Eu ame foram explicias as regrasabaixo: IL ml. W. v. | | | HEINEKEN | TERMO DE OPCAO E AUTORIZACAO DE DESCONTO. | ASSISTENCIA. ODONTOLOGICA — ! , matricula 1] 481296 __, portador do CPF cida a adesdo ao beneficio Astisncin Odontolbgica, bem como ; 0 carta de Asssténcia Odontolégie é de uso pessoal eintransferivel e 4 sua ullizao indevia implica 1a aplieagto de medias discipinares 40 colaborador, titular do convénio; Em dio de extavo do arto de AssstEnla Odontol, ocolboradordeverdromunicarimediatamente ‘0 CSC Folha local para solicitagio de nova via; il O cdilaborador esté ciente dos valores de mensalidade ¢ coparticipagao, feferdnd a itilizacdo do beneficio pelojtitulare/ou depentientes, dentro dos moldes e crtérios contratusis estabelesidos entre a empresa e a prestidora de Assisténcia Odontolégica, O colabotador fica ciente, ainda, de que 9s Valores de mensalidade e de coparticipagio pdem ser reajustidos anvalmente de acordo com a sete contratual entre a yesa ea presiadora; cblaborador autoriza a realiza¢do do desconto, em seu salério, dod alone de mensalidade e de copitcpeedo pea tango da Asitncia Odonologica, } 0 cacelamento do plano é permitido apés permanéncia minima de 12 meses. Sito considerados'dependentes: | 2). Conjuge ou companheity (2) legatmente reconhecido (a); 1) Filho (e) natural ou adoiv (2) menor sob guarda com até 21 anos ou de até 24 anos incomplets, se estudante de ensino médio, técnics, téendlogo ou superior; € ©) Dependent sem ite de idsde comprovadamente inviidoincspaz para o bal, mediante apresenacso de documentagao de aposentagoria por invalidez ~ INS. ADESAO I ( } Opto pela adeso a0 Bene! {0 Plano Odontoldgico, eiente das condigdes e regras acima, Plano Valor! [| Cobertura t ‘Opsio INTEGRAL | RS 13,65 _|Rol Ampliado | O SUPERIOR | RS 60.00 . [Rol Ampliado + Prétese t O MASTER RS__ 80,00 | | Rol Ampliado + Protese + Ortese i MASTER 1.5 | RS_110,00 | | Rol Ampliado + Pré tese + Ortese (com reembolso) Lo) Declaro, conforme mencionado abaixo, os meus dependentes para inclusio no Plano Odontol6gito: (Custo por vida/beneficiério & época da assinatura deste documento). Nome (5) dependente (8) Parentesco CPF |G inelusio de dependentes é opcional). NAO ADESAO (94, Nao tenho interesse em adert @ este Reneficio e estou ciente das caréncias aplicadas em posterior adesto. Cidade, Assinatura: ate: DB }.06 |, 9098)