LA ETICA EN LA ATENCION MEDICA José Félix Patino R. Reswuun a tea méclca senses sli tes prineipos indamentales:eneicenci dd que factores econsmicos aeresienta ss inflancia sobre los sistemas salad, la justia, 0 sea Ta equ dla aigulere mayor preponderanca, Es cia ves 1s pronanciado cl eonfito entre la "ética corporat dle ls entices intermedia (HPS, ARS, ARP”) ereadas por la Ley 100 te 1993, como pare funcame {al del nuevo Sistema Genera de Segurdad Socal (SCSSS) y lactic hipoesitica, 0 ética medic, EI SGSSS cst cansando una grave desprofesioslzacin de la wedicina, al tiempo que ha creado inoquidad, vor Cero alos aliados ris pudientesy hinitando bs servis y el aceeso aos desfavorecidos. En el meso texquema, los hospiales pablicos uivonitaras, scenarios principales dels edcaciéa médieneolombiam ‘estin en vias de desapaiein, La comercalizaién de be atenein de la salud mesifia la concep nisms {del moral scala reomplaar el smperutho hipoeraticn, que busca siempre el beuefielo del paient, por tm esquicma eonnico, que somete el ato més as objtivos de lero de a idastria yal poder dean Ive imperfect, Tiles les demas eticos que enfrenta i medica colombiana eel contexto de ka forma de la seguridad social en sali imypnesta por la Ley 100, de diciembre de 1998 sonoma y justi, En lam Pauses crave: Palabras elave:étiew, mori, deontologta,atenoién médica, sistemas de salud, profesional, esti en al Axsract Medical ethics are taught founded on three baste prinsples: beneficence, entunonyy aul fastice. Av nach as economic aspects increesingly influence health care systems, Justice, that is equity, bcoines panorani. We fare experiencing growing confit hetiwevn “corporate ethics of health car institutions suchas EPS. ARS anid "ARR, erented upon Bill 100 of 1993, as hallmark of new Social Security Ceneral System. and Hippocratic ‘ethies or medical ethies, Such new system is cause of decadence on medicine practice in our country, arising inequity by favoring wealthy afflates and consepiently retraining aoeess and health sercices to the poor In this new scheme, faculty public hospitals, as a major entiy support of medical edueation, are in red a= gprofextinction. Healthcare based matuly on profit making goals deeply afjects notion of social commitinent dy displacing Hippocratic essential ained to patient benefit for an economic frame that submits medieal practice to commercial oriented! management of profession and tothe competence of a l-aonceived market, ‘These are ethical dilemmas faced hy Coloublan medicine practice. frame of socal security reform on hheth care, enacted by Bill 100 of 1983. Kes wones: ethics, moral, doontology, health care, health care systems, professionalism, health exre manage ment ‘T, Branch, profesor de Medicina Inter- na en lt Universidad de Emory, se ha re- ferido a cémo la ética del enidado de las personas (‘ethies of caring’), aunque ha sido un tema de reciente discusion por parte de fl6so- bro de Nimeto y ex Presidente de Academia Nacional de Medicina. Ex Ministra de Salud de Coe Tomb, 6 ETICA EN LA ATENCION MEDICA fos, apenas ha tenido aplicacion en nédlica, “Basada en la receptividad (esto ¢s, empatia y compasién) hacia kt responsabilidad por otras personas, la ética del cuidado tiene particular na. El cuidado (“caring”) es lo ética médica y en pertinencia en me ° EPS: Empresas Promotors de Salud; ARS: Administeudoras sgn Sahsidbadlo; ARP. Administradhnis de Riesues Profesionales delLN ETICA EN LA ATENCION MEDICA + JOSE FEUX FATIRO «que guia al médico para ser siempre el defensor de los intereses del paciente y a mantener la relucién tera- ppéutica al confiontar y reselver problemas éticos” Laética médica ha sido enseitada sobre tres prineipios fundamentales: beneficencia, autonomia y justicia, En la fhuencia sobre los sistemas de salud, la justicia, 0 sea, la equidad, adquiere mayor preponderancia, La Aca- demia Nacional de Medicina de Colombia se ha refe- rido al conflicto, cada dia més pronunciado, entre la “ética corporativa’ de las entidades intermediarias (EPS, ARS, ARP) del Sistema General de Seguridad Social (SGSSS), que establecié la Ley 100 de 1993, y 1a ética hipoeritica, o ética médica, did que Factores econ6inicos aerecientan su in En efecto, el SGSSS