CENTRO DE CIENCIAS BIOLOGICAS pr inIAA BeInAI AaInA i) UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA ‘TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Pela presente, eu, DMM Lo Algusdéy SUES? ‘Nome do cliente (ou responsavel) EStuDANTE residentea_ ua Ditin Mazin hay CoS TA 7 profissao + SLvi no , Ma cidade de _Carm pe 5 ne _ (8 bairro portador da Carteira de Identidade - RG n°_@gg7¥G2 2. , declaro que estou ciente e de acordo com os itens abaixo: : 1 A Clinica Psicolégica da UEL caracteriza-se como um servigo-escola que oferece prestagéo de servico psicolégico a comunidade e, também, contribui para a formagao profissional do estagiario. Sou atendido por um aluno (a) estagiério (a) do curso de Psicologia da UEL que recebe superviséio de um professor(a) Psicélogo(a), do Curso de Psicologia da UEL, devidamente cadastrado(a) no Conselho Regional de Psicologia - CRP / 8° Regido. 3 Estou ciente de que, em decorréncia dos desdobramentos da pandemia da COVID- 19, © atendimento psicolégico pode ser prestado de forma on-line até haver condigdes para a retomada do atendimento presencial. 4 Sou responsavel legal pelas minhas atitudes e atos. Por isso, o estagiario (a) esta isento (a) de responsabilidades frente as minhas atitudes e atos fora do horario de psicoterapia. 5 Em alguns casos, os dados obtidos no processo de intervengo poderdo ser utilizados em pesquisa e/ou apresentagdo em eventos cientificos, mantendo-se o sigilo das informagées obtidas e o anonimato das respectivas pessoas envolvidas. 6 Estou ciente da importancia da pontualidade e assiduidade nas sessées. As faltas deverao ser avisadas com antecedéncia e nao deverao ultrapassar uma a cada dez sessées, para no correr o risco de perder a vaga. 7 No caso de impedimentos técnicos, a continuidade e/ou reposigao da sesso devera ser combinada com o estagiario responsavel. 8 Estou ciente de que poderei desistir a qualquer momento do processo de intervengao sem nenhum énus. Por fim, declaro que a Clinica Psicolégica fica isenta de qualquer responsabilidade ou 6nus decorrentes, bem como, seus docentes e alunos estagiarios. Londrina, 4 de Devemben de Jo2d A=, Assinatura do cliente ou responsavel