Teemmpat prraktik, FORMULIR PENG steams, Salybnlte - so ‘Tangyal penphajian Jam pengha)ian A, IDENTITAMMODATA REMAJA th D WK Doce 2 Peepers thlaey » MA : fetajer Nama ™m Jenis Kelamin ame Pendidikan Pekerjaan Alumat Rumah Telepon! Hp "1 DHAgY Ole + OB as Zoot GO 8. IDENTITAS BIODATA ORANG TUA thy L 1 3ey id Nama Thu mur Subuittangsa —-Drojnl Agama Pendidikan Pekenaan Vt Alamat Kura 5 Telepon Hp D3 My Hg aod cuygy ltieges Pol TAN PADA REMAJA Nowe Penggiien : Th. D ‘Unwur Sukaw Tangs Ketan Nara Ayah Umur Subw/hangsa Agama Alacnat rumah ‘Telepon Hip ht Dhjats An peresue, 2) Hy: B iq2 + Daya /\ndenerte, : Maw DS par : Oy Suga (redC. Identitas Saudara Kandung No. | Nama TTL Umur Jenis | Pekerjaan | Keterangan Kelamin D. Alasan kunjungan & Keluhan Kely Keschatan Reproduksi Remaja Putri 1. Apakah remaja putri sudah men; 2. Haid pertama kali pada usia 3. Siklus Haid a. Teratur {¥p/ Tidak teratur Siklus....Af... hari hari |. Nyeri saat haid ; ya (ida Keluhan lain saat haid : Ada /(Tidak ada f. Kebiasaan pada saat mengalami nyeri haid Minum obat Ya i@idak” Minum jamu— : Ya/ dak’ Lain-lain, sebutkan = ao °4. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang kebersihan saat haid :Q>/ Tidak 5. Apakah saudara pemah mendengar informasi tentang anemia :W/a) Tidak 6. Apakah saudara pernah ada keluhan terdapat benjolan pada payudara ? Ya /(Fidas) 7. Apakah saudara penah mendapatkan informasi mengenai Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadariy) ——_{¥p) Tidak 8. Apakah saudara mengalami hal berikut dalam 1 (Satu) bulan terakhir No. | Kondisi Ya Tidak | 1 ‘Sulit berkosentrasi pada saat & belajar 2. | Merasa sering Letih, lelah, C Jesu, lemah, lalai 3.__| Mudah sakit aI tambah darah ? 5. Apakah meminum obat tambah darah | tablet setiap minggu dan | tablet selama haid {_z ‘Apakah ada minum obat o 9. Apakah pernah mendapat Informasi tentang keschatan reproduksi ; Ada/ tidak ada 10, Saudara mendapat informasi, menanyakan atau membicarakan hal-hal mengenai keschatan reproduksi kepada : a. Teman 2 Ya /({idaks b. Ibu 2Y¥a / fda? Ayah Ya (Tidal 4, Saudara Kandung ——_ Ya/{fidak) ec. Keluarga lainnya : Ya /{Tidak £ Guru 2 Ya/ Cidak g. Petugas keschatan h, Pemuka agama 2 Ya /flidak? i. Internet 2 Ya /(fidab) j. Lain-lain, sebutkan 11. Pernah mendapatkan informasi tentang keschatan reproduksi sebagai berikut : a. Sistem reproduksi manusia : Ya Tidak “*@F. 15. b. Kehamilan : Ya i; c. HIV/AIDS. : Ya a 4. Infeksi Menular Scksual lainnya : Ya Tidak © Napa (Narkotika, Alkohol, psikotropika dan Zat adiktif): Ya/ fidai>, - Apakah ada Pelayanan keschatan reproduksi / wadah atau tempat memperolch informasi dan konsultasi mengenai keschatan reproduksi remaj a (Fada Apa nama tempat tersebut : a. PIK-R : Ya/ Tidak b. Puskesmas PKPR 2 Ya/ Tidak ©. Youth Centre : Ya/ Tidak d. Lainnya, Sebutkan ¢. Tidak ingal tidak tahu =: Ya/ Tidak Layanan yang tersedia di tempat tersebut : a. Informasi Kespro : Ya! Tidak b. Konseling : Ya/Tidak ¢. Pemeriksaankeschatan : Ya/Tidak 4. Pengobatan IMS, Ala Cara Kontrasepsi : Ya /Tidak Apakah saudara pernah mengunjungi tempat tersebut, : Ya (Tidak) Riwayat Merokok, Alkohol dan Napza soy re no . Apakah saudara pernah merokok 2 Ya /{tidak? . Apakah saudara perokok aktif Ya frida ‘Umur berapa saudara mulai merokok 2 Ya /Gidak? Apakah di rumah saudara ada yang merokok : Y Apakah saudara pernah minum minuman beralkohol Umur berapa saudara minum minuman beralkohol.... |. Apakah saudara pernah mengkonsomsi Narkoba ( Narkotika dan bahan/ obat berbahaya ) ? 