esté cansando una ominosa des- profesionalizacién de la medicina, al tiempo que ha creado una torsible inequidad, favoreciondo a los aft liados mas puctientes, los del régimen contributivo y ka medicina prepagada, mieniras los del régimen subsi- diaclo ven como sus planes de atencién son cada vez mis restringides, y, lo més grave, el creciente: mimero de “vinenlados’, 0 sea, de personas no afliadas al SGSSS, han quedado pricticamente por fuera de la atencién, puesto que el lugar donde se los atendia, el hospital pablico, se halla en crisis y en vias de oxtin- cin, Al significado de la comercializacion de la atencion de Ja salad, que implants li Ley 100, se ha re tor en articulos sobre la desprofesionalizacion de la medicina (Patifio, 2001, 2002), “La comercializacién de Ja atencién de la salud modifica en forma drastica la concepeién misn Imperativo hipocratico, que busca siempre el beneficio vido el au de la moral social, al reemphyar el del paciente, por un esquema econdmico que somete 1 acto médico a los objetivos de luero de ka industria y al poder del mereado, En tal esquema, el proceso de decisién se sustrae del telectual y cientifico de laprofesion médic «manos de la burocracia alministrativa de la corporacién, convirtiendo al médi- 9 en un operario de la infraestructura corporativa cereada con Anima de Inero” mbito La Academia Nacional de Medicina, en el prefacio del informe Ley 100: Reforme y Crisis de la Sale (1999) se prommcia en estos términos: versidn de la medicina, que como disciplina intelectual €s unt profesién de compromiso social, en un oficio yyores margenes de utilidad para las entidades intermediarias, Esta mue- va interpretacién econdmica es una negacién del huma- nismo en una de sus expresiones mas puras, cual es el cjercicio de curar y de velar por la salud mediante profesionalismo médico, Al tiempo qy oportunidades, también significa grandes peligros de perjuicio social. En esenei, la responsabilidad social del Estado hy doras, con To cual las empresas suplantan ka gobemna- cién politica y el concepto de rendimiento industrial aplasta la milenara moral hipoeritica, La étiea médica, euyo objetivo inofable es al bien social, es recmplazada por una todavia no bien definida ética eorporativa, don- de el costo-beneficio en términos de rendimiento Finan- ciero es el objetivo principal” (Academia, 1999), En esencia es In pon= que, al disininuir costos, resulte eat la reforma abre » transferida a entidades comereializa: Dicen Wynia y colaboradores. en un editorial publica- do en 1999 en el New England journal of Medicine: ‘Hoy, en los albores de tn nuevo siglo, el genuino pro- fesionalismo médico esté en peligro. En forma cre- Giente el médico confronta incentives financieros ETICA EN LA ATENCION MEDICA, 7PERSONA Y BIOETICA + SEPTIEMBRE -DICIEMBRE 2002 + ASO 6 + N perversos, una ferez competencia mercantil y fa ero sidn de la confianza del paciente El modelo de "managed care” 0 “atencion gerenciada dela salud’, que establecis en Colombia la Ley 100 de 1993. es de puro corte neoliberal y plantea para el mé- dico um mievo contrato social. Pero no hay que confun- dirse en esto del nuevo contrato social: el contrat social entre la medicina y la comunidad reside ¢ el profesionalismo, y el profesionalismo Tleva implicito un compromiso de servieio al paciente y a la sociedad, no importa cuil sea a modalidad de aseguramiento 0 de page. E] profesionalismo médico es ids que una actividad incrustada en el concierto de las actividades humanas; es miis que una manent de aplicar los resultados del progreso tecnolégieo y cientifico para beneficio de la sociedad; es mis que una accién orientada i la distri bucidn equitativa de un bien, el cuidado de ta salud. El profesionalismo médico es una fuerza estructuralmen- te estabilizadora y moralmente protectors de la socie- dad, es tno de los pilares que aseyura su estabilidad (Sounding board, NEJM, Nov. 18, 1999}. Jaime Campos, en la Confereneia Lombana Barrene- che durante el XVIII Congreso Colombiano de Mes No podemios permitir que la Iuroeracia, la productividad y la intermediacién, entre otros, obscurezean nuestro jaicio, anulen nuestra voca- cign y por ende nuestra razén de ser. Nuestra respon sabilidad es con el