Daerah dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan didalam buku panduan ini adalah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. a. Tujuan Penyusunan SOP, Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. . Manfaat SOP Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan peaog Memastikan staf Rumah Sakit Umum Daerah memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong, f. Format SOP (lihat lampiran)(Nama SOP) Pelaksana Mutu Baku Keleng | Waktu | Output | Keterangan kapan Uraian No.| Kegiatan dst | ‘Simbol — symbol yang sering digunakan ndalam flowchart f Fiow Input-output meron some woe| | \_ pf | nurse kerjeyg sama | ame ar Soe ned nett ated CD [eerie fe de wee) |] |tonnama armen vaca oar —— a ae pocudevsi © ayo So ——— aera1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah ini diberlakukan, 2) Format merupakan format minimal, oleh Karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- Jain, namun tidak boleh mengurangl item-tem yang ada di SOP. 1) Syarat penyusunan SOP a) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya. b) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Rumah Sakit Umum Daerah hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP. c) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alumya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. 4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa e) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas. f) SOP harus menggunakan kalimat perintab/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. g) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan limu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) Kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien. 2) Evaluasi SOP. Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.Evaluasi penerapan/kepatuhan tethadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tili/check list = Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). + Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. = Daftar tik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. = Daffar tik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. (1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tii untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya * Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut, + Buat daftar kerja yang harus dilakukan, + Susun urutan kerja yang harus dilakukan, * Masukkan dalam daffar tik sesuai dengan format tertentu, « Lakukan uj-coba, « Lakukan perbaikan daftar tiik, © Standarisasi daftar tilik (2) Evaluas’ isi SOP. (@Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. (®)Hasil evaluasi SOP masin tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut periu diperbaiki/direvisi. Perbaikanirevisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. (©)Perbaikan/ revisi peru dilakukan bila : * Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada * Adanya perkembangan Iimu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan, * Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru, * Adanya perubahan fasilititas (@Pergantian kepala Rumah Sakit Umum Daerah , bila SOP memang masih sesuaif dipergunakan maka tidak perlu direvisi.Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut : 4. Kertas ukuran F4 (memilih custom size dengan lebar 216 mm, Panjang 330 mm) 2. Jenis huruf Arial 3. Ukuran huruf 12 D. Naskah Dinas Korespondensi Naskah Dinas Korespondensi terdiri atas 1. Naskah Dinas Korespondensi Naskah Dinas Korespondensi terdiri atas a. Nota Dinas 1) Pengertian Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam melaksanakan tugas dan fungsinya di lingkungan Rumah sakit. 2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Nota dinas dibuat oleh pejabat pada Rumah sakit sesuai dengan tugas, ‘wewenang dan tanggung jawabnya. 3) Susunan a) Kepala Bagian Kepala nota dinas terdiri dari: (1) kop nota dinas terdiri dari nama Rumah Sakit dan unit kerja yang ditulis secara simetris di tengan atas; (2) kata ‘nota dinas", yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (3) kata “Kepada’, yang ditulis dengan huruf awal kapital; (4) kata “th”, yang ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda baca titik; (8) kata “Dari’, yang ditulis dengan huruf awal kapital; (6) kata “Tanggal’, yang ditulis dengan huruf awal Kapital. (7) kata ‘Nomor’, yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris; (8) kata “Lampiran’, yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan (i) kata ‘Hal’, yang ditulis dengan huruf awal kapital b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari Alinea pembuka, isi, dan penutup yang singkat, padat, dan jelas. Setiap baris pertama paragraph di mulai dari 12 ketukan.) Kaki Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan tembusan (jika perlu). auuanaxar b. Surat Dinas 1) Pengertian Naskah dinas korespondensi yang selanjutnya disebut surat dinas adalh naskah dinas pelaksanaan tugas seorang pejabat dalam menyampaikan informasi kedinasan kepada pihak lain di luar rumah sakit/perangkat daerah yang bersangkutan. 2) Wewnang Penandatanganan Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya. 3) Susunan a) Kepala Bagian Kepala surat dinas terdiri dari : (1) Kop surat dinas yang ditandatangani sendiri atau atas nama menggunakanlambang daerah yang disertai nama jabatan dengan huruf kapital secara simetris;b) 4) (2) Kop surat dinas yang ditandatangani oleh Kepala perangkat daerah menggunakan lambing daerah, yang disertai nama perangkat daerah dengan huruf kapital secara sejajar / sebaris; (3) Nomor, sifat, lampiran,dan hal yang diketik dengan huruf awal kapital disebelah kiri dibawah kop surat dinas; (4) Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik disebelah kanan atas; (6) Kata “kepada” ditulis di bawah tempat dan tanggal pembuatan surat, sejajar/ sebaris dengan nomor, (6) Kata “Yth” yang ditulis di bawah kata Kepada, diikuti dengan nama jabatan yang dikirimi surat; dan (7) Alamat surat, yang ditulis di bawah nama jabatan yang dikirimi surat. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari Alinea pembuka, isi, dan penutup. Kaki Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari: (1) Nama jabatan, yang ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca koma; (2) Tanda tangan pejabat; (3) Nama lengkap pejabat/penanda tangan, yang ditulis dengan huruf awal kapit (4) Stempel dinas yang digunakan sesuai dengan ketentuan; dan (6) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada). Distribusi Surat dinas disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti dengan Tindakan pengendalian(Contes Surat Dinas Kepala erangkat Daerah PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN Tempat, Tp Bln The Nomor ’ ven eye a c. Surat Undangan 1) Pengertian Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri ‘suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan. 2) Kewenangan Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya. 3) Susunan a) Kepala Bagian Kepala surat undangan terdiri dari: (1) Kop surat undangan yang ditandatangani sendiri atau atas nama yang disertai nama jabatan dengan huruf kapital secara simetris; (2) Kop surat undangan yang ditandatangani oleh Kepala perangkat daerah menggunakan lambing daerah yang disertai nama perangkat daerah dengan huruf kapital secara sejajar/sebaris.b) °) (3) Nomor, sifat, lampiran dan hal, yang diketik disebelah Kiri di bawah kop surat undangan; (4) Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik di sebelah kanan atas; (6) Kata “Kepada” di tulis dibawah tempat dan tanggal pembuatan surat, sejajar/sebaris dengan nomor; dan (6) Kata "Yth’ yang ditulis dibwah kata Kepada, yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan ekstern (ika dipertukan). Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari : (1) Alinea pembuka ; (2) isi surat undangan yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara; dan (3) Alinea penutup. Kaki Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatn yang ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan dan nama pejabat yang ditulis dengan awal kapital.SEKRETARIAT DAERAH Ss PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN Paes saintanetagsigel Ema ‘Tempat. Te Bin The Nomor 7 ven tangzal pukul tempat Nama Jabatan, aeBABIV PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN RSUD SERPONG UTARA A. TUJUAN PROSES Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku seta memenuhi Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah . B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG 1. Ketua Akreditasi 2. Pengendali Dokumen C. URAIAN UMUM 1, DOKUMEN RSUD Serpong Utara adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi a. Dokumen Internal 1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK) 2. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)/Panduan 3. Standar Operasional Prosedur (SOP) b. Dokumen Eksternal 1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari supra sistem. - Undang-Undang (UU) - Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) - Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) - Lain-tain (x) 2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi. - Buku Pedoman atau panduan lain (Ped) D. DOKUMEN INDUK a. Dokumen asii. b. Telah disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen. d. Pada Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ASL!” E, DOKUMEN TERKENDALI a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja. b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.cc. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. d. Ditarik bila ada perubahan (revisi). ¢. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel "TERKENDALI". F. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara. b. Digunakan untuk keperluan insidentil c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. d. Apabila didistribusikan harus ~—memiliki_tanda/stempel_ “TIDAK TERKENDALI". e. Dokumen bisa keluar atas persetujuan ketua akreditasi dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. . DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh Karena telah mengalami perubahan/revisi. b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. cc, Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen. d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA" dan dokumen sisanya dimusnahkan. H. KETENTUAN NUMERISAS! DOKUMEN Ketentuan numerisasi adalah sebagai berikut: a. Surat Keputusan/Kebijakan : 445.4/XXX-MM/YYYY XXX : nomor urut dokumen MM : RSUDSerpong Utara YYYY : tahun terbit dokumen b. Standar Operasional Prosedur diisi dengan nomor urut : XX/SOP/XXX/YY penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah XX: nomor urut dokumen XXX_: RSUD Serpongutara YY: Tahun pembuatanBABV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA". Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional selain diperlukan komitmen Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Rumah Sakit Umum Daerah Serpong Utara dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan. Akhimya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak ‘mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi Ditetapkan di: Tangerang Selatan Tanggal : 04 Januari 2022 owe IN VN Asse \ io NIP. 19700604 200501 1 007