Contenidos Las punciones. Las endoscopias.©.). Las punciones Enel organismo hay una serie de liquidos natura- les que se pueden tomar como muestra pata ob- tener informacion sobre diversas patologias. Sin duda, el iquido més importante desde el punto de vista analltico es la sangre, que ya hemos estu- diado con detalle, Pero hay otros, que veremos a continuacién: el liquide cefelorraquideo, los liqui- dos pleural, peritoneal y pericérdico, y el liquido sinovial. Otro caso es el de liquido amnidtico, que solamente encontramos en caso de embarazo. De todos ellos se puede obtener una muestra por puncién y posterior aspiracién. Y en todos ellos es imprescindible mantener unas condiciones de asepsia durante {a aplicacién del procedimiento, ya que se localizan en el interor de membranas cerradas y son liquidos, en principio, esterles Estas punciones forman parte de! grupo de téc- nics que denominamos invasivas, ya que exigen una intervenci6n mas 0 menos traumética sobre el organisio y es necesario que las lleve a cabo personal médico. 9... Elliquido cefalorraquideo \ Flliquido cefalorraquideo (LCR) es un liquido seroso de color transparente que envuelve el en- “ céfalo yla médula espinal. Recordemos que, desde un punto de vista anato- mico, el sistema nervioso central (SNC) est for mado por dos partes: Elencéfalo, incluido en el créneo, y divididoen cerebro, cerebelo y bulbo raquideo La médula espinal, en el interior de la colum- navertebral. Todas estas estructuras que forman el SNC estén recubiertas por unas membranas que se denomi- nan membranas meningeas, Son tres membra- ras flexibles con funcién de proteccién del SNC, y que reciben los siguientes nombres: Duramadre. 5 la més externa y tiene una con- sistencia dura y fiorosa, Aracnoides. Es la membrana media, muy fina y.con aspecto de telarafia, Piamadre. Es la membrana interna, muy finay adherida al tejido nervioso. Entre la aracnoides y la piamadre hay un espacio, el espacio subaracnoideo, en el cual encontra- mos el liquido cefalorraquideo, que circula desde los hemisferios cetebrales a lo largo de la médula ‘espinal. El volumen normal de LCR en una perso- na adulta es de entre 90 y 150 ml. vertebra a edula espinal Nervio Duramadre sracroides Fig. 9.1. Vertebra y médula espinal Las principales funciones de este Ifquido son: Proteccién. La presencia de liquido entre las dos membranas tiene un efecto amortiguador frente ‘a golpes, movimientos bruscos, etc, De esta for ma se protegen el encéfaloy la médtula espinal. Medio para la transferencia de sustancias. EILCR sirve como medio para el intercambio de sustancias entre la sangre y os teidos nerviosos. \ Obtencién de LCR por puncién lumbar El diagnéstico y tratamiento correcto de una en- fermedad del SNC puede depender de los resulta- dos del examen del LCR en el laboratorio; debido 2 esto, este liquido tiene que extraerse y manipu- larse correctamente, EI LCR se obtiene preferentemente por puncién lumbar, aunque hay otras zonas que se pueden puncionar para obtener una muestra, La puncién lumbar esta indicada también para inyectar agentes terapéuticas, dkagnésticos (contrastes) 0 anestésicos.9.1.2. Los liquidos pleural, peritoneal y pericardico « Los liquidos pleural, peritoneal y pericérdico «son liquidos serosos secretados por membranas © con funcién de proteger las 6rganes de la friccion, En los tres casos, el lquido se encuentra entre les hojas de una doble membrana, lo cual tiene un efecto amortiguador y permite una cierta movilidad de la cavidad que delimitan sin que los 6rganos que hay en su interior se vean sometidos africcion. Estas membranas se denominan mesotelios, y sus dos hojas, parietal (exterior) y visceral (inte- fior), Segin la cavidad que delimiten reciben dis- tintos nombres: La cavidad tordcica. E! mesotelio que la recubre sla pleura La cavidad abdominal. El mesotelio que la recu- bre es el peritoneo. El corazén. E! mesotelio delimita una cavidad alrededor del coraz6n, que envuelve a este y a las raices de los grandes vasos. Este mesotelio se denomina pericardio. _ Los derrames Estos liquidos se encuentran en condiciones nor males en muy escasa cantidad, que se ve incremen- tada en caso de procesos inflamatorios u otras pa- tologias. | Decimos que hay un derrame o efusién sero- » sa cuando se produce un aumento anormal de "la cantidad de liquido presente en un mesotelio. La acumulacién de liquido entre las memiora- pas peritoneales se denomina ascrts y al fiqui- do pentoneal se le llama liquide ascitico, Tipos de derrames Los derrames pueden ser de distintos tipos: Trasudados. Son ‘luidos no inflamatorios que se producen por alteracién de la presion osmé- tica del plasma sanguineo o Ia presion hidrosta- tica capilar. La membrana no se ve alterada, Exudados, Son fluidos inflamatorios produc. dos como consecuencia de procesos patolégi- cos que producen inflamacién 0 irrtacion de la membrana serosa y un aumento de la permea- bilidad capilar. Derrame quiloso. Fiuido producido por e| escape de