enfermo, es con la Ciencia y el Arte dela Medicina, y a través de esta, con cin Interna, expresé: la sociedad”, ‘Todo lo anterior esté estrechamente relacionado con Ja ética de la atenci6n, en la enal, en ef eontexto de la 8 —_ETICA EN LA ATENCION MEDICA relacién médico-paciente, sobresalen las decisiones de orden moral y el encuentra cara a cara. La relacién médico-paciente, y la comunicacién personal que esta conlleva, es el punto de partida de cualquier discusiéa ética. En el ambiente clinics, el médico que atiende a un paciente dehe exhihir dos atribntos primaries: re- cceptividad y responsabilidad, Aunque la receptividad crea el fundamento para fa atenci6n, el usumir la res- ponsabilided es la manera como se realiza la atenciGn, y los estucliantes deben aprender a traducir receptivi= dad en responsabilidad, ¥ “asumir Ie responsabilidad, en el marco de fa ética de la aten atender a otra persona a pesar de los obstdculos, sean estos institucionales o personales. En nuestro progri- ma pedimes al estudiante que asuma el papel del mé- dico que enfrenta tales obsticulos” (Branch, 2000). 1. quiere decir EL hipocratismo en el eual nos movimos en el pasado se funndamentaba en uma sacrosanta relaeién del médi- co con el paciente, y la interfi era fundamentalmen- te la confianza, el elemento que hizo que tal relacién fuera tan eficazy tan efeetiva, Ahora, en el modelo de atencidn gerenciada, ya no tenemos un paciente, sino tm constmidor. No se trata simplemente de vocablos: noes lo mismo decir pacionte, que consumidor, clien- te 0 uswariv. No es un problema de terminologia. Es nis bien algo de significado filosético, algo que el neyo sistema ha cambiado de manera profunda y que incide sobre la forma y la calidad de la atencién, En efecto, miremos el nuevo sujeto, el cliente, en el nuevo sistema de salud. El cliente de un plan de salud noes lo mismo que el usnario de tn servicio de salud, yc sin embargo, es la misma persona El cliente busea tun plan, y generalmente lo escoge por ser el mis eco- ndinico, “Voy a buscar el que menos me cueste”, Perohi é { cuando llega el momento de usar el servicio; la situa- én es distinta, porque lo que ahora enenta es la cal: dad y ya no el casto; “lo que quiero es éptima calidad de laatencién”. ¥ lis empresas aseguradoras, 0 sea, las intermediarias en el sistema de silud que ered la Ley 100, contratan servicios no por calidad, sino por me- nor precio, por menores tarifts. ¥ en la ejecucién de os contratos apliean inna tenchrosa contencién de cos: tos y diversas trabas para el buen ejereicio médico, lo cual se traduce en baja calidad. En tal escenario es muy diffeil conciliar la “ética corporativa’, la del mer cado de la salud, con la étioa médica, la ética hipoeré- Como lo dice Milton Friedman, méximo idedloge del neoliberalisino, la responsabilidad social de uma corpo- raci6n es con sus accionistas, a los cuales deben llegar las mayores dlividendas, Tal la filosofia y tal el propssito de una corporacién. Ahora, cuando en Colombia la atencidn de la salud se convierte en un negocio, la su- prema preocupacién de has empresas intermediarias es la contencién de costes para un mayor mangen de utili dad. Se enuneia la calida [pero esta parece estar lejos de ser preocupacién fundamental, Hasta ahora, el SGSSS ha dlesconocide la calidad como proposito, y pa- mi este fin no se registra inversion alguna en lo que va corrido desde la promulgseidn de la Ley 100 do 1908. La conversién del paciente a consumidor, cliente, impliea que ahora este se ve ant principales, La primera, ladesaparicidn del médico como, ssi agente, como el defensor de sus derechos, por la ere- ciente dependencia del médico de la estructura corpora tiva, la cual gobiema su actividad profesional, La segunda amenazaes que el paciente como persona. No son los médicos quienes es de paciente a dos arnenazas esaparecienlo mis y més LUAEIIOA EN LAATENCION ofA « OE Hui PATINO | ) manizando la medicina: son los nuevos sistemas de aten= in gerenciada de la salud, son ls istitueiones intermie- diarias, es la burocracia corporativa, la cual ahora ve al paciente coma el consumaiddor de un producto, en la con- ccepeign de la atencién de la salud como una industria en tun mercado imperfecto y; por lo