aed tele de Abordagem Pratica Nova edigao eg : : CHEM A (er13 DISCIPLINA DE EMERGENCIAS CLINICAS HOSPITAL DAS CLINICAS DA FMUSP www.medicinadeemergencia.com.br RE COORDENADOR Ex MO ji a revisada, es atualizada rf NOM lmere eared is fe ncar CEM) ECOL} ee ee an We108 Manejo inicial das intoxicagoes exdgenas José Victor Gomes Costa Caio Godoy Rodrigues Diego Amoroso Lucas Oliveira Marino sa € Por eo e estabilizagao = As medidas de descontaminagao so essenciais na redugéo da exposi¢ao do paciente aos téxicos. {A descontaminacao gastrica tem indicagao se rea- lizada de modo precoce, devendo-se sempre pon- derar isco x beneficio, devido a seus potenciais efeitos adversos. 1 Hemodidlise e hemoperfusdo sao medidas de eliminacao de t6xicos que nao contam com ant doto e/ou possuem depuracao corpérea lenta.. ‘Todos os pacientes com intoxicacao exdgena suspeita ou confirmada devem ser tratados como potencialmente graves, mesmo os que se apresentem oligossintomticos na avaliacao inicial, pois dete- rioragdo clinica posterior pode ocorrer. As exposi¢des acontecem por diversas vias, como oral, cutdnea, inalatéria, intravenosa e por exposicao de mucosas. A populacao pedistrica re- Presenta um grupo de particular risco para into~ xicag6es, o que torna importantes campanhas de conscientizagao de pais a fim de assegurar que Yenenos ou outras substancias danosas sejam guar dadas em recipientes adequados, fora do alcance de criangas, assim como 0 ensino sobre 0 perig da ingestio de substancias desconhecidas. Em nivel Populacional, campanhas de conscientizagao da € disseminacao do conhecimento & especializados (Ceatox) podemAVALIACAO DOS PACIENTES pacientes admitidos no DE com suspena dear Pacientes om suspeita de into. xicagio exdgena devem ser prontamente condurt, dosa sala de emergéncia, O Manejo inicial inclui ayaliagao eestabilizacao dos sinas vitas, formals, gio dahhipotese diagnédstica da sindrome toxica comespondente e tratamento adequado, »estabilizacao inicial deve seguir a ordem ABCDE para avalia¢ao-de pacientes graves, Avaliagio da via aérea, sua perviedade, capacidade i ao de secrecoes ¢ protecao de vias aéreas tim prioridade, pois levam o paciente rapi- damente a 6bito. Pode ser necessério instituir via aéred artificial definitiva, (intubagao. ‘orotraqueal) m pacientes €om reduco do'volume minuto, por éncia respiratéria tipo Il (ver Tespiratéria aguda”). Alguns s dos menos graves podem neces- de suporte de oxigénio via nao invasi- 1 m ) da sindrome pacientes podem apresentar-seem extre- matizados) ¢, portanto, a hipo- a principio co os cris- CAPITULO 108 MANE,O WICIAL DAS WroKcAGOES ExOGENAS 1119 TABELA.4. AValiagéo clinica conforme sistemas Sistema, Avaliagao Estado geral. 4. Temperatura: hipertermia ou hipotermia 2. Odores caractersticos: p. ex, intoxicagao alcodiica, intoxicagao or ofganofosforados (chiro de lho) 8. Estigmas clnicos de trauma 1, Rebaixamento do nivel de ‘conscincia 2. Avaliago puplar: midrlase? Miose? | 8. Fasciculagdes, movimentos | anomais 4. Convuisbes, sincope 1 ois oa ro ae Lye area Se roysteliets cieaibnoaerict Ta dari sh oa ree cate zc eseaho. eae f ‘oxigénio suplementar | | 3. Frequéncia resprata | Zoe cera 1 one srepitagdes: |Ssoroara Ic Avaloco de covcace cat eee ee are ij ‘exégena? Lesio na cavidade oral fs reenact neat Itanaie fe cbse | 2. Avaliagdo da salivago: cavidade are can 1 3, Aumento ou reducao dos ruidos: Nabe A ass nr Jisserg cro oan: eet es en 2 eer de eciroon, | escoriagées, pontos de Pungo Sistema ervoso central io devem ocorrer de estabilizacao tante, Conforme descrito nos capi- a depender das possibilidades de (p, x; acidente industrial, incéndios com 0s), a equipe de satide deve atender :com paramenta¢io completa, o que inclui descartavel e méscara para1120 secioxy causas exrERNAs "Se possive, a historia clinica deve ser colhida de tentando estabelecer alguns pontos formulacio da hipstese diagndstica: dessas informagdes pode se mostrar para o médico, pois muitas vezes es estario sob efeito da sindrome t6xica nivel de consciéncia. Pacientes uitas vezes por -substnciasilicitas