quilo (rico en triglicéridos y con un aspacto lechoso opaco caracterstico) desde el -omo consecuencia de una n linfatica (trauma, tumor o- tuberculosis. Las muestras de derrames Los derrames suelen ser abundantes y resulta facil, obtener en una sola operacién un volumen sufi- ciente para realizar todas las pruebas diagnésticas de laboratorio, lo cual evita tener que repetir e! procedimiento, ‘A menos que se prevean pruebas bioquimicas es- peciales 0 un estudio microbiolagico © citol6gico extenso, debe bastar una muestra de 50 ml para realizar un examen completo de laboratorio. En los tres casos, el liquido obtenido se debe transportar répidamente al laboratorio, en la hore que sigue a su recogida Si el retraso es inevitable, las muestras se deben conservar refrigeradas a 4 °C para evitar el creci- miento bacteriano y la alteracién de los compo- nentes celulares 0 de la composicién quimica. Para los estudios de bioquimica se deben de- positar entre 8 y 10 ml de liquido en un reci- piente estéril. Es necesario dejar que coagulen Exudados y trasudados La mayoria de las veces se acumula trasudado por caida de la presion coloidosmética, retencién de sodio ¥ trastorno circulatorio, como bloqueo de retorno venoso, las causas comunes de trasudacién son cirrosis hepatica, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, hipoproteinemia, pericarditis adhesiva, sindrome de Meigs, sindrome de Chian, etc La exudaci6n, en cambio, ocurre en la inflamacién y en las neoplasias, La densidad del exudado suele ser ma yor que la del trasudado, y también tiene un mayor contenido en células y protelinas, en cambio, contienen menos glucosa, Ademas, es frecuente que los exudados presenten fibrinay, por tanto, particulas coaguladas35 que osmé- trosté- la, oduci- oldgi- ide la rmea- vor el on-un sde e| 2 una nor 0 1 facil sufie sticas tir el Ses gico para lebe rora ben ‘ecie po len > las muestras y eliminar el coagulo que se forme © cualquier otro material que tengan en sus- pension mediante centrifugacién Para los estudios de citologia se procede igual, pero utilizando el tubo con EDTA (1 mg/ml) ‘como anticoagulante; no deben usarse citrato s6dico ni oxalato. Las células se conservan rela- tivamente bien entre 24 y 48 horas silas mues- tras se mantienen refrigeradas. Para el estudio bacteriano rutinario es sufi- ciente una muestra de entre 1y 10 ml Para efectuar la investigacion de Mycobacte- rium spp. o de hongos, se requiere un volumen mayor. Los recipientes idéneos son tubos esté files con tapén de rosca 0 de presién negativa, sin conservantes. Se conservan refrigerados Si al hacer la obtencién se ve que la muestra es purulenta se aconseja inocular ademas dos fras- cos de hemocultivo, uno para aerobios y otro para anaerobios. Estas muestras se deben enviar inmediatamente al laboratorio y hasta su proce- sariento se mantienen a temperatura ambiente, Las técnicas para obtener muestras Dependiendo del mesotelio de que se trate, a técnica mediante la cual se obtiene por puncién una muestra de liquido de la cavidad entre las dos membranas recibe distintos nombres: toracocen- tesis, paracentesis y pericardiocentesis. Las dife- rencias se basan en las caracteristicas anatomicas, aunque en lo esencial el métoda es el mismo. los tres casos, la técnica tiene una doble funcién: Diagnéstica. Se obtiene una muestra para iden- tificar la causa del derrame a partir de su andlisis. Terapéutica. Se succiona o se drena el exceso de liquido, lo cual alivia los sintomas derivados. La toracocentesis La obtencién de liquido pleural se realiza median- te una técnica denominada toracocentesis. | La toracocentesis consiste en hacer una pun- ~ cin en el torax para acceder a la zona inter- © pleural para obtener una muestra de derrame y/o para eliminar parte del Iquido presente El procedimiento es el siguiente: 1. Se coloca al paciente sentado con los brazos elevados y apoyados sobre un tablero. Se esteriliza y anestesia el punto de insercién de la agua, previamente seleccionado por per- fusién, auscultacién, radiografia o ecografia. 3. Se introduce la aguja en el espacio pleural y se aspira al iquido con la jeringa. También se pue- de usar un catéter para la aspiracién, lo cual re- duce el riesgo de neurnot6rex. Para grandes vo- lumenes, se conecta el catéter a un sistema de drenaje. 4. Se etiquetan las muestras y se envian al labo- ratorio (bioquimica, hematologta, citologia y icrobiologia) junto con el volante de peticion. Se suele tomar al mismo tiempo una muestra para hemocultivo stoguitaica HEMATOLOGIA cas cTotocia icRoBIOLoGiA am Me Fig. 9.3. Toracocentesis para obtener una muestra de iquido pleuralLa paracentesis La obtencién de lfquido peritoneal o ascitico se lleva a cabo mediante una técnica denominada paracentesis. | La paracentesis consiste en hacer una puncién en el abdomen para acceder a la zona interpe- ritoneal y asf obtener una muestra de derrame yo eliminar parte del liquido presente. El procedimiento es el siguiente: 4, Se coloca al paciente sentado con los brazos elevados y apoyados sobre un tablero. 