demi, escasamente ccontrolado por el Estado. En la industria médica, y suena tan raro decir eso, hay dlos dimensiones: una sccial, que se traduce en preoar- pacidn econdmica y nada mis que en eso, y otra estruce tural, que es administrativa. Pero faltan otras dos dimensiones muy importantes. La primera es la cient fica; uno no ve a las EPS, a las ARS oa las ARP hacien do inversiones en desarrollo cientifico o en educacin y capacitacién, y mucho menos en investigacién, La otra dimensi6n ausente es latica deontol6gica, basada en cl principio hipocritico al que hemos heeho referencia. De manera que sf ereo que hay di des eis éticas gran re la atencién médica de talante hipocritico y la médica de earieter corporativo Enla ateneién de la salud estamos pasando de wna enl- tune médica a una cultura corporativa, de una cultura de la salud como servicio social a una cultura de fa sa- Ind como negocio, y el cuerpo médico esta sufriendo el cambio. Pero oeure poryte inremediablemente tiene que oeurrir? No s6 si debe ser asf, pero sf sé que nuestra obligacidn es participaren hh orientacién, en ka estructuracion yen la definicién de esa cultura corpo- rrativa, para que sil ética hipoeritica ha de sor reem plazada por una nueva “étiva corporativa”, se conser- ven los principios de defensa de los intereses del paciente y de antonomia intelectual de ta medicina, Porque nos estamos enfrentand | desconocinionto y abundono del imperativo hipoeritico, al surgimiento ETICA EN LA ATENCION MEDICA 9PERSONA Y BIOEIICA « SUTIEMURE - DICIEMRE 2002 + AND 6 « No. 17 de nin mandato buroeritico, a la desprofesionalizacién de la medieina Como lo afirma Branch, la étea de Is atencién es Ta que debe gniar nuestras acciones come médieas en el nivel macro de ka justicia distributiva yde la accién so- cial, Esta afirmacion cobra especial valor en el medio de In ateneién gerenciada de la salud. Por otra parte, los hospitales universitarios del seetor pliblico, que son los escenarios educativos a disposi ccién de las facultades de medi Jos cuales deberian ia cienttifica y tecnolégica, don- de la moderna ciencia biomé- ser ceatros de excelen de se provea la vivene ica, la biomedicina, que constituye el paradigma det ol triunfo. de las eiencias biolégicas lo gnidos en kr segunda mitad del siglo XX, en un am- biente de erudiciin © inquietud intelectual, se han vento a menos y se encuentran en una crisis sin ante- gem vane: cedentes en la historia del pais La actual crisis de los hospitales puiblieos no. permite dicina de calidad. La can alarmante ¢ impide realizar hasta los mais olementales procedimiontos. En muchos de estos hospitales no se puede hablar de calidad, porque ya no hay mancra de tuye un atentado id. Y sin embargo, estos son Tos escenarios educativos para los estudiantes de medicina ia dere +, lo cual eon atender a los pack contra la ética del enidado de la si La mayoria de los centros de atencién primaria tampo- co constituyen el mejor lugar para dar bnena aten inédica, ni el mejor ambiente educative en nuestro medio colombiano, donde tales centras son de extre- mada pobrezae carecen de elementos y en ellos preva- 10 Jecen bajos niveles cientificos y tecnolégicos. Con un comprensible, pero distorsionado, sentido de respon: sabilidad social, las facullades de ti ‘mos afios se han preocupade por actividades de atene cidn primaria y de cardicter comunitario, y lanzan a sus estudiantes a regiones periférieas, para estar “en con- tact con la realidad del pais”. Tales programas de ro- tacién extramural se ejecutan en ambientes earentes aun de los recursos pac imos para la docencia y la cae in, con muy escasa, si alguna, supervision por parte de fa facultad y auseneia absoluta de medios de n elocente en un entomo de muy bajo nivel cientifico, En tal conte to también hay serias fallas en la Gtica de la atenci6n, documentacién bibliogrétiea, sin direce Reconociendo que el paviente es el objeto primordial de la actividad profesional del médico, este no es el inieo propésito del ejercicio médica: los intereses y los proposites institucionales, las prerrogativas pars la prictica, aun las sensibilidades personales, dex su Teggtima atencién, no solo como necesidad pragmé tica, sino porque también estin implicitos propdsitos y quehaceres de. clara connotacion moral (Luthringer, 1991) El profesional para el siglo XI debe adquivir una acti- tud moral y adoptar una posicion ética solidaria, para el buen desemperia de suis obligaciones frente has earn biantes condiciones de la prictica, kas cuales se caracte- rizan por ama creciente presién externa, no solo en cuanto a deimanda de servicios, sino en cu aulaci6n de tipo administrativo y con fines mereantili tas de su ejercicio. Yo reconozco, y siempre lo he dicho, que la Ley 100 es duena en sn concepeén, porque cumple unos objetivosN MEDICA» OSEFFUN PATO, | sociales excelentes, como el aseguramiento universal. {Quién va a estar en desacuerdo 0 a oponerse a eso? Considexo que desde tal punto de vista es un imperati- vo social. Pero It instanraci6n de la medigina gerencia= da, co gran empoderamiento que se ha dado a las entidades aseguradoras, leva a que la atoncién de lasabud deje de ser un conveaio bilateral humano, basido en eonflanza yen responsabilidad, para transformarse en un contr to comercial escrito y Rrmado, que convierte al pavien- te en “cliente”. Uno se pregunta sien ese neve escenario corporativo, que convierte fa atencién de salud en un negocio, se puede preservar el papel del médica como defensor y representante de los interes ‘de los pacientes gel nédico vends a ser més bien un representante de los intereses de la corporacion que lo esta empleando y no el agente del paciente? y que en la medica que esto avance, La fimeidn de un médieo es intensamente moral. No existe una actividad humana mes moral que la medici- na, por euuunto ella tiene come tinieo objetivo el biew del paciente, Ningiin sistema que atente contra la mo- ralidad de la medicina puede ser bueno. Es a través de esta dptica, que es fundamentalmente una de moral social, que planteo esta discusién, La ética de la atencion implica que fa “teoria medica formal”, junto, 0 miento médico, el compromiso de servicio y la aph cidn racional de la tecnolo; deter na practica médica, los enales se de- ben reflejar con solidez en la organizacién de los siste- mas de atencién de la salud. Los pringpios éticos y morales tradicionales de ka medicina deben prevalecer en cualquier modelo de atencién de la salud, en tal for el ereeiente volimen del eonoei- los factores que nan la bu 1 actividad corporativa con snimo de luero y el ‘ma que la educacién del médieo fortalezca su actitud y comportamiento éticos, ananteniendo su compromiso como agente del paciente, y lo eapacite para ejereer li derazgp social y defender los valores sustanciales de la ‘medicina como profesién y como ciencia. RerFeRENCIAS 1 Acadeania Nucional de Medicins de Colombia, Ley 100 de 1995: Reforma y crisis de fa salud, Academia Nacional de M ‘dia de Colombia, edtado por J, Ratino Restrepo y la C rmisiin de Saud det Academia Nacional de Medicina Santafé de Bogoté febrero de 1988. Acadernis Nasional de Medicina de Colombia, Ley 100 de 1995: Reform y eriss dela salud, pare MI, Acaalemis Nacio- nal de Medicina de Colembia, eciado por JF. Patio Rest po y la Comisiin de Salud de la Academia Nacional de Medicina, Bagot, marzn de 2002, 3. Acadeunis Nacional de Medicina, Foro permanente sobre lac edad deta atenctin de lsat, eltado por). F. Patio, G. Ca rrasquilla Academia Nacional de Medicina. de Calombia, FHognts, cletembre ie 2002, 4. Branch, W. T,"The ethics of earing and medical education Acad, Med., 75: 137-132, 00. 5. Campos, |. La hisétics y el modelo neolieral son compat bles?, Conterencia Lombana Barreneeke, oetubne 10 de 2003, XVII Congreso Colombiana de Merlcina Interna, Cartagena de Indias i Friedman, M. Cepiialites ond Prendony Chia Tha Uiiber sity of Chicago Press, 1689, 7. Lathriger, G, F, “The ethies of ordinary time Pract, 6-99, 1991 Patio, J, La desprofesionalizacion de la medieina en Joma”, Acta Méd Colomb..26: 43-49, 2001, 9. Patio, J.F. "La desprafsionaizaciin de la medisina”, en: Ley 100: Reforma y crisis dela salud. parte U1 Eiitado por J. F Ba tino Restrepoy Tn Comisién de Sal de la Academia Naeional de Medicina de Celomnbia, Bogots, 2002 10, Wynia, M. K-: Latham, S. BJs Kao, A. C. “Medical profes- N. Eng. J. Med. 18, 1611-1616, 10), Nutr: Clin stonuligriin weehy ETICA EN LA ATENCION MEDICA W