2 Ya/fidak )G. Riwayat keschatan 1. Apakah dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami sakit ? Ya /(Tidak) 2. Jika pemah, apa diagnosanya ? 3. Apakah dirawat di fasilitas keschatan ? ~ 4. Berapa lama? - 5. Apakah ada riwayat alergi ? Ya Aida 6. Jika ada, alergi apa ? H. Pola kebiasaan schari-hari 1, Pola nutrisi a. Berapa kali makan dalam sehari b. Apakah ada pantangan makanan : Ya /fidak bila Ya sebutkan jenis makanannya : c. Makanan dan minuman yang biasa dikonsumsi No. Jenis makanan- Sayur Buah 5. | AirPuih 6. | Susu - 7. | Makanan cepat saji/jajanan LMicmman kote; _ 2. Pola climinasi Pola BAB : @ratur } tidak teratur Pola BAK :..... x hari3. Pola istirahat dan tidur Istirahat siang : Ya/ Tidak ,berapa lama 6-2. Ganti pembalut saat haid Ganti pakaian dalam... 5. Pola latihan dan aktivitas Sebutkan aktivitas di rumah yang rutin dikerjakan setiap hari : Apakah melakukan olahraga rutin YYa / Tidak Scbutkan jenis olahraga yang dilakukan rutin ? DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Respirasi . Tekanan darah: .. (Wefan. mmHg 3. BB sckarang TB Lila IMT . Muka Terlihat pucat a . Conjungtiva pucat ; ‘Telapak tangan terlihat pucat sot a : ada-benjolan / tidak ada benjolan / tidak diperiksa Payudara ( bila ada keluban ) : ‘@ maysPEMERIKSAAN PENUNJANG Palangka Raya,.2i3,... AQUS{uS,.. 2024 a bet oud oeratctigings ne mem ber itr eriha Tela Cuayay Cnirae Per bergil VaeyT An ts Mab erik an E few a TH tie Fdiha a ail age Feber f aeytinn ened fh” eltrn 7A - { Sehart, Meng eentvin 1 Rasionglicat” + Maj ber ghar, ng Meru aha hal yam. Mi 44) Wienceaa ep an Ma hanae ANA bee “ E CO Sie Ma fame erm an feliatm Varna - Kepat Ia Kptegervhi oleh Strest” na 5 Palen Pe ei tay Ken Hee, herman a Pent apvten Fo bukG- MemDerihas KIE teu 4 -———— Pisrsh Sibles M enstrvan se PUM, VAG NS Lih Serth y ber Gb bay. Fan m eaaiienh = Teseang Mi Kien ai Ment, er bh" A chgan y¥ Sas Fes Fe 3 alls Tear pang end vabald Prov Wenjana Weseia Vagina thy - Fi aubaWt 2 - aq Gehan i Varying, Vu bergih Fa Daxian fee eA vaoths lee aust Thi un tu m inGari a Ler!’ yt) aay ‘tor Aas ber prndah Sing jne, AO|. G- N meee: hen wove shea ee, Wien Ge tele fess lua eyg Saw) be MEA raf Bannan Carn Werebes 150 arom fae —— Ann Sous [30 gram Qula Dama »8O gram Bus eae Stpueuk SeuBok eh garam Say arf lter. Carn cusinvm unt Kepubhan A rite 7 Cancun CE doo ml) Sehiap Nach P= [0_lney , Manca Hak eae wn _Sehars bh eet SB Gorgicie” i (Klee Wena exh or, Mentobe, undvh ir au \ Ulan Fibra . Gonali fas > eowrut Absy Fin Lester? Caor Pu ugar Alem wem if Asa, Tat Wkeugen Orn hems man, Se. Bak ect, Aub taba en Andy ol PyOer + ano an Suva (én bmtVl Menuet va eins air busan Sieth w fevam Gara Hy las we VAM, Clauwiar ac! rut— fre ah Pax wwtuit! Varyiha alenn as 4ir re Sonal Sug = Si - aah mikrobs faut wk tome bi jae Sng at fast Gilea hake Ui masegeiboe) la Feber” aces Patege p= buh Many fa Whew 2ertumbc han ~S Memberthiian Kepada Kien wnahh hem bal MemeriaSqhay Stl kee puskesmas- Apet ls fielvaa, 5 RIC _berky kelvar iran b arha Uvh/, sfewan, Putk Sav, Qarrl mi) Bal Vagina, hen betedra leon bal” ha hon TRS ake Teale, rhyming — hon leh AT Pokomen & Jeabinbiuy Lh an Proud Mahastswa . EAB Waa may ~ ny afore A.mo. Keb 7 OM oti | Witt | Wulan a7 ~F194419 13, 300604 2 002 rete pobaayaaise s Mexgetabd, Few im beng lesk Aye Evins Hake SSTMex Hie (9800608 aeoipa Dens