2. Se esteriiza y anestesia el punto de insercién de la aguja, previamente seleccionado. Se hace una insercién por debajo del ombiigo con un bisturt, hasta la cavidad abdominal. Se introduce un trocar por la incision realizada Se une un tubo de pléstico a la cénula, y por el otro lado se acoplan los recipientes contene- dores (al menos cuatro, para hematologia, bio- quimica, citologia y microbiologta).. . Se deja drenar el liquido ascitico hasta los con- tenedores. . Se retiran el tubo y el trocar y se aplican las cu- ras necesarias, . Se etiquetan los recipientes y se envian al labo- ratorio, junto con el volante de peticion Normalmente la persona debe quedarse unas ho- ras en observacién, aunque no es necesario el i greso hospitalario. La pericardiocentesis La obtencién de liquido pericdrdico se realiza mediante una técnica denominada pericardio- centesis, \ La pericardiocentesis consiste en hacer una » puncién en el térax para acceder a la zona inter- © pericardica y asf obtener una muestra de derra- me y/o eiminar parte del iquido presente. El procedimiento es el siguiente: 1, Se coloca al paciente tumbado en decubito su- pino, Se monitoriza, al menos, con electracar- diograma. Se esteriliza y anestesia el punto de insercion de la aguja, previa mente localizado por palpa- ci6n (entre el quinto y el sexto espacio inter- costal izquierdo, por el borde external). . Se accede al saco pericérdico con una aguja de calibre grande, con una jeringa de 50 ri. Si es necesario, se coloca un catéter de drenaje Con frecuencia se recurre a la ecocardiogra- fia para ver el recorrido de la aguia y cualquier drenaje de liquido. ‘se aspira el liquido y se deposita en cuatro con- tenedores: para hematologia, bioquimica,cito- logia y microbiologta Es habitual aprovechar la puncién para intro- Gucir antibiético u otros farmacos directamen- te en el saco pericérdico. . Se etiquetan los recipientes y se envian al labo~ ratorio, junto con el volante de peticién HEMATOLOGIA Bioguimica ‘crTovosia Fig. 9.4. Paracentesis para obtener una muestra de liquide ascitico,realiza ‘cardio. er una ainter * derra- dito sue trocar. sercién palpa- + inter ja de L Sies liogra- Aiquier >con- 1 cito- intro- amen labo- Locta ~ HEMATOLOGIA sBioguiMica fB citovocia MicroBioLogta Fig. 9.5. Pericardiocentesis para obtener una muestra de liquide pericardico. | Analisis de los derrames: Es importante examinar las caracteristicas macros- cOpicas y los caracteres fisicos antes de realizar otras pruebas. Parametros como el color, la turbi- dez 0 la coagulabilidad nos proporcionarsn infor- macién importante. Color. £! color del liquido orienta sobre el pro- ceso patologico, ya aue segiin la sustancia pre~ sente tomard uno u otro color: Bilirrubina: da un color amarillo anaranjado. Hematies: dan un color rojizo 0 pardo. Leucocitos: dan un tono amarilento, Liquide quiloso: da un color blanco lechoso 0 verde lechoso. Turbidez. La turbidez del iquido depende de la cantidad de particulas en suspensién que con- tiene, principalmente del numero de células. Coagulabilidad. La capacidad del liquide para coagular depende de su contenido de fibrina, frecuente en exudados y que no se presenta en trasudados, Examen bioquimico Las pruebas mas habituales son las siguientes: Liquido pleural: Determinacién de proteinas para la diferencia- cion entre exudado y trasudado (< de 3 g/dl en trasudado; > de 3 g/dl en exudado) y de glucosa. Determinacién de adenosindesaminasa (ADA) ayuda para el diagnéstico de la pleuritis tuber- culosa. Determinacién de amilasa aumentada en ia pancreatitis o pH < de 7,3 indica una posible evolucién del derrame hacia empiema (acu- mulacién de pus en la cavidad pleural causa- do por una infecci6n en el pulmén); sies < de 6 indica rotura esofagica. Liq Determinacién de proteinas, glucosa, fosfata- sa alcalina y amoniaco. lo ascitico o peritoneal: Liquido pericérdi Determinacién de la glucosa. Examen microbiolégico Al igual que el LCR, estos liquidos deberian er es- ‘ériles y la deteccién de cualquier microorganismo en ellos correspondera a una situacién patolégi- ca. Esta misma raz6n hace que sea imprescindible mantener la maxima asepsia durante la obtencién de estas muestras. Examen citolégico Hay que tener en cuenta que en los mesotelios existen células mesoteliales, pero también otros ti pos de células, como leucocitos, linfocitos, hema ties, células plasméticas, histiocitos, etc. En el examen citolégico se busca la presencia de alteraciones en las células mesoteliales 0 ia pre- sencia de células anormales en la zona.9.1.3. El liquido sinovial El liquido sinovial es un fluido viscoso y claro «© que se localiza en las cavidades articulares. Las articulaciones méviles estan tapizadas por la membrana sinovial, que consiste en un revesti- miento recubierto por células sinoviales, que pro- ducen proteinas y tienen capacidad de fagocito- sis. En el interior de la membrana, y recubriendo Ia