KEMENTERIAN KESEHATAN REPUDLIK INDONESIA GERMAS, SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Ovi kurnianda Jenis Kelamin| Perempuan No.MP Atif 082392639013, ‘Alamat ema aktif kutniandaovi22 @yahoo.com Nomar STR internsip 20.2,1.100.1.19-221359 Periode Penugasan Sesuai 07 Februari 2020~06 Agustus 2020 Perihal : Pemayaran insentif COVID-19 bag} Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PON Bulan Juni ‘Menyatakan dengan sesunggubnya bahvra 4, Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun 2020, yang. pada bulan Juni bertugas dl Wahana : a. Rumah Sakit Umum Daerah Raja Ahmad Tabib Provinst Kepulauan flav, Kota ‘Tanjungpinang terbitung mulai tanggal 02 Juni sampai dengan tangzal 30 uni 2020 ',Puskesmas — Kab/Kota - Provins!~terhitung tanggal ~sampal dengan tanggal~ 2, Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menanganl COVIO-39 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungiawab penuh ates penerimoan Insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. 44. Apabila di kemudian hari terdapot kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada polat (3) sebaglan atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia ‘mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Neg 5. Tidak menerima insentif COVID-19 Iainnya dari sumber anggaran yang berasal dark Pemerintah Pusat maupun Pemeriatah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan Insentif yang diterima bil terjadi double dan atau keleblhan pembayaran Insentif COVID-19. Demikian surat pernyataan ini saya bust dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagal pertanggungiawaban terhadap pengeluaran keuangan negara, ‘Tanjungpinang, 16 Oktober 2020 _fetavcerec| ‘Ovi kurnianda Scanned with CamScannerop EMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBEROAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN, v ee eee ae aus SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTIM) ‘Yang bertanda tangan di bawah in Nama (Ovi Kurnlands denis Kelamin Perempuan No.MP Aktif (082392639013, ‘Alamat emall aktt skurmlandzovi22 @yahoo.com Nomor STR Internsip 102.1.100.1.19.221358 Perlode Penugasan Sesuai_ _: RSUD Raja Ahmad Tabib 07 Februari 202005 Agustus 2020 Puskesmss Melayu Kota Pring 07 Agustus 2020 -Selesal Perihal Pembayaran insentif COVID-19 bagl Dokter Peserta Program internsip Dokter Indonesia (PIO!) Bulan Agustus ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahvra : 1, Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun 2020, yang pada bulan Agustus bertugas di Wahan; 2. Rumah Saklt Umum Oaersh Raja Ahmad Tabb Provins! kepulauan Riau, Kota Tanjungplnang terhitung mulat tanggal O1 Agustus sampal dengan tanggal OG Agustus 2020 b. Puskesmas Melayu Kota Piring, Kota Tanjungpinang, Provins| Kepulauan Riau, terhitung ‘mulal tanggat 06 Agustus sampal dengan tangeal 30 Agustus 2020, 2. Saya benar adanya telah teribat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3, saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVIO-19 yang diberikan kepada saya. 44. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau Kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungiawab sepenuhnya dan bersedia ‘mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5, Tidak menerima Insentif COVID-19 lainnya dark sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan keleblhan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19. Demikian surat pernyataen ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebageimana mestinya dan sebagai pertenggunglawaban terhadap pengeluaran keuangan negara. Tanjungpinang, 16 Oktober 2020, membuat pernyataan, Scanned with CamScanner& KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ag a 3 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN 8 'SUMBER DAYA MANUSTA KESEHATAN Yeurgen (021) 726517 = 7277 : eZ GERMAS SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Ovi Kurnianda denis Kelamin Perempuan No.MP Akut (082392639013 ‘Alamat ema atif =skutnlandaoviz2@yahoo.com Nomor STA Internsip 20.2.4.100.1.19-221359 Periode Penugasan Sesual _:06 Agustus 2020 Selesal Perihal : Pembayaran Insentif COVID-19 bag) Dokter Peserta Program Internsip Dokter indonesia [P1O}) Bulan September ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahua : 4. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun 2020, yang, ‘pada bulan September bertugas dl Wahana : '3, Rumah Sakit~ Kab /Kota ~ Provinsl-terhltung mulal angzal -sampal dengan tangzal - b. Puskesmas Melayu Kota Piring, Kota Tanjungpinang, Provinsl Kepulauan Ray, terhitung ‘mulal tanggat 01 September 2020 sampal dengan tanggal 30 September 2020, 2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3, Saya bertanggungiawab penuh atas penerimaan insentif COVIO-19 yang diberikan kepada saya. 4. Apabila di kemudian harl terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud ‘pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungiawab sepenubmya dan bersedia _mengembalikan keleblhan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5. Tidak menerima Insentif COVID-19 latanya dari sumber anggaran yang berasal dart Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan ingentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran Insemtif COVID-19.. Demikian surat pernyatean ni saya bust dengan seberar-benarnya untuk éipergunaken sebagaimana mestinya dan sebagal pertenggunejawaban terhadap pengeluaran keuangan negera. Tanjungpinang, 36 Oiteber 2020 membuat pemyatzan, ‘Ovi kurniends Scanned with CamScanner& KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. e te (021) 7 3 GERMAS SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (sPTum) Yang bertanda tangan di baveah ini Nama ‘Ovi Kurnianda Jenls Kelamin Pecempuan No.MP Aktit 1082392639013, ‘Alamat emall aki kurniandaovi22 @yahoo.com Nomor STR internsip :202,1.100.1.19-221359 Periode Penugasan Sesual _: 06 Agustus 2020~Selesai Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PID!) Bulan Oktober Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 4, Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang ppada bulan Oktober bertugas di Wahana : 3. Rumah Sakit ~ Kab/Kota ~ Provins|- terhitung mulal tanggal-sampal dengan tanggal - 'b. Puskesmas Melayu Kota Piring, Kota Tanjungpinang, Provins! Kepulauan Rau terhitung ‘mulai tanggal 01 Oktober 2020 sampal dengan tanggal 31 Oktober 2020 2, Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangan! COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungiawab penuh atas penerimaan Insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya, 4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertangrungjawab sepenubnya dan bersedia ‘mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5, Tidak menerima insentif COVID-19 Jainnya dari sumber anggaran yang berasal dati Pemetintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengemballkan kelebihan Insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarcbenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungiawaban terhadap pengeluaran keuangan negara Tanjungpinang, 31 Oktober 2020 membuat pernyataan, ‘Ovi Kurnianda Scanned with CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ° SHDAN PENGENGANAN av PEMBERDATINN @ ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN 8 eee esac ar fu 8 a entnas SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (sPTJM) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama + Ovi Kurnianda Jenis Kelamin : Perempuan No.HP Aktif 1082392639013 Alamat email aktif kurniandaovi22@yahoo.com Nomar STR internsip :202.1.100.1.19-221358 Periode Penugasan Sesuai = 07 Februari 2020-06 Agustus 2020, Perihal + Pembayaran insentif COVID-19 bagl Dokter Peserta Program Internsip, Dokter Indonesia (PID1) Bulan Juli “Menyatakan dengan sesungguhnye bahwa. 4. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 3 Tahun 2020, yang pada bulan Juli bertugas di Wahana : a Rumah Sekit Umum Daerah Raja Ahmad Tablb Provinst Kepulavan Riau, Kota ‘Tanjungpinang, terhitung mulal tanggol 01 Juli sempal dengan tanggal 31 Juli 2020 .Puskesmas ~ Kab/Mota ~ Provinsi ~ terhitung tanggal ~sampai dengan tanggal - 2. Sayabenar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. ‘4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau Kelebihan atas pembayaran dimaksud ppada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia ‘mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan Keleblhan Insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimane mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran kevangan negers. Tanjungpinang, 16 Oktober 2020 Yong membuat pernyataan, Scanned with CamScanner