FISIOLOGI WANITA HAMIL Anestesi untuk obstetri berbeda dengan tindakan anestesi yang lain karena : — Ibu masuk

rumah sakit pada hari saat akan melahirkan. — Ada dua insan yang perlu diperhatikan, yaitu Ibu dan bayi yang akan dilahirkan. — Terjadi perubahan-perubahan fisiologi yang dimulai pada tiga bulan terakhir kehamilan. — Adanya resiko muntah, regurgitasi dan aspirasi setiap saat. — Efek obat yang diberikan dapat mempengaruhi bayi karena menembus barier placenta. Pada Sectio Caesarea dengan pas ien normal, kita harus memperhatikan perubahan-perubahan fisiologi dan anatomi, karena perubahan tersebut akan mempengaruhi tindakan anestesi. Bila pasien disertai penyulit lain seperti preeklampsi, asthma bronkhial, maka tindakan anestesinya akan lebih spesifik lagi. Untuk hal itu diperlukan pengetahuan yang mendalam mengenai fisiologi Ibu hamil, fisiologi foetal, uterine blood flow sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas, Pada wanita hamil mulai 3 bulan terakhir, terjadi perubahan fisiologi sistim respirasi, kardiovaskuler, susunan saraf pusat, susunan saraf perifer, gastrointestinal, muskuloskeletal, dermatologi, jaringan mammae, dan mata.

a. Sistim Respirasi Perubahan pada parameter respirasi mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Perubahan fisiologi dan anatomi selama kehamilan menimbulkan perubahan dalam fungsi paru, ventilasi dan pertukaran gas. Ventilasi semenit meningkat pada aterm kira-kira 50% diatas nilai waktu tidak hamil. Peningkatan volume semenit ini disebabkan karena peningkatan volume tidal (40%) dan peningkatan frekuensi nafas (15%). Ventilasi alveoli meningkat seperti volume tidal tetapi tanpa perubahan pada dead space anatomi. Pada kehamilan aterm P aCO 2 menurun (32-35mmHg). Peningkatan konsentrasi progesteron selama kehamilan menurunkan ambang pusat nafas di medula oblongata terhadap CO 2. Pada kehamilan aterm functional residual capacity, expiratory reserve volume dan residual volume menurun. Perubahan-perubahan ini disebabkan karena diaphragma terdorong keatas oleh uterus yang gravid. FRC (Functional Residual Capacity) menurun 15-20%, menimbulkan peningkatan "Shunt" dan kurangnya reserve oksigen. Dalam kenyataannya, "airway closure" bertambah pada 30% gravida aterm selama ventilasi tidal. Kebutuhan oksigen meningkat sebesar 30-40%. Peningkatan ini disebabkan kebutuhan metabolisme untuk foetus, uterus, placenta serta adanya peningkatan kerja jantung dan respirasi. Produksi CO2 juga berubah sama seperti O2. Faktor-faktor ini akan menimbulkan penurunan yang cepat dari P aO2 selama induksi anestesi, untuk menghindari kejadian ini, sebelum induksi pasien mutlak harus diberikan oksigen 100% selama 3 menit (nafas biasa) atau cukup 4 kali nafas dengan inspirasi maksimal (dengan O 2 100%). Vital capacity dan resistensi paru-paru menurun. Terjadi perubahan-perubahan anatomis, mukosa menjadi vaskuler, edematus dan gampang rusak, maka harus dihindari intubasi nasal dan ukuran pipa endotrakheal harus yang lebih kecil daripada untuk intubasi orotrakheal.

