RECER TECNICO COREN- DF N° 012/2013 Assunta: Checagem e registro das medicagées L_ Do fato Enfermeira questiona sobre a obrigatoriedade de cheeagem e assinatura por profissionais de enfermagem. em prescrigo médica ¢ de enfermagem apés a realizado dos procedimentos. II Da fundamentagao ¢ ansilise O registro de todas as atividades desenvolvidas no cuidado ao paciente e no exercicia da enfermagem asseguram 4 meméria da evoligdo do paciente frente a terapia utilizada € a qualidade oportuna dos procedimentos realizades. ‘Segundo Lippincott et all. a documentardo de enfermagem acurada é importante por varios motivos, inclusive os seguintes: "E uma forma de comunicagdo entre os profissionais de satide. E verificada nas avaliagdes dos cuidados de saide, Constitu uma evidéncia legal que protege o profissional de enfermagem. E-usada para awiiliar a pesquisa ¢ formagao de outros profissionais. Ajuda as instituigdes nos processos de acreditayao « livenciamentos. E usada para justificar as solicitagdes de reembolso. E usada para desenvolver methorias na qualidade dos euidados. Indica a obediéncia as condutas de enfermagem. Estabelece a responsabilidade profissional. Consideramos ainda que a documentago correta eomunica dados elinicos cruciais para os prestadores de atendimento ¢ mosira o desenvolvimento, agravo, melhora ou efeitos adversos dos procedimentos ¢ cuidados prestados, De avordo com a Resolucdo do COFEN- 191/96 (13), para a execugdo da anotagdo de enfermagem € necesséria a atencao para alguns detalhes, tais como: verificar cabegatho do impresso; deve ser feita em hordrio e no em tumno; o termo paciente ou cliente allo deve ser utilizado, tendo em vista que a folha de anotardo é individual; deve ser feita no inicio do plantao © complementada durante este: a letra de quem realiza a anotagdo deve ser legivel pura que possa ser entendida por quem a leis; deve seguir uma seqigncia cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos “digo”, “corregio” e nunca corretores ortogrificos; utilizar apenas siglas padronizadas € ao final de cada anotagio deve conter carimbo, assinatura © numero do COREN do profissional que a realizou. KK d ‘Setov de Radio & TV Sul, Quadra701, Ed, Paldelo da impress, 9 andar, CEP’ 70.340-905 — Brasilia -07. (61) 21023754 £58 02, lotes 1. 4, Ed, Alameda Tower, torre’8, saias 228 e 231. CEP: 72.015-901 —Taguatinga - OF (61) 3353-5459 ENPH 03875.295/0001-38 www.coren-Atorg.brren® Considerndo a Resolugdo COFEN n° 4292012 que define o prontuario do paciente & outros documentos préprios da Enfermagem, independente do meio de suporte — tradicional (papel) ou eletrénico -, como uma fonte de informapdes clinicas e administrativas para tomada de decisdo, e um meio de comunicagao compartithado entre os profissionsis da equipe de saiide, A mesma Resolugdio continua citands os avangos ¢ disponibilidade de solupdes ws de processamento de dados ¢ de recursos das telecomunicagdes para guarda e manuseio de documentos da drea de saiide, ¢ a tendéncia na informatica para a construgao ¢ implantagao do prontuario cletrénico do paciente nos servigos de saiide. Esta Resolugdo determina em seu Art. 1° F responsabilidade e dever dos profissionais da enfermagem registrar, no prontuirio do paciente e em outros documentos proprios da area, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletronico, as informagdes increntes ao processo de euidar a0 gerenciamento dos processos de trabalho, necessérins para assegurar a continuidade ea qualidade da assisténcia, Art. 4° Caso a instituiedo ou servigo de satide sdote © sistema de registro eletrinico, mas no tenta providenciado, em atengao as