ses casos, a coleta de informiagoes de maneira cola. teral ganha grande importancia. Deve:se indagar 9 servigo de atendimento pré-hospitalar (se paciente trazido ao hospital via SAMU) ow 0s familiares sobre ‘as condigdes em que 0 paciente foi encontrado, se ‘com frascos ou cartelas vazias préximas, por éxem- plo, comorbidades e medicagbes em uso, medicaces ‘ou substdncias nocivas 4s quais 0 paciente poderia ter acesso, sinais clinicos prévios de depressio grave ou tentativas prévias de suicidio. Deacordo com os achados de exame fsico, como descrito, os pacientes devem ser classificados em grupos de sindromes téxicas, que, adespeito de nio apontarem o agente etiol6gico, associam os achados linicos a determinada classe farmacol6gica de subs- tincias e permitem tomadas de novas condutas, como prescricdo de antidotos especificos, se cabivel (mais informagées nos capitulos seguintes). seas, fe relengdo urnéia g goniqhit et aao da serotonina J, se em associagdo corn ISAS ov duais ilu danrabsob:toitiee?! fanjnchixds orm abe SRATAMENTO ee eee uranteavaliagao inicial € establizasao, prio. - iga-se a estabilizacao de vias aéreas, componente res como mencionado ES \Tabela3 apresenta as etapas bé- sao inicial e estabilizacio, Sietatescatbsnong 0.0 3) tapas do atendimento inicial do pa- ante vtima de intoxicagao ex6gena 3 ame no vasa, oxmetia ‘APTTULO 108 MANeso INCIAL DAS ToNeAgdES ExOGENAS 1124 adendo de potencial beneficio de reanimacao prolongada por conta da auséncia de disfungoes organicas prévias. A intoxicagao exdgena ¢ descri- ‘a.como uma das causas de AESP/assistolia, ealgu- mas substincias possuem antidotos que podem ser administrados intra-PCR para reversio do quadro, em caso de suspeita. Em razio do aumento expressivo de complicacoes relacionadas ao uso de opioides, hé recomendacio, atual da AHA do uso de naloxoxe intra-PCRem caso de suspeita clinica. No Brasil, nao existem dados sobre o potencial abuso no uso dessas medicacdes. Um exame muito solicitado no DE é o screening toxicol6gico urinario. £ comum a ideia erronea de ‘que esse exame ir4 apontar'a medicagao ou subs- tancias responsiveis pelo quadro clinico e seu res- pectivo antidoto. O exame de screening, na verdade, €um teste de triagem, muitas vezes util para indicar qual a classe ou.as classes de substincias presentes, mas nao para especificar a substancia. Em Sio Pau- lo, 0 Laboratério de Analises Toxicolégicas da Pre- feitura de S40 Paulo (LAT-PMSP) disponibiliza screening toxicoldgico urindrio para as substncias indicadas na Tabela 6, com begged previsto em até 2h. awvlanesrenmno> obs: = oa aan a i1122 segko.v chusas exreRNas O exame de rastreamento, portanto, apresen- ta algumas limitacdes. Primeiramente, consegue apenas indicar a classe farmacoldgica suspeita. A identificagao exata do xenobistico requer exames mais caros e complexos, como a cromatografia gasosa acoplada 4 espectrometria de massas, pou- co disponivel, sem capacidade de predigao de gravidade, que pouco altera no manejo ou nodes- fecho, além de haver grande demora no resultado, Reserva:s¢;/portanto, a casos graves ¢ aqueles em que @ intoxica¢ao nio foi esclarecida. Outras li- mitagdes da triagem toxicolégica sio: nao cobertura de todas as medicagdes dentro de uma mesma classe (p. ex: meperidina nao ¢ identificada, apesar de fazer parte do grupo dos opioides); rea- tividade cruzada entre substancias; intoxicacdes por substancias diferentes das relatadas nao serio identificadas; a amostra pode'ser prejudicada se aurina estiver diluida; um teste positivo pode nao refletir uma intoxicagao aguda, visto continuar PoSitivo dias'ou semanas apés umaiexposicao. Dessa forma, 0 exame de screening toxicolégico urindrio conta com uma limitada fungdo no ma- nejo'dos pacientes no DE, devendo ser somado a hist6ria clinica e a um exame fisico dirigido, se solicitado, além de interpretado com as ressalvas supracitadas. ‘Nao se recomenda solicitar o exame para pa- cientes assintomticos com ingestao acidental ou no caso de achados clinicos compativeis com os dados da anamnese. (Os imunoensaios na urina para drogas de abi.