61834373.doc

1 of 6

jumlah thrombosit menurun. Permulaannya peningkatan denyut jantung ketinggalan dibelakang peningkatan cardiac output dan kemudian akhirnya meningkat 10-15 kali permenit pada kehamilan 28-32 minggu. termasuk peningkatan volume plasma. sedangkan sel darah merah meningkat 15-20% yang menyebabkan terjadinya anemia fisiologis (normal Hb : 12gr%. hematokrit 35%). tetapi beberapa hormon seperti renin-angiotensin-aldostefon. juga penurunan MAC akan menyebabkan parturien lebih mudah dipengaruhi obat anestesi inhalasi dari pada penderita yang tidak hamil. Volume plasma meningkat 40-50%. Pemberian analgetik (misal: epidural analgesia) akan menolong. tetapi lebih besar perubahan stroke volume daripada perubahan denyut jantung. tapi pada umumnya tidak perlu dilakukan tranfusi darah. — Mengisi peningkatan reservoir vena. XII dan fibrinogen meningkat. peningkatan ventiiasi semenit. dengan bertambahnya umur kehamilan. dan menimbulkan asidosis foetal. Perubahan sistim Kardiovaskuler Cardiac output meningkat sebesar 30-40% dan peningkatan maksimal dicapai pada kehamilan 24 minggu. FRC. c. Semua parameter respirasi ini akan kembali ke nilai ketika tidak hamil dalam 6-12 minggu post partum. faktor I. tersebut. atrial natriuretic peptide. Peningkatan volume darah mempunyai beberapa fungsi penting: — Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus dan unit foeto-placenta. — Melindungi Ibu dari pendarahan pada saat melahirkan. Perubahan. Pada kala 1 persalinan. estrogen.doc 2 of 6 . anestesi yang masuk ke alveoli. Jumlah perdarahan normal partus pervaginarn kurang lebih 400-600ml dan 1000ml bila dilakukan sectio caesarea. Delapan ( 8) minggu setelah melahirkan volume darah kembali normal. b. ada risiko terjadinya DIC. maka bila pada Solutio placenta. Pada proses kehamilan. Cepatnya induksi dengan obat anestesi inhalasi karena : — hiperventilasi akan menyebabkan lebih banyaknya gas — pengenceran gas inhalasi lebih sedikit karena menurunnya — MAC menurun. Peningkatan cardiac output mula-mula tergantung dari peningkatan stroke volume dan kemudian dengan peningkatan denyut jantung. Perubahan Volume Darah Volume darah Ibu meningkat selama kehamilan. X. Disebabkan hemodilusi ini.Penurunan functional residual capacity. dapat terjadi hiperventilasi karena adanya rasa sakit (his) yang dapat menurukan PaCO 2 sampai 18 mmHg. 61834373. Mekanisme yang pasti dari peningkatan volume plasma ini belum diketahui. progesteron mungkin berperan dalam mekanisme. VII. sel darah merah dan sel darah putih.perubahan ini adalah untuk perlindungan terhadap perdarahan katastropik tapi juga akan merupakan predisposisi terhadap fenomena thromboemboli. viskositas darah menurun kurang lebih 20%. — Selama kehamilan Ibu menjadi hiperkoagulopati. Volume darah. Cardiac output bervariasi tergantung dari besarnya uterus dan posisi Ibu saat pengukuran dilakukan. Dengan ekhokardiographi terlihat adanya peningkatan ukuran ruangan pada end diastolic dan ada penebalan dinding ventrikel kiri. Karena placenta kaya dengan thromboplastin.

doc 3 of 6 . Kreatinin. Diuresis fisiologi pada periode post 61834373. kreatinin 0. tetapi. Maka bila pada wanita hamil. Peningkatan stroke volume dan denyut jantung adalah unruk mempertahankan peningkatan cardiac output.hal ini disebabkan karena pada saat kontraksi uterus terjadi placental autotranfusi sebanyak 300-500ml. Nilai BUN dan kreatinin normal pada parturien (BUN 8-9 mg/dl. walaupun hasil pemeriksaan laboratorium normal. mitral stenosis) atau penyakit jantung koroner. Suatu peningkatan dalam filtration rate menyebabkan penurunan plasma blood urea nitrogen (BUN) dan konsentrasi kreatinin kira-kira 40-50%. yang bila tidak dikoreksi dapat menimbulkan penurunan uterine blood flow dan foetal asfiksia. Pelvis renalis dan ureter berdilatasi dan peristaltiknya menurun. tekanan diastolik turun l-15mmHg. menimbulkan keadaan yang disebut supine hypotensive syndrome. glukosa dan asam amino tidak diabsorpsi dengan efisien. Reabsorpsi natrium pada tubulus meningkat. Decompensatio cordis yang berat dapat terjadi pada kehamilan 24 minggu.Pembesaran uterus yang gravid dapat menyebabkan kompresi aortocaval ketika wanita hamil tersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan menyebabkan penurunan venous return dan maternal hipotensi. denyut jantung. Cardiac output meningkat selama persalinan dan lebih tinggi 50% dari saat sebelum per-salinan. Hal ini akibat pengaruh hormon progesteron. Segera pada periode post parrum. blood urea nitrogen. Q terbalik — Left axis deviation d. Cardiac output. Kecuali peningkatan cardiac output.4 mg/dl) adalah 40% lebih rendah dari yang tidak hamil. Selama kehamilan jantung tergeser ke kiri dan atas karena diaphragma tertekan ke atas oleh uterus yang gravid. maka glikosuri dan amino acid uri merupakan hal yang normal pada Ibu hamil. T. Pasien preeklampsi mungkin ada diambang gagal ginjal. tetapi menurun lagi sampai 60% diatas wanita yang tidak hamil pada saat kehamilan aterm. stroke volume menurun ke sampai nilai sebelum persalinan pada 24-72 jam post partum dan kembali ke level saat tidak hamil pada 6-8 minggu setelah melahirkan. 10% dari wanita hamil menjadi hipotensi dan diaphoretik bila berada dalam posisi terlentang. Peningkatan cardiac output ini tidak bisa ditoleransi den gan pada pasien dengan penyakit jantung valvula (misal : aorta stenosis. Perubahan pada Ginjal GFR meningkat selama kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. uric acid juga menurun tapi umumnya normal. CVP meningkat 4-6cm H 2O karena ada peningkatan volume darah Ibu. Gambaran EKG yang normal pada parturien : — Disritmia benigna — Gelombang ST. Efek ini akan lebih hebat lagi pada pasien dengan polihidramnion atau kehamilan kembar. tetapi. Turunnya pengaturan α dan β reseptor juga memegang peranan penting. Ada penurunan MAP sebab ada penurunan resistensi vaskuler sistemik. tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan. Hormon-hormon kehamilan seperti estradiol-17-β dan progesteron mungkin berperan dalam perubahan vaskuler ini. cardiac output meningkat secara maksimal dan dapat mencapai 80% diatas periode pra persalinan dan kira-kira 100% diatas nilai ketika wanita tersebut tidak hamil. nilainya sama seperti yang tidak hamil berarti ada kelainan ginjal. selama persalinan dan segera setelah persalinan. Renal blood flow dan Glomerular filtration rate meningkat 150% pada trimester pertama kehamilan.