normas de seguranga, a assinatura digital dos profissionsis, deve-se fazer a impressfo dos documentos a que se refere esta Resolugo, para guarda ¢ manuseio por quem de direito. § 1° 0 termo assinatura digital refere-se 2 uma tecnologia que permite garantira integridade autenticidade de arquivos eletranicos, e que é tipieamente tratada como andloga a assinatura fisica em papel, Difere de assinatura eletrénice, que no tem valor legal por si sd, pois se refere a qualquer mecanismo cletrénico para ideniificar 0 remetente de uma mensagem eletrSnica, seja por meio de escaneamento de uma assinatura, identificagio por impressio digital ou simples escrita do nome completo. § 2° A copia impressa dos documentos a cue se ref ere o caput deste artigo deve, obrigatoriamente, conter identificag3o profisional e a assinatura do responsivel pela anotacao. Considerando a Resolugao COFEN-191/1996 que Dispde sobre a forme de anotagdo & ‘© uso do niimero de inserigio (...), pelo pessoal de Enfermagem. Segundo éssa norma o profissional deve identificar-se pelo nome completo, 0 respectivo niimero de inscri¢ao no Conselho, como segue: a, Enfermeiro: Nome completo — COREN-DF +0 numero b, Técnicos de Enfermagem: Nome completo -COREN-DF +o numero +TE ¢, Auxiliares de Enfermagem: Nome completo - COREN-DF + 0 numero +AE ‘Setor de Rdliaw TV Sul, Quadra 701, Ed. Palacio dx Imprensa, §¥ andar. CEP: 70-340-905 ~ Brasiia- DF, (64) 2102-3754 (€58 02, ates 12 4, Ed, Alameda Tower, torre 8, salas 228 « 22¢, CEP; 72.015-901 —Taguatinge -DF {63)3353-3452 ‘CNPr 03.875.295/0001-38 wiwcoren-dorg br& Coren® Considerando ainda o Cédigo de Etica des Profissionais de Enfermagem: RESPONSABILIDADES E DEVERES Amt, 5° = Exercer a profisstio com justiga, compromisso, eqiidade, resolutividade, dignidade, competéncia, responsabilidad, honestidade e leeldade. Art. 12 - Asségurar 4 pessoa, familia e coletividade assisténcia de enfermagem livre de danos decorrentes de impericia, negligéneia.ou imprudéncia. Art. 14 Aprimorar os conhecimentos técnices, cientificos, éticos e culturais, em beneficio da pessoa, familia e coletividade e do desenvolvimento da profisso Art, proceso de cuidar. Art. 41 ~ Prestar informagées, escritas e verbsis, completas © fidedignas necessirias para assegurar a continuidade da assisiéncie, Registrar no prontuario do paciente és informagdes inerentes ¢ indispensaveis a0 Ant. $4- Apor o niimero e categoria de inscrigo no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercicio profissional, Ant. 72 - Registrar as informagdes inerentes e indispensiveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva @ completa. PROIBICOES Ant, 30 - Administrar medicamentos sem conhecer a ago da droga e sem certificar-se da possibilidade de riscos. Ant. 35 - Registrar informagses parciais ¢ inveridicas sobre a assisténcia prestada_ Art, 42 = Assinar as agdes de enfermagem que no executou, bem como permitir que suas gies sejam assinadas por outro profissional. Considerando os pareceres de Conselhos Regionsis de Enfermagem de outros estados da federagio que versam sobre o tema hora explanado: © Parecer COREN-RO 08/2012 — “Entencemos que os registros de enfermagem devem conter informagdes que estejam em consondneia com os aspectos mencionados neste estudo, considerando a legislacZo vigente e a literatura cientifica. para que possa subsidiar investigar e ainda ter valor egal inquestiondvel. Evitando dessa forma rasuras eo uso de corretivos. A falta do nimero de inserigio do profissional de enfermagem nao so recomendadas uma yez que configura uma infrago da lei.” * PARECER COREN-SP 034/2013 - "Pa a validagao das informages inscritas