- ‘so (anfetaminas, cocaina, maconha, opioides) e ‘outros farmacos (benzodiazepinicos, barbitiéricos, triciclicos) s40 pouco custosos e o resultado é dis- ponibilizado rapidamente (em menos de 1h), A duragao da deteceao ¢ prolongada (em média até trés dias; semanas, no caso da maconha) e atenta-se para os seguintes fatos: (1) grande niimero de fal- 08-positivos (triagem positiva nao confirma o diagnéstico); (2) teste negativo nao exclui presenca Ensaios quantitaivos sio tels em diversos ontextos ¢ podem auxiliar no manejo caso corre- Os principais disponiveis e itio, salicilato, meta~ fenitoina, acido anni MEDIDAS DE DESCONTAMINACAO Coma avaliago inicial a establizasiotemos ona medida primordial a interrupgao da exposicig substincia exdgena que levou &intoxicagio. A de, pender da via de exposigio, podemos realizar dite. rentes medidas de descontaminacao. Reforgamos que, durante todo 0 procedimento, a equipe dever, tomar todas as precaugdes para se proteger de ung possivel exposigao ao agente t6xico. = Descontaminagao cutanea: paciente deve ser despido, com as roupas colocadas em sacolase encaminhadas para setor de disposicao apro. priado, ea pele, lavada com quantidade abun dante de Agua. De preferéncia, esse tipo de des- contaminacao deve ser realizado em area apropriada e especifica para tal fim, a fim de evitar contamina¢ao de outros pacientes = Descontaminagao ocular: realizar anestesalo- cal com anestésico tépico e proceder alavagem com soro fisiolégico'a 0,9%, sempre da regiio medial para a lateral, de maneira abundante Solicitar avaliagao oftalmolégica. Descontaminacao gastrica: esse tipo de des- contaminagao é 0 mais comum de ser realiza- do no DE, por conta do grande mimero de pa- Cientes com intoxica¢do exégena por uso oral de medicacées. Esse método nao é indcuo, po- dendo levar a complicagdes importantes, com? broncoaspiragao. Beneficiam-se desse método pacientes que chegam ao DE em até 1 22h, alertas e colaborativos; com intoxicagi0 por ‘compostos sem antidotos disponiveis apos absoreio intestinal; com intoxicagao por sts tancias nao corrosivas e capacidade de prot ger avia aérea, = Para'a descontaminacdo gistrica, lg™"* ‘guidelines antigos recomendavam a ind” Gio de émese como forma de expelit 0° xico. Essa conduta nao encontra mals paldo ma literatura, nao sendo indicads P™ Suas possiveis complicagées. ™ Lavagem gistrica: = Indicacao: contaminagio por vi8 _ Substancias, em paciente que se ape" re ® DE em até 2 h. Existe divergencia oP" eal efiividade da elzacioda se {ica € preocupagio com suas comp a ae “Ro entanto, permanece indicada M* al ‘uals de toxicologia brasiliros Pa. 7AGR0 da lavagem gistrica é mandate ral de tee?co paciente consiga proteger sua via aérea, por risco importante de broncoaspiracio, Contraindicacées: ingestao de cdusticos e solventes, sangramentos, risco de perfura- go intestinal, via aérea nao protegida, ins- tabilidade hemodinamica; presenga de an- tidoto para 0 t6xico. = ComplicagSes: broncoaspiracao, hipoter- mia, laringoespasmo, lesio mecanica do trato gastrointestinal. — Como realizar a lavagem gistrica: 4, Garantia de protegio de via aérea (nao se recomenda proceder com intubacao ‘orotraqueal somente para esse fim). 2. Sonda naso ou orogistrica (tamanhos 18 a 22 para adultos; 10 a 14 para crian- gas) com posicao confirmada pelo mé- todo auscultatério. 3. Posicionamento do paciente em decti- bito lateral esquerdo, com cabeca ele- vada 20% __. 4. Infusao de soro fisiolégico até a quan- ~ tidade adequada ou retorno de liquido limpido. © ‘A. Adulto? 250 mL por vez, até um to- | “tal de 61 04 liquido limpido. “8. Criangas: 10 mL/kg por vez, até um total de 4 L ou liquido Iimpido. ™ Carvio ativado: é produzido a partir do supe- ~ raquecimento de substincias carbonéceas,for- mando um composto poroso, com alta capaci- dade de adsorgao de substancias. Pode ser i TTOISER Pherice, via onda or0- ee RES iain cientes com nivel de consciéncia preservado ¢ Colaborativos. arwioor »| Sabri = Indicagao: contaminagao por via oral de spresen- capirun 408 MANEJO INICAL OAS inToxicagOES ExéceNas 1123 Em algumas situagdes, em suspeitas de intoxi- cages por substancias que reduzem o transito gastrointestinal ou por substancias com alta recir- culagao éntero-hepiitica, existe recomendacao de realizar a administracdo seriada de carvao ativado (carvao ativado em miltiplas doses), na tentativa de aumentar a adsorgao da substancia téxica, cujas indicagdes esto disponiveis na Tabela 7. TABELA7_ Estratégia de descontaminagao com canvao ativado em mittiplas doses ose incial 60 9 (1 ma/kg em ‘riangas) com doses | subsequentes de 25 g de 2/2n 0u 50g de4/4 h por 12a24h 41. Rebaxamento do nivel de consciéncia por carbamazepina, fenobarbital ou fenitoina 2. ntoxicagao por dapsona ‘com importante metaemogiobinemia 8. Intoxicago por quinina t 4, Intoxicago por teoflina | Gentraindicagses | 4. Incapacidade de proterao das vias aéreas 2, Obstrugao intestinal Complicagdes 1, Obstrugao intestinal/ perfuracda/bezoar | 2: Constipagao: 0 uso de | ‘aatticos, como o sorbitol, | no 6 indicado de rotina | como prevencao de eonstipagao. 8. Vomitos | 4. Pheumonia aspirativa Carvao ativado — rmiltiplas doses Indicagoes ‘= Lavagem intestinal: consiste na administracao ‘de uma substancia ativamente osmética (0 polie~ tilenoglicol) om uso de eu efeito catértico para aumento de peristaltismo intestinal e, assim, eli- ‘inagio dos t6xicos com as fezes, reduzindo seu ‘tempo de exposi¢do & mucosa intestinal. — Indicagées: intoxicagao por substincias nao -“adsorvidas pelo carvao ativado — Iitio, ferro; chumbo; body-packers. ~ Contraindicagées: suspeita de perfuracao ‘ou obstrugao intestinal; vomitos nao con- ~ trolados: via aérea no segura. ~~ Complicasdes: broncoaspiragdo, néuseas ¢ vomitos “Pode ser administrado via oral ou via son- da, até2 L/h em adultos.11.24 se¢io xy caUSAS exrERNAS MEDIDAS DE ELIMINAGAO ‘Apesar das medidas de descontaminagdo, com suas varias criticas, como exposto anteriormente, alguns pacientes irdo comparecer ao DE com mais de 2h de exposi¢ao, ou com tempo de exposi¢ao incerto, ‘ou com contraindicagao as medidas de desconta- minagdo gastrointestinal. Nesse grupo de pacientes, a identificagao da substncia exdgena se torna ain- da mais crucial para manejo com antidoto adequa- do, Algumas dessas substancias serdo eliminadas naturalmente pelo corpo, sendo necesséria apenas a observagio clinica do paciente. Outros compostos, no entanto, se deixados para eliminagdo por via urindria ou hepatica, irdo causar prejuizos ao orga- nismo, por conta de sua toxicidade. Dessa forma, em alguns casos selecionados, podemos langar mio eGR ‘Alainieagdo dan urna (Tabela 8). : ‘em que nao ha beneficio taminagao e que prody- pidez que sua prépria eliminacio, A hemodis}. se €a técnica Classica jé utilizada em pacientes com indicacéo de terapia substitutiva renal por doengas agudas ou crénicas, enquanto a hemo. perfusio é uma modalidade interessante em ca. 0s deintoxicagao que submete 0 sangue do pa. ciente a passagem por colunas de capsulas de carvao ativado ou resinas que irao adsorver as substancias exdgenas. TaBELA 9” Résumo da utlizacdo da hemodiaise nas intoxicagdes ex6genas indicagoes: 77, Substncias com baixo peso molecular | 2. Pequeno volume de cistibuisio 3, Baixa afnidadeigacao com |, protenas plasmaticas 4, Baixo clearance endégono |. tio | 2: Fenobarbital 3. Saliciatos 4. Acido valproico | «5: MetanoVetienogicol (Grincipaimente no Brasi, onde ‘eno dspomos do fomepizo) pee | 6. Teofina i Complicagses, | 1. Instablidade hemodindmica | ||. felecionada & hemodiaise 2 Complicacdo de pungéo de Substincias dialsaveis ativado | Jeno volumie de dstibuicto alafinidadefigagao comia Toxicologica, referencia de instituicao, Le para auxiliar no manejo, | Antes de alta, pacientes com ingestéo proposi- ias ou medicacdes devem ser avalia- quanto a possibilidade de tenta- com plano formulado, TeDate, Waltham, MA: UpToDate Ine. htp// .Acesso em: 25 jul. 2018, CAPTULO 108 MANEIO INCIAL DAS INTORICAGOES ExOGENAS 1125, 4, Hendrickson RG. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. 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