5 BUN (mg/dl) Crearinine (mg/dl) 0.doc 4 of 6 . 61834373. Perubahan pada GIT Perubahan anatomi dan hormonal pada kehamilan merupakan faktor predisposisi terjadinya oesophageal regurgitasi dan aspirasi paru. Walaupun efek mekanis dari uterus yang gravid pada lambung hilang dalam beberapa hari tetapi perubahan GIT yang lain kembali ke keadaan sebelum hamil dalam 6 minggu post partum. dosis normal succinyl choline untuk intubasi (1-1. Pembesaran uterus akan menyebabkan gaster terbagi menjadi bagian fundus dan antrum. dengan tidak mengindahkan waktu makan terakhir misalnya walaupun puasa sudah > 6 jam lambung bisa saja masih penuh. Alkali fosfatase meningkat Plasma cholinesterase menurun kira-kira 28%. terjadi antara hari ke-2 dan ke-5.7±1. Karena perubahan-perubahan tersebut wanita hamil harus selalu diperhitungkan lambung penuh.46 ± 0.13 . Uterus yang gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan merubah posisi normal gastro oesophageal junction. Obat-obat analgesik akan memperlambat pengosongan gaster. Peningkatan sekresi hormon gastrin akan meningkatkan sekresi asam lambung. Tabel : Changes in the renal System Nonpregnant Pregnant 0.67 ±0. Walaupun aktivitas lebih rendah. sehingga tekanan intragastrik akan meningkat. Disebabkan karena peningkatan kadar progesteron plasma.14 13 ± 3 e. 8. pasien dengan penurunan aktivitas cholinesterase ada risiko pemanjangan blokade neuro-muskuler.partum.5 mg/kg) tidak dihubungkan dengan memanjangnya blokade neuromuskuler selama kehamilan. pergerakan GIT. Aktivitas serum cholin esterase berkurang 24% sebelum persalinan dan paling rendah (33%) pada hari ke-3 post partum. kcmungkinan disebabkan karena sintesanya yang menurun dan karena hemodilusi. GFR dan kadar BUN kembali ke keadaan sebelum hamil pada minggu ke-6 post partum. Walaupun dosis moderat succynil choline umumnya dimetabolisme. absorpsi makanan dan tekanan sphincter oesophageal bagian distal menurun. Penggunaan antasid yang non-partikel secara rutin adalah penting sebelum operasi Caesar dan sebelum induksi regional anestesi.