no PEP. 0 profissional de saiide deve inserir uma assinatura eletrénica. A cartilha do Conselho Federal de Medicina (CFM) ¢ da Sociedade Brasileira de Informatica em Saiide (SBIS) intitulada “Prontudrio eleténico: a certificagdo de sistemas de registro Ve by Setor de Radio eV Sul, Quadra 701, Ed: Palacio ds imprensa, $° andar. CEP: 70.340-905 ~ Brasilia - DF (61) 2102-374 58.02, ates 1a 4, Ed. Alameda Tower, torre 8, salas 228 e 230 CEP: 72.015 901 —Tagaatings ~DF (62) 3353-5459 (CNL. 03:875,295/0001-38 www coren-tforg.br® Coren® federal niet Reginald Eolermaces eletrénico de saiide” explica de modo claro e objetivo o que ¢ assinatura eletronica: Para um prontuirio sem papel, totalmen’e digital, & obrigatério 0 uso de certificagio digital para assinatura dos prontuirios. [...] Certificado digital é um “arquivo de computador que identifica uma pessoa fisica ou juridica no mundo digital. Segundo 0 Instituto Nacional de Tecnologia da Informagdo (ITI), © “certificado digital € um documento eletrénica que:contém o nome, um niimero publico exclusive denominado chave publica e muitos outros dados que mostram quem somos para as pessoas ¢ para os sistemas de informaso. A chave piblica serve para validar uma assinatura realizada em documentos eletrénicos.* 0 certificado digital tem diversas finalidades, tais como garantir a comunicago segura entre dois sistemas e criptografar 0 acesso a diversos web sites (clique no cadeado que aparece no navegador quando estiver acessando um intemet banking por exemplo). E também muito utilizado para a assinatura eletronica de documentos. para garantir que © documento eletrinico assinado por um certificado digital scja ‘do utilizadas diversas técnicas computacionais totalmente seguro. Pade-se comparar o certificado digital com a sua impressio digital, J que cada documento assinado possu: um identificador nico e até mesmo uma pequens alteragdo no documento, como a simples inserydo de um espago em branco, invalida totalmente o documento, garantindo assim @ sua integridade. [..] A Medida Proviséria N° 2.200 publicada no dia 29 de Junho de 2001 no Diario Oficial da Unido, instituiu a Infraestrutura de Chaves Piblicas Brasileira - ICP - Brasil para garantir a autenticidade © a integridade de documentos eletrénicos através da sistemética da criptografia assimétrica (chaves piiblicas e privadas). Com a ICP-Brasil, definiu-se a Autoridade Centficadora Raiz - AC Raiz, que € 0 Instituto Nacional de Tecnologia da Informagao - ITI. E de responsabilidade da AC Raiz emitir, expedir, distribuir, revogar © gerenciar os cerlificados das AC de primeiro nivel. No Brasil, para que um documento eleirinico possa ter validade juridica, ética e legal, deve-se necessariamente assind-lo utilizando um certificada digital padrio ICP-Brasil." * DECISAO COREN-SP-DIR/001/2000, + qual normatiza no Estado de Sé Paulo os prineipios gerais para ages que constituem a documentagao de Enfermagem, onde se Té em seus artigos 1°. ao 7°: + [uo] Antigo 1° - © registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legivel e sem rasuras. + Artigo 20 - Apds 0 registro deve constar a identificagao do autor constando nome, COREN-SP e carimbo + Artigo 3*- O registro deve constar em impresso devidamente identificado ‘Selo de Radio e TV Sul, Quada 701, Ed. Palacio da imprensa, 5© andac CEP:70.340-905 — Brasla - OF (63) 2302-3754 58.02, fates 12 4, £ Alameda Tower, torre 8, salas228 e 234 CEP: 72.015-901 —Taguatinge - DF (62) 3353-5859 CNP) 02875.295/0001-38 www.coren-diarg br‘com dados do cliente ou paciznte, e complementado com data e hora, + Artigo 4°- O registro deve conter subsidios para permitir a continuidade do planejamento dos euidades de enfermagem nas diferentes fases e para 0 planejamento assistencial da -quipe multiprofissional. + Artigo 5° - O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clinicos para auditoria em enfermagem, + Artigo 6° - O registro deve fazer parte do prontudrio do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal. de ensino e pesquisa. + Arfigo 7% Os regisiros podem ser do tipo: - manual - eserito a tinta e nunca a lapis: - eletrinico - de acondo com a legislacio vigente. [...] (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SAO PAULO, 2000). HL Conclusio Ante o exposto acima, somos de Parecer que o registro de todas as agdes, observagdes, procedimentas € reagdes adversas devem ser realizados pelo profissional de enfermagem que as desenvolveu ou observou, assim como # checagem dos medicamentos administrados pelo proprio profissional, utilizando a normatizagio de cada instituigdo e dentro da metodologia disponivel (papel ou eletronico). ‘As anotagdes devem ser eleras ¢ acuradas inchiindo qual procedimento foi realizado, quando, 0 nome do profissional com a categoria profissional e 0 mimero de inserigZo no Conselho Regional de Enfermagem, como ele foi realizado, a tolerdncia ¢ ou aceitagao do paciente © as reagdes adversas observadas, se existirem. No caso especifico da administragao d2 medicamentos a checagem deve conter 0 horario exato da administragdo, 0 nome ¢ a dose da medicagdo, a via ¢ as demais informagdes citadas anterionmente, owos motives da nao realizayde quando for 0 caso. IV. Bibliografia © LUZ, Alesssndra da; MARTINS, Andreia Pereira; DYNEWICZ, Ana Maria. Caracteristieas de anotagdes de enfermagem encontradas em auditoria Revista Eletrinica de Enfermagem. [S.L.], v. 9. n. 2, set, 2009, ISSN 1518-1944. Disponivel em: , Acesso em: 10 Fev, 2014. doi:1 0,521 6/ree.v9i2.7165. © BRASIL. Lei n? 7.498. de 25 de junho de 1986. Dispée sobre a regulamentaglo do exercicio da Enfermagem ¢ di outras providéncias, Diirio Oficial [da] Repablica Federativa do Brasil, Brasilia, DF, 26 jun. 1986. Disponivel_ em: Acesso em: 10 de fevereiro de Setor de Radio e TV Sul, Quadra 703, £4 Palco da limprensa, { andar. CEP: 70.340-905-— Brasilia DF. (62) 21073754 C58 02, ates 194, Ed. Alsmeds Tower, torre &, solas 228 e 230 CEP: 72.015 901 —Tagustings - DF (61) 3353-5459 (CvPY;03875.285/0001-38 www.corenrdborg.beCoren® waa Regina aS 2014. © BRASIL. Decreto n° 94.406, de 08 de junho de 1987, Regulamenta a Lei n° 7.498, de 25 de jumho de 1986, que dispSe sobre o exercicio da. Enfermagem, e dé outras providéncias. Diario Oficial [da] Repiblica Federativa do Brasil, Brasilia, DF. 09 jun. 1987. Disponivel em; . Acesso em: 05 fev 2014, © CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolugao n° 429, de 30 de maio de 2012, Dispie sobre o registro das ages profissioaais no prontuirio do paciente, ¢ em outros documentos préprios da Enfermagem, independente do meio de suporte — tradicional ou eletinice. Disponivel em: +~—_. Acesso em: 0S fevereiro 2014. * LIPPINCOTT, WILLIAMS & WILKINS. Documentagio - Série Incrivelmente Fécil traduzida de Charting Made Incredibly Easy por Figueiredo, J.E.F. Editora Guanabara Koogan, 2 edigdo, Rio de Janciro, RJ, Este é nosso parecer, digno Presidente, Brasilia, 10 de fevereiro de 2014. Enf, CELIA APA BECKER BAUER Coren-DF 54929 Membro CTA do Coren -DF ‘Setor de Radio €TV Sul, Quadra 701, £4, Palicio da Imprensa, # andar CEP: 70:340-905 — Brasilia-DF. (61) 2102-3758 (C38 02, lotes 1.24, Ed, Alameda Tower, torre & sas 228 €230 CEP; 72.015-90! ~ Taguatinga - DF (61) 3353-5459 (CMPI:03875.295/0001'38 www.caren-<.org br