articulacién se encuentra el liquido sinovial, que deriva del plasma sanguineo. El plasma difunde hasta la cavidad articular, don- de se le incorporan algunas sustancias sintetiza- das en la membrana sinovial, como proteinas y acido hialurénico. El liquido sinovial reduce la fricci6n entre los carti- lagos y otros telidos, de forma que lubrica y acol- cha las articulaciones durante e| movimiento. Los tipos de articulaciones Existen tres tipos de articulaciones segdin su movilidad: Articulaciones fijas 0 sinartrosis, como las que hay entre los huesos dei craneo. Articulaciones de poca movilidad o anfiar- ‘trosis, como las umiones entre las vértebras. Articulaciones méviles 0 diartrosis, como el codo ola rodilla. Solamente este tipo de arti- culacién contiene liquido articular. Anilisis del liquido sinovial Los trastornos de la membrana sinovial, fa alte. racién en los elementos de sostén articular y la presencia de cuerpos extrafios pueden producir la acumulacién de grandes cantidades de liquido sinovial en las articulaciones. Las enfermedades articulares, se agrupan en dos grandes categorias Artritis o inflamacion de las articulaciones. La attritis causa dolor, hinchazén, rigidez y movi- miento limitado en la articulacion. Artrosis o enfermedad degenerativa articular. Los sintomas, basicamente dolor, se presentan de forma progresiva y se van agravando a me- dida que se va desgastando el cartiago. El andlisis del iquido sinovial en el laboratorio per- mite realizar un diagnéstico preciso de la mayoria de las artritis infecciosas agudas y en las artropa- ‘fas inducidas por cristales, como la gota (debida a la presencia de cristales de dcido Grico en las arti- culaciones) Cuando se recoge la muestra, se obtienen al me- Tos tres tubos para estudios citologicos, bioquit cosy microbiolégicos. Principales anal También en este caso es importante el examen fisico previo a los andlisis; se observan principal- mente el color, la viscosidad y la filancia. En cuanto a los distintos andlisis, las pruebas més habituales son: Examen bioquimico. Se suelen determinar: glucosa, proteinas, lactato y complementos, El sistema de complemento es un grupo de proteinas que se mueven libremente a través del torrente sanguineo. Estas proteinas colabo- ran con el sistema inmunttario e intervienen en el desarrollo de la inflamacién Examen microbiolc 0. Se realizan cultivos para la deteccién y, si corresponde, identifica- én de microorganisms presentes, Examen citolégico. Se hace un recuento ce- lular y un recuento diferencial: frotis, tincion, estudio de morfologta celular, etc. En la obser vvacién microsc6pica también se puede detectar le presencia de cristales.la alte. lar y la vroducir liquido en dos nes. La + movi- ticular, sentan ame- ioper rayoria *trope- ‘bide a ssarti- al me- quimi- amen \cipal- smas {Laartrocentesis 4 La obtencién de liquido sinovial se realiza median- te una técnica denominada artrocentesis. . Laartrocentesis consiste en hacer una puncion | en una articulacién para acceder al interior de “la membrana sinovial y obtener una muestra del liquido presente en ella; también se puede apli- car con finalidad terapéutica (drenar el liquido 0 administrar medicamentos). ‘A menudo, tras la evacuacién del derrame arti- cular, el médico procede a infitrar ta rodilla con un corticoesteroides, utlizando la misma agua que permanece en el interior de la articulacion. y acopléndole una jeringa con el medicamento El procedimiento es el siguiente: 1. Se desinfecta el érea de insercién de la aguja con una solucion antiséptica y, si es necesario, se aplica anestesia local 2. Se perfora el espacio articular con una aguia esterily se retira liquido con una jeringa. 3. Se deposita el liquide en, al menos, tres tubos: Tubo estéril para examen microbiolégico. Tubo sin acitivos para el estudio de crstales. L2 observacion microscopica de los crstales debe realizarse en e! menor tiempo posible tras la artrocentesis y siempre sin anticoagu- lante para evitar la aparicién de artefactos. ‘Tubo heparinizado 0 con EDTA para el re- cuento celular y el estudio bioquimico, Fig. 9.6. Artrocentesis para obtener una muestra de iquidosinovia Se retira la aguja y se hace presién en el lugar de insercién; incluso se puede colocar algin apsito 0 vendaje compresivo. 1. Se etiquetan los tubos y se envian al laboratorio, junto con el volante de petici6n, lo més répi damente posible. Si existe demora en el trans- porte, es necesario conservar la muestra a una temperatura de entre 2°C y 8°C para reducir el metabolismo celular, a excepcién de la muestra para cultivo que debe transportarse a tempera- ‘tura ambiente. La muestra destinada a recuento celular y es- tudio bioquimico debe ser centrifugada de in- mediato, para separar el Iiquido del contenido celular. El quiste de Backer En ocasiones se forma un exceso de liquido sinoviel, que se acumula en la parte poste- rior de {a rodilla formando un quiste que se denomina de Backer 0 popliteo, y que ge- neraimente se nota a la palpacién. Las cau- sas pueden ser muy diversas artrosis, artrtis reumatoide, lesiones en los ligamentos de la rodilla, rotura de menisco, desgaste del carti- lago articular, ete Este actimulo de liquido no suele resultar do- loroso nit incapacitante y con frecuencia no ne- cesita ningiin tratamiento especifico, aunque el médico deberd averiguar la causa que lo ha pprovocado, que posiblemente si necesitara al- Qiin tipo de tratamiento. A pesar de ello, hay casiones en las que el quiste se dren por ppunci6n o, incluso, se extirpa con cirugia Bloguitaca MICROBIOLOGIA1.4. El liquido amniético El liquido amniético es un liquide claro y ama- “ rilento que rodea al feto durante el embarazo. El saco amniético es una cubierta de dos mem- branas que se forma entre el octavo y el noveno dia dela fecundacion. La membrana interna, llamada amnios, contie- re el Iquido amnidtico y el feto en su interior. La membrana exterior, llamado corion, es par- te de la placenta. El liquido amniético cumple numerosas funciones parael feto: Proteccién mecdnica, Amortigua golpes 0 movimientos suibitos. Proteccién térmica. Mantiene al feto @ una temperatura relativamente constante y evita ‘que sufra cambios de temperatura que se pue- an producir en el exterior Medio éptimo para el crecimiento y el de- sarrollo. El feto puede moverse libremente, lo ‘cual ayuda a su correcto desarrollo musculoes- quelético. También es un medio que permite el desarrollo apropiado de los pulmones. Se pueden presentar alteraciones por exceso 0 por falta de este liquido en el saco amniético: Exceso (hidramnios). Suele ocurrir en caso de embarazos multiples 0 anomalias congénitas, 0 cuando la madre sufre diabetes gestacional. Falta (oligoamnios). Puede producirse por rup- tura de membranas, disfuncién placentaria, sindrome hipertensivo del embarazo 0 algunas ‘anomalias fetales. El iquido amniotico es una fuente importante de células madre que se pueden utlizar para ‘ratamientos médicos de titima generacion. Andlisis del liquido amnidtico El andlisis del liquido amnistico permite la detec- ion precoz de: Trastornos cromosémicos. Trastornos estructurales (espina bifida o anen- cefalia) ‘Medida de la maduracién pulmonar al final del ‘embarazo. Trastornos metabslicos. Problemas de embarazo: infecciones 0 incom- patibilidad de Rh, Para estos andlisis solamente se obtiene una muestra. Primero se observa el color, que deberia ser transparente; un cambio de color puede signi- ficar: Eritroblastosis, siel color es amarillo. Hipoxia fetal, si el color es verdoso (se deberd a la presencia de meconio). Muerte fetal, siel liquide ha adquirido un color marrén 0 rojiz0 oscuro. La muestra seguidamente se centrifuga: Con el sobrenadante, que es el liquide amnisti- co, se hacen pruebas bioquimicas. Con el precipitado, que son basicamente célu- las del feto, se hacen estudios genéticos. Laamniocentesis Laamniocentesis es la técnica mediante la cual "se obtiene por puncién una muestra de liquido amnidtico La amniocentesis permite el diagnéstico de ciertas enfermedades y malformaciones, pero es una té- nica invasiva que conlleva riesgos. E| mas grave, la pérdida fetal, se produce en, aproximadamente, el 1% de las amniocentesis. Hasta hace unos afios, el sistema sanitario espa- Aol utilizaba como criterio basico para recomen- dar la amniocentesis la edad de la madie, ya que a mas edad mas riesgo de anomalias cromose: micas en el feto. La edad a partir de ia cual se practicaba esta prueba de forma rutinaria estaba entre los 35 y los 38 aftos (dependia de la comu- niidad auténoma). En la actualidad este protocolo ya no se aplica, sino que se hace un cribado previo mediante un parémetro denominado riesgo por edad, que se calcula a partir de diversas marcadores que se obtienen a partir de un test bioqulmico de sangre matema y una ecografia Estas pruebas, denominadas test combinado del primer trimestre, se inciuyen en los progra- mas de seguimiento del embarazo y diagnéstico prenatal de todas las autonomias y permiten iden- tificar, con una alta fiabilidad (85-90%), el riesgo de sufrir anomalias cromosomicasrecom. > una eberia signi- deraa color sni6ti- célu- De este modo, solamente se aconseja realizar ‘una prueba invasiva y de riesgo como es la am- riocentesis a las embarazadas que den un riesgo por edad elevado en el test combinado o a las aue tengan antecedentes de embarazos anteriores © familiares con anomalias ‘Antes de someter a la embarazada a esta prueba se Ia debe informar de las razones que hacen aconse- jable la prueba, de la informacion que se podrs ob- tener con ella y de los riesgos que implica. Asimis- mo, debera firmar un consentimiento informado, El procedimionto La obtencién de liquide amniético es un proce- dimiento con un cierto riesgo, que debe realizar personal facultative experimentado con amplios conocimientos de ecografia precoz, ya que la am- niocentesis se realza bajo control ecogratico. 4. Se realiza una ecografia para determinar la edad gestacional fetal, la localizacion de la placenta, el volumen de liquido amniético, la actividad cardiaca fetal, el niimero de fetos y ‘cualquier otro tipo de hallazgo que pueda in- fluir sobre la extracci6n de liquide amnistico. El punto de insercién de la aguja viene deter- rminado por la informacion proporcionada por la ecografia respecto a la posicién fetal, el vo- lumen de liquido amnidtico y la localizacion de la placenta. Se recomienda evitar la placenta. 2. El punto de insercién de la aguja en fa pie! debe limpiarse bien con una solucion antisepti- a a. En todo momento deben observarse todas las medidas de esterilidad, incluyendo guan- tes estériles, lavado con solucién antiséptica y campos estériles para cubrir las zonas alrede- dor del punto de insercién. En la mayoria de los casos no es necesario re- curr a la anestesia local. Se usan agujas espi- nales de 20-22 G, realizando un movimiento continuo de la agua a través de las paredes abdominal y uterina. Es importante que la en- 4rada en el saco amnidtico se haga con un em- pu firme. La aspiracion del liquido amniético se lleva a efecto con una jeringa de 20 ml. La cantidad de liquido amnistico extraida varia entre 15 y 30 ml segdn la indicacién para diagndstico prenatal 5. Para sacar la aguja se aplica una técnica similar ala de la inserci6n, con un movimiento conti- nuo y firme, La muestra se etiqueta y se envia rapidamente al laboratorio. Un resultado normal significa que no se han abservado defectos cromosémicos 0 gené- ticos y que los niveles de bilrrubina y de atfa etoproteina parecen normales, Pero incluso con resultados normales después de una am- niocentesis, es posible que el bebé pueda tener ‘otfos tipos de anomalias congénitas, vw + Sobrenadante: BioguimicaLas endoscopias El endoscopio, entendido como un instrumento que nos permite mirar dentro del cuerpo huma- no, ya se utiizaba en la Grecia y la Roma antiguas. Pero es a principios del siglo xix cuando se rein= venta y actualiza. Inicialmente son tubos rigidos con un sistema de espejos que permiten ver zonas de facil acceso, como el tracto urinario, el recto y la faringe. La palabra endoscopia esté formada por dos ralces gregas' éndon («en el interiors) y sko- 1p& («abservo>).Significa, por tanto, observar elinterior En 1932 se invent6 el primer gastroscopio flexi- ble. En 1949, un médico solicits a Olympus Op- tical Co., Ltd. que desarrollara una camara capaz de fotoarafiar y examiner el interior del estma- go de un paciente; la empresa asumid este dificil desafio y asi comenz6 el desarrollo histérico de las gastrocémaras, que progresaron répidamen- te y fueron ampliamente aceptadas por muchos médicos. En 1960 se crea la fibra éptica, y poco tiempo des- pués esta tecnologia se incorpora a los endosco- pios, dando luger a una nueva generacion: los fi- broscopios. El siguiente paso fue la incorporacién £8. Intervencién con un endoscopic. de una camara de video, para crear los videoen- doscopios. A finales de 2002 se les incopora una nueva tecnologia de imagen que mejora sensible. mente la calidad: la tecnologia HDTV. Los avances en endoscopia, por tanto, han estado siempre relacionados con los avances tecnolégi- cos. Y debernos tener presente que los avances no se paran Ya existen en la actualidad endoscopios con sis- temas que combinan muititud de imagenes para permitir una visualizacion en 3D, 0 cépsulas en- doscépicas, que son dispositivos de reducidas di- mensiones que el paciente ingiere y que van to- mando imagenes del tubo digestivo durante su recorrido fisiol6gico a través de él y las envian a un sistema de recogida de datos que lleva el paciente en un cinturén; finalmente las cépsulas se elimi- nana través de las heces. En todos los dmbitos existen avances y mejores, pero el campo de la medicina posiblemente sea Uno de los mas cambiantes y en fos que el perso- nal debe esforzarse mas para estar al dia, y cono- cery saber aplicar las técnicas mas novedosas. Todos los profesionales sanitarios deben man- tenerse informados sobre las nuevas tecno- logias y procedimientos, ya que su campo de trabajo cambia con gran rapidez Y es impres- cindible no quedarse atras.deoen- rauna nsible- astado rolégi- cesno on ise S para as en- las di- an to te su vaun joras, © sea Jerso- cono- ane o- de 25 _.Los endoscopios En la actualidad se utiizan endoscopios rigidos para observar zonas de facil acceso. Un ejemplo tipico es el otoscopio, que se utiliza para observar eloido interno. Fig. 9.9. Endoscopio. ____Nombre de la técnica _Esofagascopia | Gastroscopia_ Du Endoscopia de vies digestwvas altas Boca (GD) “Anoscopia Colonoscopia Lanngoscopia _Broncoscopia Pero los mas utilizados son los fibroscopios, que son equipos sanitarios formados por un ‘tubo flexible con una cémara en su extremo. ‘demas de la fibra dptica, el tubo tiene en su in terior uno 0 varios canales a través de los cuales se pueden introducir micropinzas, microtijeras, etc. con las que se pueden realizar procedimientos diagnésticos 0 terapéuticos &l profesional que utiliza el equipo puede ver la zona en una pantalla, y manejar las Gistintas her- ramientas mediante el dispositivo de control del endoscopio. El fibroscopio se puede introducir en el organismo or un ofificio natural: boca, nariz, ano, meato urinario 0 vagina, 0 bien se puede practicar una incisi6n quirdrgica para hacerlo llegar a la zona de interés. Técnicas endoscépicas Los sistemas en que tradicionalmente se han usa- do més las técnicas endoscdpicas han sido el di- gestivo y el respiratorio, ya que las aberturas natu- rales de que disponen facilitan la entrada del tubo del endoscopio. Pero se puede utilizer en muchas, otras zonas del organismo. La técnica recibe distintos nombres segiin el Orga- no o la cavidad que se va a observar. La Tabla 9.1 muestra algunos ejemplos de las denominaciones mas habituales de la técnica, segun le zona en uese aplique. J Intervenci6n | 9, estomago y primera parte del in- Mediastinoscopia Toracoscopia | Cawidad tordcica ae Laparoscopia “Incision pract _ | Cavidad abdominal i Artroscopia Inaision pracicada | Articulacién | ‘Tabla 9.1. Algunas denominaciones espectficas de técnicas endoscépicas\objetivos dela endoscopia En las distintas zonas se puede utilizar le endos- copia con uno o varios de los siguientes objetivo: Una observacién directa de la zona para de- tectar lesiones, exudados, etc. Una toma de muestras. Generalmente se to- man muestras de liquids, biopsias o muestras para microbiologia 0 citologia mediante instru- entos especficos que se introducen por el ca inal del endoscopio. A continuacién explicaremos breverente como se obtienen estas muestras. Una accién terapéutica, Las acciones que se pueden realizer son muy diversas: aspirar secre- ciones 0 exudados, eliminar un pélipo, coagu- lar una hemorragia, eliminar un cuerpo extra~ fio, etc. Cabe destacar las intervenciones en las articulaciones, ya que la cirugla artrosc6pica ha teducido sensiblemente el numero de interven- ciones tradicionales en articulaciones. La obtencién de muestras por endoscopia Las técnicas endoscépicas permiten tomar diver- 505 tipos de muestras, principalmente liquidos de distinta naturaleza mediante una aspiraci6n, biop- sias y citologias. Muestras de liquidos Mediante el endoscopio se pueden aspirar liqui- dos: del est6mago o del duodeno, de distintas zo- nas del tracto respiratorio, de la vejiga urinaria 0 de cualquier otra zona. Esto significa que se pueden obtener muestras de distintas secreciones del organismo, o de exuda- dos que se observen en cualquier zona a la que se haga llegar el endoscopio. Biopsias La endoscopia permite obtener muestras para biopsia sin necesidad de realizar una intervencién quirdigica que dé acceso directo a la zona sospe- chosa. Esto supone una intervencion menos trau- matica sobre el paciente, y también mas rapidez y Galidad en el diagndstico. El procedimiento suele ser el pinzado de la lesi6n. La muestra obtenida queda dentro de la pinza yse puede extraer facilmente. Citologias En este caso se puede obtener la muestra por la~ vvado y aspiracién, o bien por cepillado. Las muestras se pueden obtener de cualauier zona a la que pueda llegar el endoscopio, aunque la mayoria de las que se obtienen por estos mé- todos proceden de los sistemas respiratorio y di gestivo, ya que resultan muy faciimente accesibles, conel endoscopio. Lavado y aspiracion En las mucosas digestiva y respiratoria se puede aplicar una técnica de lavado para obtener mues- tras para citologfa o microbiologia. Mediante el endoscopio se inyecta una pequefia cantidad de suero fisiol6gico y a continuacién se aspira. El precipitado que quedaré tras centrifu- gar el liquido obtenido contendra células, con les que se podra realizar un estudio citalogico 0 una siembra para determinar si hay microorganisms presentes. Cepillado Esta es una técnica clasica para obtener muestras para citologia, tal como estudiaremos en la proxi ma unidad, que también se puede realizar a través de un endoscopio. Se introduce un cepillo y con él se raspa la mucosa para obtener células. Endoscopias en el arbol traqueobronquial El endoscopio que se utiliza para la exploracion del &rbol traqueobronquial se denomnina fibro- broncoscopio. Fig. 9.10. Frobrancoscopio.La endoscopia en esta zona puede tener distintos abjetivos " , . a Diagnéstico. Obtener secreciones mediante un cepillado bronquial, obtener productos de lava- do bronquial, obtener biopsias tisulares y para Iquier ime localizar lesiones en el &rbol traqueobronquial. ae Terapéutico. Extraer cuerpos, electrocirugia, ‘shes fotocirugia, criocirugla, ete. Esta endoscopia se puede realizar con sedacién, anestesia local o anestesia general. La via nasal es la via de eleccién, para introducir el fibrobroncoscopio, pero si hay dificultades se puede utilizar la via oral. A medida que penetra el endosco- pio va soltando por su extremo un anestésico local, que afecta ala zona que vamos inspeccionando. uede nues- juenia on se vtrifus on kas >una smos Procedimientos Una vez que esté en el interior, se observa en la pantalla y se puede aplicar el procedimiento que cortesponda en cada caso: Broncoaspirado 0 aspirado bronquial (8AS). El fibrobroncoscopio suelta entre 5 y 10 mi de suero fisiol6gico y a continuacion aspira. La muestra va destinada al estudio citol6gico 0 mi- crobiologico. Lavado bronco alveolar (BAL). I fibrobroncos- copio suelta entre 100 y 150 mi de suero fisiol6gi- coen un segmento determinado del pulmén. Se aspira y se envia para estudio citoldgico 0 micro- biologico, o para un recuento celular y linfocitario, Cepillade bronquial. Se introduce a través del } canal del endoscopio un cepilo, con el quese ras- acion pa la mucosa bronquial. La muestra que sale al re- a cuperar el cepillo se extiende directamente sobre tun portaobjetos y se fja con una solucién de éter yetanol. Se utiliza para estudios citolégicas. ostras rx raves onél rol | Cepillado bronquial protegido. Es como el anterior, pero el cepillo lleva una cubierta que se puede abrir y cerrar. Se abre para tomar la muestra y luego se cierra antes de recuperar el cepillo. Se utiliza para cultivo microbiol6- gico buscando evitar la contaminacion de la muestra con microorganismos de otras zonas por las que pase el cepillo. Biopsia pulmonar transbronquial. En este caso se introduce una pinza para biopsia, con la que se raspa la lesion (que se puede ver en la pantalla). La muestra obtenida se extiende con uniformidad en un portaobjetos. / Canal para pasar microinstrumentos Fig. 9.11. Extremo de un endoscopio Endoscopias en el tubo digestivo En la UNIDAD DIDACTICA 7 hemos estudiado el pro- cedimiento que se aplica para obtener jugos gés- ‘tricos 0 duodenales por aspiraci6n mediante un catéter. Estas muestras también se pueden obte- ner por endoscopia. La endoscopia resulta mas compleja, ya que debe llevarla a cabo personal especializado, capaz de interpretar debidamente las imagenes. Pero pre- cisamente la posibilidad de visualizar el interior del tubo es una herramienta diagnéstica adicional a la que proporcionara la muestra, que puede ser de gran utilidad. Antes de llevar a cabo la endoscopia, el pacien- te debe pasar 12 horas sin comer ni beber nada; recordemos que de esta forma se puede obtener la muestra basal, sin que esté influida por los ali- mentos ingeridas ni por el proceso digestivo. La muestra se obtiene por medio de una esofe- gogastroduadenoscopia (EGD). FI médico pasa el endoscopio a través de la boca y el est6mago hasta el duodeno. Esta técnica le permite obser- var primero la mucosa géstrica y, posteriormente, la duodenal, y detectar si hay alguna lesién. En ‘caso afirmativo, se puede tomar una muestra para biopsia, sise considera oportuno. ‘Cuando el tubo est en la posicién apropiada, se aspira la muestra de! liquido. Las pruebas que se le pueden practicar son las que ya explicamos para esta muestra. La cartera de servicios del SNS incluye la cap- suloendoscopia, aunque solamente en ciertas hemorragias digestivas.Las punciones que hemos explicado se utlizan para obtener muestras de liquidos organicos. Explica ‘qué diferencias encuentras entre la obtencion de estas muestras y la obtencién de muestras de orina, de liquido de una vesfcula y de jugo gastrico. Explice qué es un mesotelio y ita los que conozcas {Donde esta situado el liquido cefalorraquideo? .Qué funciones tiene este liquido? Cita os liquidos serosos que conorcas y detalla, para cada uno, en qué lugar se realiza una punci6n para obtener una muestra y como se denomina esa técnica. Explica qué es un derrame y de qué tipos pueden ser Las punciones en pleura, perttoneo y pericardio se suelen hacer con dos objetivos. Explica cuéles son. Explica qué informacién podemos obtener mediante la observacién macroscépica de un derrame Copia las siguientes afitmaciones. Para las que sean falsas, reddctalas de nuevo para que sean verdaderas: @) Los derrames se denominan también efusi6n mucosa. 1) Los trasudados son fluidos no inflamatorios.. ) Los derrames quilosos son fluidos inflamatorios. @) Ante un derrame con aspecto lechoso opaco podemos pensar que se trata de un exudado €@) Los exudados se deben a una alteracién de la presién osmotica de! plasma sanguineo o dela presion hidrostética capilar. ) Una obstruccién linfatica puede causar un derrame quiloso. Cita las principales diferencias que hay entre un exudado y un trasudado. Copia la tabla siguiente en tu cuaderno y complétala: wes tanadepinin fe, Siero Lquido cefalorraquideo aes Taser {Donde encontramos liquido sinovial? {Qué funci6n tiene? Describe como se realiza una artrocentesis. Explica dénde se localiza el liquide amniético, 2A partir de qué momento se forma este liquide durante el embarazo? En qué casos se aconseja practicar una amniocentesis? Por qué no se hace de forma rutinaria en los protocolos de control de embarazo? Explica qué es una endoscopia y qué aplicaciones tiene esta técnica 6. Describe el procedimiento que se aplica para realizar un lavado broncoalveolar