maka mungkin endorphin tidak berperan dalam terjadinya perbedaan MAC tetapi yang lebih berperan adalah akibat progesteron. nutrisi dan eksresi janin tergantung dari plasenta. Perubahan sistim muskuloskeletal. Tekanan intra oculer menurun selama kehamilan karena peningkatan kadar progesteron. Darah janin 61834373. g. Tetapi penelitian-penelitian yang baru menunjukkan bahwa perbedaan ini sudah ada pada kehamilan muda (8-12 minggu) dirnana uterus masih kecil sehingga efek obstruksi mekanik masih sedikit ada maka faktor-faktor lain penyebabnya. Pembesaran buah dada terutama pada Ibu dengan leher pendek dapat menyebabkan kesulitan intubasi. Akibat relaksasi ligamentum dan kalogen pada kolumna vertebralis dapat terjadi lordosis. Anatomi fisiologi Plasenta Plasenta terdiri dari tonjolan jaringan (intervillous).f. plasenta dibentuk dari jaringan Ibu dan janin serta mendapat pasokan darah dari kedua jaringan tersebut. mammae dan mata: Hormon relaxin menyebabkan relaksasi ligamentum dan melunakkan jaringan kolagen. Peningkatan sensitivitas terhadap lokal anestesi untuk epidural atau spinal anestesi tetap ada sampai 36 jam post partum. dimana darah Ibu dalam rongga intervillous berasal dari arteri spiralis cabang arteri uterina dan kemudian mengalir kembali melalui vena uterina. isoflurane 40%. Perubahan SSP dan susunan saraf perifer. Buah dada membesar. Terdapat penyebaran dermatom yang lebih lebar pada parturien setelah epidural anestesi bila dibandingkan dengan yang tidak hamil. Walaupun mekanisme pasti dari peningkatan sensitivitas SSP dan SS perifer pada anestesi umum dan antesi regional belum diketahui tetapi dosis obat anestesi pada wanita hamil harus dikurangi. Halotane menurun 25%. Terjadi hiperpigmentasi kulit daerah muka. Hal ini karena ruangan epidural menyempit karena pembesaran plexus venosus epidural disebabkan karena kompresi aortocaval oleh uterus yang membesar. adanya relaxin. MAC rnenurun 2540% selama kehamilan. janin (villi) yang terletak dalam rongga vaskuler Ibu Sebagai akibat dari susunan ini kapiler-kapiler janin dalam villi dapat melakukan pertukaran substansi dengan darah Ibu. Faktor-faktor lain itu adalah : — Respiratory alkalosis compensata. methoxyflurane 32%. — Hormon-hormon selama kehamilan (progesteron). h. garis tengah abdomen akibat Melanocyt stimulating hormon. Plasenta Fungsi pert ukaran gas respirasi. — Penurunan protein plasma atau protein likuor cerebro spinal. dermatologi.doc 5 of 6 . 1. penurunan produksi humor aqueus disebabkan peningkatan sekresi chorionic gonado trophin. Peningkatan konsentrasi progesteron dan endorphin adalah penyebab penurunan MAC tersebut Tetapi beberapa penelitian menunjukkan bahwa konsentrasi endorphin tidak meningkat selama kehamilan sampai pasien mulai ada his. Susunan Saraf Pusat dan Susunan Saraf perifer berubah selama kehamilan. leher. Perubahan pada tekanan intra oculer bisa menimbulkan gangguan penglihatan.

a. 1995. 1 st ed. Baltimore. Muravchick S. Baiviere Tindall. 7 th ed. 2 nd. Pertukaran pada plasenta Pertukaran plasenta dapat terjadi terutama melalui vena salah satu dari empat mekanisme dibawah ini. seperti pada glukosa. Dripps RD. Obstetric Anesthesia and Analgesia. 61834373. BAHAN BACAAN 1. Pynositosis : Molekul yang besar seperti immunoglobuiin ditranspor dan zat besi menggunakan mekanisme melalui pynositosis. Tokyo. Philadelphia. Obat-obat dengan ikatan protein tinggi seperti bupivacaine juga sulit berdifusi melewati plasenta. Introduction to Anesthesia. London. 3. 2. d. Transpor aktif: Asam ammo. Vandam LD. vitamin dan beberapa ion seperti calcium ini. WB Saunders Co. 4.doc 6 of 6 . Mosby Year Book.obat dengan ionisasi yang tinggi seperti semua obat pelumpuh otot sulit berdifusi. sedangkan obat. 1984. Philadelphia. The Anesthetic Plan : From Physiologic Priciples to Clinical Strategis. Difusi: Gas respirasi dan ion-ion yang kecil ditransportasi melalui proses difusi. c. Hongkong. St. 1 st ed. b. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia.Louis. Facilitated diffusion. 2. William & Wilkin. Eckenhoff JE. Moir DD. Zat yang larut dalam lemak seperti thiopentone paling cepat berdifusi. 1991. 1976. The Principles of safe Practice. Mc Donald JS.dalam villi berasai dari 2 buah arteri umbilikal dan kembali ke janin melalui sebuah umbiiikal.Bonica JJ. kebanyakan obat-obat yang digunakan dalam anestesi mempunyai berat molekul dibawah 1000 dan dapat berdifusi melewati plasenta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful