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    BATES Guia de Exploracion fisica ehistoria clinica 12.° EDICION Lynn S. Bickley, mo, Face Clinical Professor of internal Medicine School of Medicine University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Department of Pediatrics University of California at Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California Editor invitado Richard M. Hoffman, MD, MPH, FACP Professor of Internal Medicine and Epidemiology Director, Division of General Internal Medicine University of lowa Carver College of Medicine Towa City, lowa @.wolters Kluwer Philadelphia Baltimore» New York London Buenos Aires = Hong Kong» Sydney «Tye Wolters Kluwer Ave Carell, 3, 92 planta, Eiici D - Cat de a Justia (08902 LHosptalet de Llbregt, Barcelona (Espa) Tel: 93 48 47 18 Fay 93 34447 16 e mall: Iwwespanol@wokerskluwerzom Revs cen Captuos 4, 7.9, 10, 139 16 Mayra Elena Castaneda Jimene> Medico familiar UME 7, IMSS. Tutor clinic de Popedéutica Mica y Fisiopatologta del carera de Medico Cirsjno,Facukad de Medicina de a Universidad Nacional Autonoma de Mexico, Mexico Captus 3, 6,11, 14,179 20 los Gutierres-Cirlos Madrid Medico especiliss en medica interna, maestro y tor en Ciena. Institut Nacional de Ciencias Medias y Nutriion Salvador Zubin, Facultad de Mehcina, Universidad Nacional Autonoma de Mexico Mexico Captus 1,2 5,8, 12,15, 18 19 Nidia Isabel Rios Briones Radiolga. Profesor del Departamento de Radiologie Imagen, Profesor de las mterias de Semlogla Medica y Propedéurica Clinica. Jefe de Departamento de Intec ala Chink, Faculad de Medicina y Hospial Dr. Jose E. Gonzi, Universidad Autdnoma de Nuevo Leon, Mexico Tadcton Rodrigo Bravo Leon: Médico Cirsjano por la Universidad Panamericana, México Felix Garcia Roig Mecico Ginecoobsietra por la Universidad Nacional Autonoma de Meso, Mexico ‘Alma Rosa Higuera Murill: Médico Cirujno por la Universidad Nacional Autonoma de Mesica, Mexico “Armando A. Robles Hmnilowiez:Fdtorytaductor Maesio en Analisis del Discurso por a Universidad de Buenos Ares, Argentina Pedro Sanche: Rojas: Médico Cuno por la Universidad Nacional Autonoma de Mesico, Mexico Disco editorial: Carlos Mendoca Eedtora de desarrollo: Karen Estrada GGerene de mercadoteeia Juan Caos Gate Cuidado de a ediion: Doctres de Palabras ‘Adapraton de ponada: Sa Maru del Campo Nunez Impesin: C&C: Offst-Chia/Ampreso en China Sehan adoptado ls medidas oportas pars confrmar I exactitude la informacion presenta y describ la practic mas aceptada, No obstante los autores lo redacoresy el editor no son esponsibles de los etoresw omisioes del texto nde las consecuencias que se driven de la aplica con dela informacion que inluye, no dan ninguna gaan, explca o implica, sobre Ia actual, imegridado exact del contenido de 1a publleacion, Ea publicacin conten informacion genera tlaionada con tamientosy asistencia mca que no debe ulizars en pacientes individule sn antes contar con el conseo de un profesional medic, ya que los tatamienoselinicos que se dsceber no pueden consierarse recomendacionesabsluts y univers editor ha hecho todo lo posbl pa confirma yrespetar la procedeneia del material que se reproduce en ste lib ysu copyright. En caso de roe omision, se enmenara en cuanto sea posible. Algunosfarmacos y praluces saniares que se presenian en ea publicacion sol tienen lwaprohacion dela Food and Drug Administration (FDA) para uso lmitad al ambit experimental. Compete al profesional sata avriguat la situaion de cada frmacoo producto sanitaro que preenda uizaren su prictca clinica, por lo que aconsejams consular con las autoridades saitrias competes Derecho ala propiedad intelectual (C. Art, 270) Se considera dlio repuct,plagr, distribu © comunicar pubicament, tod 0 en pare, con drm de lure y en peruici de terceos. una ‘brs lear, aria o cients, os ranslormacién, flerpretacion 0 eecucn arsica faa en eualqler ipo de sopone © comunicada 3 tuaes de cualquler media sin la auonzacion de los ntulares de los corespondienes derechos de propiedad inelectual ode sus cesionaic. Reservas todos los derechos CCopycight dela edicion en espaol © 2018 Wolters Klawer ISBN de a eden en esputol 978.84-16781-67-6 Deposit legal M-13095-2017 Edicion en espaol dela obra orginal en lengua ingles ates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12.*ededtada por Lynn S. Be lly eter G.Sclgy y Richard M. Hoffman, publica por Wolters Kluwer CCopycight © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Set Praladephia, PA 19103, ISBN de a edicin original: 978-1-4698.9341-9 ccsosi7 Queremos dedicar este libro a todos nuestros estudiantes y aprendices, que nos han ensenado el verdadero valor de la ciencia y elarte de la medici 1.D.Bartleson Jr, MD Associate Professor of Neurology Mayo Clinic Rochester, Minnesota John D. Bartlett, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Jules Stein Eye Institute David Geffen School of Medicine Los Angeles, California ‘Amy E. Blatt, MD Assistant Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York ‘Adam Brodsky, MD Associate Professor Medical Director, Geriatric Psychiatry Services Department of Psychiatry and Behavioral Sciences School of Medicine University of New Mexico Psychiatric Center & Sandoval Regional Medical Center Albuquerque, New Mexico Thomas M. Carroll, MD, PhD Assistant Professor Department of Medicine and Palliative Care School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York ‘Adam J. Doyle, MD Assistant Professor Department of Surgery School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Amit Garg, MD, FAAD Associate Professor and Founding Chair Department of Dermatology Hofstra Northvell School of Medicine Northwell Health Manhasset, New York Vill Revisores académicos ‘A. Andrew Rudmann, MD Associate Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Moira A. Szilagyi, MD, PhD Professor of Pediatrics University of California at Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California Loralei Lacina Thornburg, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Scott A. Vogelgesang, MD Director, Division of Immunology Clinical Professor Department of internal Medicine-Immunology University of lowa Carver College of Medicine Towa City, Lowa Revisores académicos Catherine F. Gracey, MD Associate Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Carla Herman, MD, MPH Chief Division of Geriatrics and Palliative Medicine Professor Department of Internal Medicine School of Medicine University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Mark Landig, OD Division of Cataract & Refractive Surgery Jules Stein Eye Institute David Geffen School of Medicine Los Angeles, California Helen R. Levey, DO, MPH PGY5 Resident in Urology School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Patrick McCleskey, MD Dermatologist Kaiser Permanente Oakland Medical Center Oakland, California Jeanne H.S. O’Brien, MD Associate Professor Department of Urology School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York ‘Alec. O'Connor, MD, MPH Director, Internal Medicine Residency Associate Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York vii Brian P. Watkins, MD, MS, FACS Parmer Genesee Surgical Associates Rochester, New York Paula Zozaro-Smith, DO Fellow of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University of Rochester Medical Center Rochester, New York ESTUDIANTES REVISORES Ayala Danzig University of Rochester School of Medicine and Dentistry Benjamin Edmonds University of Central Florida College of Medicine Nicholas PN Goldstein University of Rochester School of Medicine and Dentistry La obra Bates. Guia de exploracan fscae historia clinica fue diseRada para estudiantes de ‘medicina, asistencia médica y enfermeria, entre otros, que estan aprendiendo a entrevis- tar pacientes, realizar la exploracion fisica y aplica el razonamiento clinico y la toma de decisiones compartida a su valoracin y plan de atencion, con base en una solida com- prensién de las evidencias clinicas. Esta 12.* edicién cuenta con numerosas caracteristi- «as nuevas para facilitar el aprendizaje. Al igual que en ediciones previas, los cambios tienen tres origenes distintos: la retroalimentacion las evalvaciones de los estudiantes, profesores y facultades; nuestro compromiso de hacer un libro mas facil de leer y de ‘volver mas eficiente su uso; y el cuerpo de evidencia cada vez més abundante que fun- damenta las técnicas de exploracin, entrevista y promocion de la salud ‘Alo largo de esta 12." edicion, enfatizamos los problemas mas frecuentes ¢ importantes mas que los casos raros © misticos, aunque en ocasiones mencionamos hallazgos infre- cuentes considerados clisicos o posiblemente letales. Alentamos a los alumnosa estudiar las solidas bases de evidencia que fundamentan cada capitulo y a evaluar de forma critica las guias clinica y las referencias en la bibliografia médica Caracteristicas especiales y temas destacados En esta edicin inchuimos las perlas clincas, impresas en azul, para destacar los puntos clave, También hacemos uso del color para destacar los recuadros de texto, de modo que tanto estudiantes como profesores puedan identificar con facilidad resimenes importan- tes de alteraciones clinicas y consejos para realizar técnicas de exploracién complicadas, como la inspeccién del fondo uterino o la medicion de la presion venosa yugular. Buena parte de ls figuras son nuevas o fueron actualizadas y, por primera vez, todas se encuen- tran numeradas y cuentan con epigrafe para facilitar su localizacion y citacién tanto en 1a edicion impresa como en la electrénica. Estructura El libro se divide en tres partes: Fundamentos para ta valoracion de la salud, Exploraciones regionales y Poblaciones especiales, La unidad 1, Fundamentos para la valoracion de ta salud, incluye capitulos sobre la competencia clinica, la valoracion de la evidencia clinica, y el interrogatorio y la historia clinica, Los capitulos siguen una secuencia logica que comienza con una revision general de los componentes de la evaluacion del paciente, seguido por conceptos importantes sobre cémo valorar la evidencia clinica y la toma de decisiones clinica, as{ como el arte de realizar la anammesis, El capitulo 1, Fundamentos para la competencia clinica, presenta un panorama general sobre la realizacion de laanamness ylaexploracion fisica, y ahora incluye lavaloracion yyel plan de atencién, asi como un ejemplo de expediente clinico. El capitulo describe las diferencias entre datos subjtivos y objtivos, entre sintomas ysignos,y ofrece un algoritmo para la exploracion que optimiza la comodilad del paciente. También pre- senta las guias para realizar un expediente clinico claro, conciso y bien organizado. El capitulo 2, Valoracion de las evidencas clinicas, fue reescrito en su totalidad para la 12. eicion por el Dr. Richard Hoffman, y aclara conceptos clave pata garantizar que cl estudiante comprenda el papel de la anamnesisy la exploracién fisica como pruebas dliagnésticas; las herramientas para la valoracion de las pruebas diagndsticas como sensibilidad, especificida, valores predictivos positvo y negativo y cocientes de verosimi- Titudes;tipos de estudios que presentan recomendaciones para la promocién de la salud: yun abordaje de la evaluacion critica dela bibliografia médica y los tipos de sesgos. El capinulo 3, Anammnesis y antecedentes médicos, describe las diferencias entre la anam- nesis completa y la diigida, y entre los intercambios fluidos que ocurren en un interto- gatorio y su transformacién al plasmarlos en un formulario estructurado en la historia clinica. Presenta las técnicas para realizar un interrogatorio competente y avanzado, la secuencia y el contexto de la entrevista (incluyendo dimensiones culturales), y con- ceptos basicos de éticay profesionalismo, Explca la transicion de una entrevista abierta durante el abordaje del padecimiento actual (y antecedentes personales y sociales) al cuestionaniento ditectoen la valoracign de los antecedentes médicos y familiares, hasta Tegar a las preguntas cerradas de tipo “sino” cuando se realza la revision de aparatos y sistemas. El capitulo entatiza la importancia de escuchar al paciente, proceso que @ menudo es sacrificado dadas las presiones del consultorio y el hospital. Hace eco de los precepios de Sir William Osler... para las relaciones terapéuticas, siempre “Escuche su paciente. Elle esta diciendo su diagnéstico” y“Un buen médico trata la enfermedad, pero un gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad’ Launidad 2, Exploraciones regionales, abarca las exploraciones por region “de la cabeza alos pies”. Los 14 capitulos que conforman esta parte fueron exhaustivamente actualiza- dos ¥ contienen revisiones de anatomia y fisiologia, sintomas frecuentes encontrados durante la anamnesis, temas importantes de promocién y asesoramiento en materia de salud, descripciones detalladas e imagenes de las t€cnicas de exploracién, una muestra de expediente clinico, tablas comparativas de anomalias, y concluye con referencias cextensas de la bibliografia médica mAs reciente. A continuacién se describen los capitulos que tuvieron la mayor transformacién. El capitulo 4, Inicio de la exploracion fisica: revision general, signos vitales y dotor, presenta actualizaciones en cuanto a asesoramiento sobre obesidad y mutricién, y los rmuevos estindares de medicion de la presion arterial de la Joint National Committee ‘on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure VIII Report NCS) El capitulo 5, Conducta y estado mental, fue actualizado de manera sustantiva con base en el Manual dignéstico y estaistico de los rastoras mentales (DSM-5*), 5 edicion, del 2013, El capitulo 6, Piel, pelo y utas, fue reescrito en su totalidad para la 12. edicion por el Dr. Patrick McCleskey y el Dr. Amit Garg para mejorar el marco para valorar lesiones y anomalias frecuentes y la calidad de su ensefianza por medio de fotografia, Prefacio asi como para alinear el capitulo con las recomendaciones para estudiantes de la American Academy of Dermatology. © El capitulo 9, Sistema cardiovascular, cuenta con evidencia reciente y detallada sobre ladeteccion de factores de riesgo, nuevas guias clinicas y discusiones sobre la comple- jidad de valorar la hipertension. © El capitulo 16, Sistema musculoesqueético, inctuye un abordaje mas sistematico de la exploracin musculoesqueletica y una clasificacion actualizada de maniobras para valorar los hombros, con referencia alos cocientes de verosimilitudes de las distintas anomalias cuando la bibliogralia médica lo hizo posible (Otras caracteristicas notables incluyen el debate sobre las nuevas guias de deteccién precoz para el cincer de mama, prstatay colon los frois de Papanicolaou y los factores de riesgo de ictus, asi como informacion actualizada sobre enfermedades de transmisiOn sexual La unidad 3, Poblaciones especiales, incluye capitulos que abordan las etapas especiales del ciclo de vida: de la lactancia a la adolescencia, el embarazo y el envejecimiento, © El capitulo 18, Valoracion pediatrica: desde ta lactancia hasta la adolescencia, brinda mayor énfasis ala promocion de la salud y el desarrollo del menor, asi como a numme- rosas tablas y figuras que destacan los conceptos clave. © Elcapitulo 19, Mujer embarazada, actualiza temas de promocién y asesoramiento en materia de salud como nutricién, aumento de peso, vacunas, abuso de sustancias y violencia de pareja © El capitulo 20, Adults mayores, presenta informacion nueva sobre fragilidad, cuando hacer estudios de deteccién precoz, vacunas y deteccién temprana del céncer, asi como elespectro del deterioro cognitive y pruebas de demencia,y un nuevo algoritmo de prevencion de caidas de los Centers for Disease Control and Prevention. Tanto este capitulo como el 17, Sistema nervioso, también exploran las complejidades de distin- {guir entre delirio, demencia y depresion. Material adicional de aprendizaje Bates. Guia de bolsillo de exploracién fisica e historia clinica ‘Como complemento de la 12. edicin de Bates, recomendamos Bates. Guia de bosllo de exploracin fisicae historia clinica, 8xedicion. Esta guia de bolsillo es una version abre- viada del libro de texto con un formato portable y prictico que permite consultare libro de texto para un estudio mas exhaustivo del tema en cuestion. Guia visual para la exploracién fisica 1a Guta visual para la exploracion fisica de Bates (wwwbatesguiavisual.com), vuelta a gra- bar en el 2013, es un complemento clave para dominar numerosas técnicas de explora- cin fisica. Esta serie de 18 videos presenta a médicos experimentados tealizando cada una de las exploraciones regionales y muestra, de manera visual, las distintastéenicas de xii —Profacio inspeccion, palpacién, percusion y auscultacin en Ia exploracion regional y en pobla- ciones especiales, Se recomienda estudiar los capitulos del libro y los videos de manera simultane Para los estudiantes que se preparan para las pruebas clinica, esta guia visual incluye 10 examenes clinicos objetivos estructurados (ECOE) que les muestran cémo evaluar a pacientes con problemas clnicos frecuentes ene] formato ECOE estandar,intercalados con, preguntas para orientar temas de aprenclzae clave. Los ECOE comprenden: Dolor toracico Dolor abdominal Dolor de garganta Dolor de rodilla Tos Vomitos Amenorrea Caldas Lumbalgia Dificultad para respirar xi Agradecimientos Laobra Bates. Gua de exploracén isicac historia clinica, ahora en su 12.*edicién, presume tuna evolucién de cuatro décadas. La Dra. Barbara Bates yel Dr. Robert Hoekelman, cole- ‘gas de medicina interna y pediatria en la School of Medicine and Dentistry de la Univer- sity of Rochester, publicaron la primera edicion en 1974 como un manual préctico para ‘estudiantes de medicina y enfermeria avanzada afin de que lograran domninar la explora- cin fisica de adultos y nifos. Con una redaccién limpiae ilustraciones en blanco y negro, dedicaron 18 capitulos a las téenicas de exploracion regional para pacientes adultos y pediatricos, Concibieron el formato clisico de las guias de Bates presente hasta la fecha: texto explicativo en negro en la columna principal, ejemplos de anomalias en rojo en la colummna secundaria, ytablas comparativas de anomalias al final de cada capitulo. LaDra. Bickley se convirti en editor en jefe y autora a partir de la 7.*edicion, mientras que el Dr. Szilagyi se unis al proyecto a partir de la 8. edicion. Para esa época, la obra contenia secciones adicionales sobre anatomia y fsiologia, y capitulos nuevos sobre ccémo realizar la anamnesis, el abordaje de los sintomas, el examen del estado mental y el razonamiento clinico, desde la obtencion de datos hasta la elaboracién de un plan. En el transcurso de las cuatro siguientes ediciones, los doctores Bickley y Szilagyi aagregaron numerosos recursos para que esta Guia resultara mas util para los estudiantes, Introdujeron las secciones de anamnesis y promocion y asesoramiento sobre salud en. cada capitulo, y cada vez se han ido adaptando mas a la “revolucion’ de la medicina basada en evidencias con secciones actualizadas de promocién y asesoramiento sobre salud en cada edicion, citando estudios y gutas clinicas importantes; ejemplos de anomalias, tablas, notas al pie y referencias que reflejan los avances en la bibliografia médica; y ahora un nuevo capitulo sobre la valoracién de las evidencias clinicas, Para esta edicién, con gran placer y estima, los autores dan la bienvenida al Dr. Richard. Hoffman, profesor de Medicina Interna y Epidemiologia y director de la Division of Gen- eral Internal Medicine de la University of lowa Carver College of Medicine/lowa City VA. Medical Center, como editor invitado. El Dr. Hoffman es editor asociado de la American. College of Physcians (ACP) Journal Club, y ha sido evaluador de pares para numerosas guias sobre deteccién temprana de enfermedades prostaticas, autor de dos revisiones Cochrane, yescribe y evalia para UpToDate. Cada edicion de la Guia de Bates e furndamenta en un exhaustivo proceso de revision, lo cual amerita numerosos agradecimientos, Primero, la editorial pregunta a estudiantes y docentes sobre los méritos de cada capitulo, ante lo cual se realizan resamenes de sus respuesta para poder emitir recomendaciones ttiles para las revisiones subsecuen- tes. Lugo, os autores realizan crticas minuciosasa cada capitulo y buscan actualizaciones 4 partir del cuerpo docente de las facultades de medicina de todo el pas, que se nombran cen la seccidn de Revisores académicos. Por su invaluable andlsise intensa labor en la ela- boracion de esta edicidn,dignos de elogio, los autores agradecen al Dr. Richard Hoffman por su licida presentacion de los complejos conceptos que rigen la valoracién de la evi- dencia clinica en el capitulo 2, y al Dr. Patrick McCleskey por reescrbir el capitulo 6 y presentar un nuevo paradigma para evaluar la lesiones cuténeas con numerosas fotogra- xiv Agr flas nuevas, apoyado por el Dr. Amit Garg. También reconocemos el trabajo de los docto- res John Bartlett y Mark Landig por su revision de la exploracién de cabeza y cuello del capitulo 7, al Dr. [D. Bartleson por refinar los siempre desafiantes fundamentos de la cexploracién del sistema nervioso en el capitulo 17, y alos doctores Carla Herman y John Robertson por su itil revisin de los uhimos desarrollosen la evaluacion del adulto mayor enel capitulo 20. Asimismo, agradecemos el apoyo del Dr, Alec O'Connor para localizar a revisores docentes capacitados para muchos de los capitulos sobre exploracién del adiulto y sus importantes aportes a la revision del capitulo 8. Numerosos revisores ici ron contribuciones valiosas ala valoracién del nifio y el adolescente en el capitulo 18, incluyendo a la Dra. Moira Szilagyi y alos estudiantes Nicholas Goldstein y Ayala Danzig, COrdenar y producir una obra como la Guta de Bates requiere de un toque maestro. Los capitulos recién revisados requieren una evaluacion posterior, se deben plantear y res- ponder preguntas de los autores, y se deben verificar y reverifcar las fotografias ilustra- ciones para confirmar su exactitud y estilo pedagogico. Los textos, recuadros, ejemplos de anomalias ¢ imagenes deben ser cutidadosamente alineados. Cada pagina esta dise- hada para mantener el interés del lector, destacar los puntos clave y faclitar la labor de aprendizaje. Por su incansable labor y dedicacion, debemos un agradecimiento especial 4 Greg Nicholl, Senior Product Development Editor de Wolters Kluwer, quien entrelaz6 Jos hilos que conforman esta obra para producir un texto coherente y ejemplar. Agrade- cemos también a Kelly Horvath, quien ayudé a Greg en la revision renglon por tenglon ¥¥con sus cuidadosas notas para preparar la composicién de la obra, y a Chris Miller de Aplara por convertir estos complejos documentos de texto en pruebas de impresion corregidas y listas para su publicacién, Al comienzo del proceso editorial, antes de la intervencién de Greg Nicholl, Stephanie Roulias, mediante su dedicada labor, echo a andar varios de los procesos editoriales necesarios para lograr esta 12.*edicion. Crystal Taylor ha sido una habil gerente de adquisiciones para la Suite de Bates en términos de materiales didécticos, contratacion y mercadotecnia. El equipo de edicion atrae talentos invaluables que le dan @ la Guia de Bates su reputacion de excelencia y lo convierten en tun texto de lujo para que los estudiantes aprendan las competencias necesarias para valorar ycuidara sus pacientes. Sugerencias de uso: Bates. Guia de exploracion fisica e historia clinica La 12. edicion de Bates. Guta de exploracion fisicae historia clinica constituye una guia exhaustiva para aprender a realizar una anamnesis y exploracign fisicaeficaces, Esta secci6n te presenta la caracteristicas y los recursos didacticos que te permitiran llevar a cabo con éxito | ‘aloraciones de salud, exploraciones regionales y atencién de poblaciones especiales, Al comienzo de cada capitulo se observa una lista de recursos didacticos adicionales que complementan al libro de texto para reforzar tus conocimientos y confianza sobre la realizacion de la anamnesis y la exploracién. Bates. Guia visual para la exploracién Jisica ofrece mas de 8 horas de grabaciones y explicaciones téenicas sobre la exploracisn fisica dela cabeza alos pies y por sistemas, Sila utile zas en conjunto con este libro, contaras con una solucion de aprendizaje integral que te prepa~ rari para tus pruebas y para atendler a tus pacientes. iNovedades! Perlas clinicas Asegirate de prestar atencion a las perlas linicas, ‘mpresas en azul, Estos comentarios clinicos dan consejos pricticos que fortalecerin tu comprension de las téenicas de valoracion. Ejemplos de anomalias Una vez mas, Bates. Guta de exploracan fiscae historia clini a presenta un formato a dos columnas facil de seguir, que incluye la explicacion paso a paso de las wenicas de explo- | sepa racion en la columna izquierda y las anomalias con diag : nidsticos diferenciales a la derecha, Conforme aumenten | tus capacidades, estudia las variantes andmalas de los | hallazgos frecuentes en las secciones de Ejemplas de | SECS tap anomalias que se hallan en rojo, para profundizar importantes tus conocimientos sobre alteracion: consulta las Tablas de anomalias al final de cada capl- tulo, que te permitiran comparar las distintas ahtera- code tabla, cones clinicas en un formato prict Técnicas de exploracion En las secciones de Técnicas de cexploracion aprenderis las técnicas cruciales y relevantes que deberss realizar todos los dias. Adicionalmemte, en la seccién de Técnicas especiales pods consultar como se aborda la exploracion de alte- raciones menos frecuentes y bajo circunstancias especiales Fotografias e ilustraciones El ane de la obra incluye fotogra- fia, ilustraciones y diagramas detallados y a todo color, algunos de los cuales son nuevos o fu ron revisados a fin de ilustrar puntos clave del texto. Fortalece- ran tu potencal de aprendizaje al ofrecer representaciones precisas y realistas, Enesta ocasion, ademés, cada figura cuenta con un ‘dentificador mumérico yun epigrafe que facilita su localizacion y comprensisn. Registro de los hallazgos Para crear un expediente clinico bien onganizado, «8 necesario presentar de manera clara la infor- ‘macién clinica relevante, asf como tu razonamiento clinico y tu plan. A fin de adquitir esta habilidad y aprender el voeabulario descriptivo de los hallazgos clinicos, consulta la seccisn de Registro de los hallaggos en cada uno de los eapitulos sobre explo- racion regional y de poblaciones especiales, Referencias [riuncas ‘Consulta las Referencias al final de cada capi- | Referencias tulo para profundizar tus conocimientos sobre alteraciones clinicas importantes. El habito de buscar en la bibliografia clinica sera ttl para ty tus pacientes a lo largo de tu carrera Revisores académicos vii Prefacio ix Agradecimientos xii Sugerencias de uso: Bates. Guia de exploracién fisicae historia clinica xs UNIDAD | Fundamentos para la valora delasalud 1 Fundamentos para la competencia clinica 3 EVALUACION DEL PACIENTE: COMPLETA ODIRIGIDA 5 Determinar el alcance de la evaluacién 5 Datos subjetivos frente a objetivos 6 ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULIO. 7 ‘Anamnesis completa del adulto: descripcién adicional 8 EXPLORACION FISICA COMPLETA 14 Inicio de la exploracién: acondicionamiento del entorno 14 Exploracidn fisica: “de la cabeza alos pies” 21 RAZONAMIENTO, EVALUACION YPLAN CLINICO 24 Razonamiento y evaluacién clinicos 25 Uso de la toma de decisiones compartida para desarrollar un plan 29 CALIDAD DEL EXPEDIENTE CLINICO: EL CASO DE LA SRA.N. 29 Importancia de la lista de problemas 37 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 38 Referencias 42 wx unipap 2 Exploraciones regionales 109 earituco 4. Inicio de la exploracién fisica: revision general, signos vitales ydolor 111 ANAMNESIS 112 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 114 REVISION GENERAL 120 Aspecto general 120 SIGNOS VITALES resin arterial 12+ Situaciones especiales 131 Frecuencia y ritmo cardiacos Frecuencia y ritmo respratorios Temperatura 133 DOLOR AGUDO Y CRONICO 123 132 132 134 B+ 138 Valoracién del dolor agudo y erénico REGISTRO DE LOS HALLAZGOS Referencias 144 Conducta y estado mental SINTOMAS Y CONDUCTA 148 Comprensién de los sintomas: gqué Cribaje de la salud mental 150 ANAMNESIS 153 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: 147 nifican? 148, EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES | 156 TECNICAS DE EXPLORACION | 158 Aspecto yconducta 158 Discurso y lenguaje 160 Estado de animo 161 Pensamiento y percepciones 161 Funciones cognitivas 164 Funciones cognitivas més elevadas 163, Técnicas especiales 167 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 168 Referencias 170 Contenido Valoraci6n de las evidencias clinicas 45 ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA COMO PRUEBAS DE DIAGNOSTICO +6 VALORACION DE LAS PRUEBAS DE DIAGNOSTICO 47 Velider 47 Reproducibilidad 53 PROMOCION DE LA SALUD 55 VALORACION CRITICA 56 Comprender los sesgos 56 Resultados Resultados generalizables 59 Recomendaciones de guias 59 MAS ADELANTE 60 Referencias 64 Anamnesis y antecedentes médicos 65 DIFERENTES TIPOS DE ANAMNESIS 67 FUNDAMENTOS DE UNA ENTREVISTA COMPETENTE 68 SECUENCIA Y CONTEXTO. DELA ENTREVISTA 73 Preparacion 7+ Secuencia de la entrevista 75 Contexto cultural de la entrevista 82 ENTREVISTA AVANZADA 86 Pacientes que constituyen un reto 86 Temas sensibles 93 ETICA Y PROFESIONALISMO 100 Referencias 106 CAPITULO 6 Piel, peloyuiias 173 ANATOMIA Y FISIOLOGIA Piel 173 Pelo 174 Unas 17 Gléndulas sebsceas y sudoriparas ANAMNESIS 175 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 176 TECNICAS DE EXPLORACION 180 Exploraciones cuténeas de todo el cuerpo e integradas Preparacién para laexploracién 181 Exploracién dela piel 182 Técnicas especiales 187 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS na CAPITULO 7 Cabezaycuello 215 ANAMNESIS 215 Cabeza 216 Ojos 217 Oidos 219 Nari y senos paranasales 220 Boca, garganta y cuello 221 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES. 222 ANATOMIA, FISIOLOGIA Y TECNICAS DE EXPLORACION 224 Cabeza 224 Ojos 226 Oidos 242 Nari y senos paranasales Boca yfaringe 252 Cuello 2 Técnicas especiales 264 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 266 Toraxy pulmones 303 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 303 Localizacién de las estructuras en el térax 173 180 189 Referencias 248 304 ANAMNESIS 310 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 313 TECNICAS DE EXPLORACION 317 Revisi6n inicial de la respiracién y el trax 318 Exploracion de la cara posterior del torax 319 Exploracién de la cara anterior del térax 327 Técnicas especiales 329 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 329 Referencias 341 Sistema cardiovascular 343 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 343 Proyecciones superficiales del corazén ydelos grandes vasos 343, Cavidades, vélvulas y circulacién cardiacas 345 Fases del ciclo cardiaco 345 Desdoblamiento de los ruidos cardiacos 348 Soplos cardiacos 349 Relacién de los hallazgos auscultatorios, con|a pared tordcica 350 Sistema de conduccién 351 Elcorazén como bomba 352 Pulsos arteriales y presi6n sanguinea 353 Presion venosa yugular y pulsaciones 35% Cambios durante la vida 35 ANAMNESIS 355 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 358 TECNICAS DE EXPLORACION 373 Presién arterial y frecuencia cardiaca 373 Presién venosa yugular y pulsaciones 374 Pulso carotideo 380 Corazon 382 Inspeccién 384 Palpacién 384 Percusion 389 Auscultacin 389 Integracién de la evaluacién cardiovascular 397 ‘Técnicas especiales: maniobras para identificar los soplos sistélicos y la insuficiencia cardiaca 397 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 399 Referencias 413 xxii Contenido Sistema linfético 515 Intercambio de liquidos en el lecho capilar 516 ANAMNESIS 517 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 519 TECNICAS DE EXPLORACION 521 Miembros superiores 522 Abdomen 524 Miembros inferiores 524 Técnicas especiales 529 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 532 Referencias 539 1d Genitales y hernias masculinos 541 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 541 Vasos linféticos 543 Anatomia de la ingle 543, ANAMNESIS 544 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 547 TECNICAS DE EXPLORACION 550 Pene 551 Escroto y su contenido Hernias 553 Técnicas especiales 555 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 556 Referencias 362 capituLo 14 Genitalesfemeninos 565 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 565 ANAMNESIS 569 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 575 TECNICAS DE EXPLORACION 583 Exploracién externa 586 Exploracién interna 587 Hernias 50% Técnicas especiales 59+ REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 595 Referencias 604 carrot 10) Mamas yaxilas 419 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 419 Mama femenina +19 Mama masculina 421 Vasoslinfticos 21 ANAMNESIS 422 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA ¥ RECOMENDACIONES 423, TECNICAS DE EXPLORACION 434 Mama femenina 434 Mama masculina 440 Axilas 440 Técnicas especiales +41 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 443 Referencias 446 oe A Abdomen 449 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 449 ANAMNESIS 453 Patrones y mecanismos del dolor abdominal $33 Tubo digestivo 455 Vias urinarias +62 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA ¥ RECOMENDACIONES 464 TECNICAS DE EXPLORACION 470 Abdomen 471 Higado Bazo 479) Rinones 481 Veiiga urinaria 4 Aorta 483 Técnicas especiales 48+ REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 487 3 Referencias 505 CAPITULO 12 Sistema vascular periférico 509 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 510 Arterias 510 Venas 513 eed5 Ano, rectoy prostata 607 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 607 ANAMNESIS 609 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 610 TECNICAS DE EXPLORACION 616 Exploracion en hombres 616 Exploracion en mujeres 619 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 619 Referencias 624 ears 16 Sistema musculoesquelético 625 ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS MUSCULOFSQUELETICOS 626 Tipos de articulaciones 628 Amticulaciones y bolsas sinoviales 629 ANAMNESIS 630 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 636 EXPLORACION DE ARTICULACIONES ESPECIFICAS: ANATOMIA, FISIOLOGIA Y TECNICAS DE EXPLORACION 642 Anticulacién temporomandibular 64+ Hombros 65 Codos 656 Munecas y manos 657 Columna vertebral 606 Caderas 674 Rodillas 682 Tobillos y pies 690 Técnicas especiales 694 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 695 Referencias 708, eartruto 17 Sistema nervioso 711 DESAFIOS DEL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO 712 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 713 Sistema nervioso central 713 Sistema nervioso periférico 71+ Vias motoras. 717 Vias sensitivas 719 Reflejos medulares: respuesta de estiramiento muscular 720 ANAMNESIS 721 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 726 TECNICAS DE EXPLORACION 733 Nervios craneales 735 Sistema motor 741 Sistema sensitiv 752 Reflejos de estiramiento muscular 758 Reflejos cuténeos o de estimulacién superficial Técnicas especiales 76+ REGISTRO DE LOS HALLAZGOS | 773 Referencias 794 unipap 3 Poblaciones especiales 797 fi Valoracién pediatrica: desde la lactancia hastalaadolescencia 799 PRINCIPIOS GENERALES DEL DESARROLLO INFANTIL 800 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: CONCEPTOS CLAVE 801 Valoracion del recién nacido 803 Valoracién inmediata al nacimiento 804 Valoracién varias horas después del nacimiento S08 Valoracion del lactante 809 Desarrollo 809 Pautas generales 810 PROMOCION ¥ ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 812 TECNICAS DE EXPLORACION 813 Reconocimiento general y signos vitales 813, Piel 816 Cabeza 820 Ojos 823 Oidos 825 Nariz y senos paranasales 826 xxiv Contenido Genitales masculinos 898 Genitales femeninos 900 Sistema musculoesquelético 901 Sistema nervioso 906 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 906 Refer earirure 19 Mujerembarazada 927 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 927 encias 924 Cambios hormonales fisiolégicos 927 Cambios anatémicos 928 ANAMNESIS 932 PROMOCION ¥ ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 935 TECNICAS DE EXPLORACION 940 Colocacion 940 Equipo para la exploracién 941 Inspeccién general 941 Altura, peso y signos vitales 942 Cabeza y cuello 942 Térexy pulmones 943 Corazén 943 Mamas 943 Abdomen 944 Genitales 945 Contenido rat Boca y faringe 826 Cuello 828 Torax y pulmones 829 Corazén 832 Mamas 838 Abdomen 838 Genitales masculinos 840 Genitales femeninos S41 Tacto rectal 842 Sistema musculoesquelético 842 Sistema nervioso 845 ‘Valoracién de los nifios pequeios y en edad escolar 853 Desarrollo 853 ANAMNESIS 855 Valoracion de los ninos pequehos 855 Valoracién de los ninios mayores 8: PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 860 Nios det a4anos 860 Niftos de 5 a 10 aos 861 TECNICAS DE EXPLORACION 862 Reconocimiento general y signos vitales 862 Piel 865 Cabeza 805 Ojos 866 Oidos 867 Narizy senos paranasales 871 Boca yfaringe 872 Cuello 875 Torax y pulmones 876 Corazen 877 Abdomen 879 Genitales masculinos 881 Genitales femeninos 882 Tacto rectal 885 Sistema musculoesquelético 885 Sistema nervioso 887 Valoracion de los adolescentes 890 Desarrollo: 11-20 aftos 890 ANAMNESIS 891 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 893, TECNICAS DE EXPLORACION 594 Reconocimiento general y signos vitales 894 Piel 895 Cabeza, ojos, ofdos, garganta y cuello 895 Corazén 895, Mamas 896 Abdomen 898 ‘Ano 047 Recto y tabique rectovaginal 947 Miembros 948 Técnicas especiales 048 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 951 Referencias 953 ool Adultos mayores 955 ANATOMIA Y FISIOLOGIA 957 ANAMNESIS 965 ‘Acercamiento al paciente 965 Aspectos de especial preocupacién al evaluar sintomas habituales 970 PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 976 TECNICAS DE EXPLORACION 985 Cémo evaluar el estado funcional: el “sexto signo vital” 985 Exploracién fisica de la persona mayor 989 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 998 Referencias 1004 Indice alfabético de materias 1009 caprituco 1 Fundamentos para la competen: Lista de tablas li a3 Tabla 1-1: Ejemplo de una nota de evolucion 41 carituto 2 Valoracién delas evidenciasclinicas 45 Tabla 2-1: Calificaciones del U.S. Preventive Service Task Force: definiciones de los grados sus implicaciones para la practica profesional 61 Tabla 2-2: Niveles de certeza del U.S. Preventive Services Task Force respecto del beneficio 62 Tabla 2-3: American College of Chest Physicians: recomendaciones de graduacién 63 carituco 3 Anamnesis yantecedentes médicos 65 carituto 4 Iniciode Tabla 3-1: Entrevista motivacional: un ejemplo clnico 104 Tabla 3-2: Plan de accién breve: una herramienta de respaldo al autotratamiento 105 ‘exploracién fisica: revisién general, signos vitales y dolor 111 Tabla 4-1: Trastomos de salud relacionados con la obesidad 139 Tabla 4-2: Trastomos alimentaros @ indice de masa corporal excesivamente bajo 140 Tabla4-3: Cribsje dela nutricion 141 Tabla 4-4; Obesidad: etapas del modelo de cambio y valoracion de la disposicién 142 Tabla 4-5: Asesoramiento nutricional: fuentes de nutrimentos 143, Tabla 4-6: _Pacientes con hipertensién: cambios de alimentacién recomendados 143 capiruto 5 Conducta yestadomental 147 Tabla 5-1: Sintomas somaticos y trastornos relacionados 169 capituto 6 Piel,peloyufias 173 Lista de tat Tabla 6-1: Descripcién de las lesiones cuténeas primarias: planas, elevadas yllenas de liquido 191 Tabla 6-2: _Lesiones primarias adicionales: pistulas, furunculos, nédulos, quistes, ‘ampolias y tineles 194 Tabla6-3: _Excursién fotogiéfica de dermatologia: lesiones benignas 196 Tabla 6-4: —_Lesiones ésperas: queratosis actinicas, carcinoma de células escamosas ysus similes 197 Tabla 6-5: _Lesiones rosades: carcinoma basocelular y sus similes 198 Tabla 6-6: _Lesiones pardas: melanomas y sus similes 200 Tabla6-7: _Acné vulgar: esiones primarias y secundarias 204 Tabla6-8: _Lesiones vasculares y purpiiicas de la piel 205 Tabla6-9: —Signos de dafo solar 206 Tabla 6-10: Enfermedades sistémicas y hallazgos cuténeos relacionados 207 Tabla 6-11: Pérdida del cabello 209 Tabla 6-12: Hallazgos en las uftas 0 en sus alrededores 211 Tabla 6-13 Ulceres por presién 213 carituto 7 Cabezaycuello 215 Tebia7-1: Cefaleas primarias 267 Tabla 72: Cefaleas secundarias y neuralgias craneales 268 Tebla73: Ojos rojos 270 Tabla 7-4: Mareoy vertigo 271 Tabla 75: Caras patognoménicas 272 Tabla 7-6: Defectos de los campos visvales 273. Tabla 7-7; Variaciones y anomalias de los pérpados 274 Tabla 78: Protrusiones y edemas dentro y alrededor de los ojos 275 Tabla 79: Opacidades de la cérnea y el cristalino 276 Tabla 7-10: Anomalias pupilares 277 Tabla 7-11: Mirada desconjugada 278 Tabla 7-12: Varaciones normales de la papiladptica 279 Tabla 7-13: Anomalias de la papiladptica 280 Tabla 7-14: Artoias retinianas y cruces arteriovenosos: normales. ehipertensivos 281 Tabla 715: Manchas y lineas rojas en el fondo de oo 282 Tabla 716: Fondo de ojo: normal y en la retinopatia hipertensiva 263 Table 7-17: Fondo de ojo: retinopatiadiabética 284 Tabla 718: Manchas de color claro en el fondo del ojo 285 Tabla 7-19: Protuberancias en el oido o cerca 286 Tabla 7.20: Anomalias del timpano 287 Tabla 721: Patrones de pérdida aucitive 269 ‘abla 722: Anomalies de los labios 290 ‘Tabla 7-23: Hallazgos en la faringe, el paladar yla mucosa bucal 292 Tabla 7-24: Hallazgos en las encias y los dientes 295 Tabla 7-25: Hallazgos en o debajo de lalengua_297 Tabla 7-26: Crecimiento y funcién tiroideos 299 Tabla 7-27: Sintomas y signos de disfuncién troidea 299 carituto 8 Téraxypulmones 303 Tabla 1: Dolor torécico 330 Tabia82: Disnea 332 Tablae3: Tosyhemoptisis 334 Tabla4: —Anomaliasenla frecuencia y el ritmo respretorios 395 Tabla 85: — Deformidades del torax 336 Tabla 6: Ruidos respiratoros y de la voz normales yalterados 337 Tabla 7; Ruidos pulmonares accesoros adventcios: causas y cvalidades 338 Tabla@@: —_Hallazgos fisicos en trastomos torécicos seleccionados 339 carituto 9 Sistemacardiovascular 343 Tabla 9-1: Algunas frecuencias yritmos cardiacos 400 Tabla. 92: Algunos ritmos iregulares 401 Tebia9-3: _ Anomalias de las ondas del pulso y dela presion arteriales 402 ‘Tabla 9-4: _Variaciones y snomali de los impulsos ventriculares, 403 Tabla 95: Variaciones del primer ruido cardiaco: Ry 404 Tabla 96: Variaciones del segundo ruido carciaco: R405 Tabla 9-7: Ruidos cardiacos adicionales en sistole 406 Tabla 9: — Ruidos cardiacos adicionales en didstole 407 Tabla9-9: — Soplos mesosistolicos 408 Table 9-10: Tabla 9-11 Tabla 9-12, Lista de tabias soil Soplos pansistdicos (holosistélicos) 410 Soplos diastdlicos 411 Ruidos cardiovasculares con componente sistélico y diastolico 412 capituto 10 Mamasyaxilas 419 Tabla 1041 Tabla 10.2: carituco 11 Abdomen Tabla tt Table 11.2: Tebla 113: Tobie 114 Tobie 115 Tobia 118 Tabla 117 Tabla 118 Tabla 119: Tabla 1110 Tabla 111 Tabla 11-12: Masas mamarias frecuentes 444 Signos visibles del cincer de mama 445 449 Dolor abdominal 488 Disfagia 490 Diarrea 491 Estrefimiento 494 Heces negras y sanguinolentas 495 Polaquiura, nicturia y poluria 496 Incontinencia urinaria 497 Protuberancias localizadas en la pared abdominal 499 ‘Abdémenes protuberantes 500 Ruidos abdominales 501 Dolor ala palpacién abdominal 602 ‘Aumento aparente y real del tamano det higado 504 carituco 12 Sistema vascular periférico 509 Tabla 12.1 Tabla 122: Tabla 12.3: Tabla 12-4: Tabla 125: Tipos de edema periférico 633 Trastormos vasculares periféricos dolorosos y otras cuadros similares 534 Empleo del indice tobillotrazo 636 Insuficiencia erénica de arterias y venas 537 Uloeras frecuentes en pies y tobillos 538 carituco 13 Genitalesy hernias masculinos 541 Tabla 134 Tabla 13-2 Tabla 13-3 Tabla 13-4 Tabla 135 Enfermedades de transmisién sexual de genitales masculinos 657 ‘Anoralias del pene y el escroto 558 ‘Anomalias de los testiculos 559 ‘Anomalias del epididimo y del cordon espermstico 560 Recorrido, presentacién y diferenciacion de las hemias inguinales $61 capituto 14 Genitalesfemeninos 565 Tabla 1441 Tabla 142: Tabla 143 Tabla 14-4 Tabla 145, Tabla 146: Tabla 147: Tabla 148, Tabla 14.9, Lesiones de la vulva 596 Masas y tumefaccién de la vulva, la vagina y la uretra 597 Secrecisn vaginal 598 Variaciones en la superficie del cuello uterino 599, Formas del orificio del cuello uterine 600 ‘Anomalias del cuello uterino 600 Posiciones del utero 601 ‘Anomalias del utero 602 Masas anexiales 603 capituto 15 Ano,rectoy préstata 607 Tabla 15-1 Tabla 16.2. Tabla 15:3 vowvill us Indice de sintomas de la hiperplasia prostatica benigna de la American Urological Association ‘Anomalias del ano, la piel circundante y el recto 621 Anomalias dela préstata 623, capiru.o 16 Sistema musculoesquelético 625 Tabla 16-1: Patrones de dolor en las articulaciones y su alrededor 696 Tabla 162: Dolor cervical 698 Tabla 163: Lumbalgia 699 Tabla 16-4: Dolorenlos hombros_ 700 Tabla 165: Tumetaccién o dolor en el codo 702 Tabla 166: Artis en las manos 703, Tabla 16-7: Tumelacciones y deformidades de las manos 704 Tabla 16-8: Infecciones de las vainas tendinosas, el espacio palmar y los dedos 705 Tabla 16:9: Anomalias de fos pies 706 ‘Tabla 16-10: Anomalias de los dedos y las plantas de los pies 707 capituto 17 Sistema nervioso 711 Tabla 17-1: Trastomos de los sistemas nerviosos central y periférico 774 Tabla 17-2: Tipos de ictus 776 Tabla 17-3: Sincope y trastornos similares 778 Tabla 17-4: Trastomos epilépticos 780 Tabla 17-5: Temblores y movimientos involuntarios 782 Tabla 17-6: Trastornos del habla 784 Table 17-7; Nistagmo 785 Tabla 17-8; Tipos de pardlisis facial 787 Tabla 179; Trastornos del tono muscular 788 Tabla 17-10: Anomalias de la marcha y la postura 789 Tabla 17-11: Coma metabdlico y estructural 790 Tabla 17-12: Escala de coma de Glasgow 791 Tabla 17-13: Pupilas del paciente comatoso 792 Tabla 17-14: Pasturas anémalas del paciente comatoso 793 carituto 18 Valoracién pediatrica: desde la lactancia hastalaadolescencia 799 Tabla 18-1: Anomalias del ritmo cardiaco y de a presion arterial 910 Tabla 18-2: Erupciones y lesiones cuténeas habituales en los recién nacidos y lactantes 911 Tabla 183: Verrugas, lesiones parecidas a las verrugas v otras lesiones elevadas 912 ‘Table 18-4: _Lesiones cuténeas frecuentes durante la infancia 912 Tabla 18.5: Anomalias dela cabeza 913 Tabla 18-6: Facies diagnésticas en la lactancia y la infancia 914 ‘abla 18-7; Anomalias de los ojos, los oidos y la boce 916 Tabla 18-8: Anomalias de los dientes, la faringe y el cuello 917 Tabla 189: Cianosis infantil 918 Tabla 18-10; Soplos cardiacos congénitos 919 Tabla 18-11; Signos fisicos de abuso sexual en nas 921 ‘Tabla 18-12: Aparato genitourinario masculino 922 Tabla 16-13: Alteraciones musculoesqueléticas frecuentes en los nifios pequerios 922 Tabla 18-14: Poder de la prevencion: enfermedades evitables con las vacunas 923 capiruto 20 Adultosmayores 955 Tabla 20-1: Interrogatorio de adultos mayores: reforzamiento de la atencién culturaimente adecuada 1000 Tabla 20-2: Delirio y demencia 1001 Tabla 20-3: Deteccién de la demencia: el Mini-Cog 1002 Tabla 20-8: Deteccién de la demencia: Evaluacién cognitiva de Montreal (MoCA} 1003, UNIDAD Fundamentos para la valoracion de la salud Raphi Fundamentos para la Anamnesis y antecedentes competencia clinica 3 médicos 65 Valoracién de las evidencias clinicas 45 CAPITULO Fundamentos para la competencia clinica La serie de Bates ofrece estos recursos acionales para reforzar el aprenzaje y facilitar la comprensidn de este capitulo: . : * Bores. Guia de bose deexplorcin fs histori clini 8 esiciin ® Bates. Guia vsol poral explora se todos os viene) ® Recursasen nea dsponiblesenthePoint para estuiantesy profesor: htpltheoint wn espanol-Bickley_12€ o aca af Las técnicas de exploracion fisica y anamnesis que estas a punto de aprender impli- can las destrezas consagradas de la curacién y la atencidn de los pacientes. Buscar una anamnesis sensible y matizada, y realizar una exploracion precisa y amplia, ahondan las relaciones con los pacientes, focalizan su evaluacion y establecen las guias que dirigen la toma de decisiones clinicas (fig, 1-1) La calidad de la anamnesis y la exploracion fisica establece los fundamentos de la evaluacicn del paciente, las recomendaciones de atencion y las opciones como clinico para indagar y ordenar estudios adicionales. Con- forme aumenten tus habilidades clinicas, iris puliendo estas importantes destrezas sociales y clinicas Con la practica, hards frente al desafio de integrar los elementos esenciales de los cuida- FIGURA 1-1, Laimportancia de dos clinicos: el escuchar con empatia; la capacidad para entrevistar pacientes de todas _@stablecer una relacién. las edades, estados de dnimo y diferentes origenes; las técnicas de exploracién de los Aiferentes sistemas corporales; los grados de afeccion; y, finalmente, el proceso de raz0- namiento clinico que Hleve a un diagnéstico y un plan terapeutico, Trabajar siguiendo estos pasos revelar las caractristicas multfacéticas del paciente que recibe la atencién, Paradojicamente, las destrezas que permiten valorar a todos los pacientes también dan forma al cuadro clinico del ser humano tinico cuya atencion te fue confiada. La explora- «ign fisica es mas que un medio para buscar informacidn y generar hipétesis sobre las ccausas y sus pruebas. Es vital para le “formacién dela relacién médico-paciente, el inicio de la colaboracién terapéuticay el proceso de curacion (fig. 1-2)". FIGURA 1-2. Unaexploracién fisica competente. CAPITULO | Fundamentos compotencia clinica 3 FUNDAMENTOS PARA LA COMPETENCIA CLINICA En este capitulo, revisado para la nueva edicion, se proporciona una guia para lograr la competencia clinica en cuatro ambitos crticos: la anamnesis; la exploracin fisica; el razonamiento, evaluacién y plan clinicos; ta calidad del expediente cinico. Se describen los componentes de la anamnesis y cOmo organizar los antecedentes del paciente; se prove un repaso de la exploracién fisica realizada en secuencia, para asegurar la comodidad del paciente, y se describen con brevedad las técnicas para cada uno de sus componentes, desde la inspeccién general hasta la revision del sistema nervioso. ‘Tambien se incluyen el razonamiento, ta evaluacién y el plan clinicos, y el expediente clinico de calidad. En el nuevo capitulo 2, sobre la valoracién de las evidencias clini- «as, se proporcionan las herramientas analiticas para valorar los estudios, las guias y las publicaciones clinicas, que aseguran que se lleve a cabo una mejor practica profe- sional y el aprendizaje clinico por toda la vida. En el capitulo 3, Anamnesisy antecedentes médicos, se concluye con los fundamentos para realizar la exploracion fisica, cuyas téenicas aprenderas en los capitulos 4 a 17. Cada capitulo esta basedo en evidencias € incluye citas de las publicaciones para fécil referencia, de manera que puedas conti- ‘nuar ampliando tus conocimientos. A partir del capitulo 4, en las secciones de Promo- cin y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones, se revisan las guias clinicas actuales para los cuidados preventivos En la Guia de exploracionfisicae historia clinica de Bates se sigue la secuencia descrita a continuacion: © En el capitulo 2, Valoracion de las evidencias clinicas, se discuten la anamnesis y la exploracién fisica como herramientas de diagnéstico, la evaluacion de la validez y la reproducibilidad de las pruebas de diagnéstico, la promocion de la salud, el abordaje critico de la investigacion clinica y la graduacién de los criterios de las, guia clinicas. © Enel capitula 3, Anamnesis y antecedentes medics, se amplia la informacion acerca de las diferentes destrezas esenciales y a menudo complejas para estructurar una relacién con el paciente y obtener su relato. Se describen las técnicas basicas y avanzadas de entrevista y el abordaje de aquellos pacientes que constituyen un reto, asi como la competencia y el profesionalismo culturales © Los capitulos 4 a 17 se dedican a la exploracién por regiones, con detalles respecto de la anatomia y fsiologia pertinentes, los antecedentes médicos y las guias basadas, en evidencias para la promocién y el asesoramiento sobre salud, las técnicas de ex- ploracion y el expediente escrito, seguidos por cuadtos de comparacién de los sin- tomas y hallazgos de la exploracion fisica habituales, ast como referencias, de las publicaciones. © Bros capitulos 18 a 30 se amplian y se adaptan los elementos de la anamnesis y la exploracion fisica del adulto a las poblaciones especiales: recién nacidos, lactantes, nifios y adolescentes; embarazadas; y adultos mayores Conforme adquieras las destrezas necesarias para relizar la exploracion fisica y la anamnesis, avanzaras hacia la valoracion activa del paciente, de manera gradual al principio, pero después, con contfianza y experiencia crecientes, hasta alcanzar la com- petencia clinica. A partir del dominio de estas destrezas, y con la confianza y el respeto ‘mutuos en las relaciones de atencién a los pacientes, ¢s que surgen las recompensas atemporales de las profesiones clinicas. 4 BATES. GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA EVALUACION DEL PACIENTE: COMPLETA O DIRIGIDA PAC Meee mete tantc revi ae Arteries Determinar el alcance de la evaluaci6n Al inicio de tu encuentro con cada paciente te enfrentaras con las preguntas habituales: {Qué tanto debo hacer?” y “:Que tan completa odirigida debe ser mi evaluacion?”. Para los pacientes que atiendes por primera vez en el consultario o el hospital, por lo general, debes elegir una evaluacion completa, que incluya todos los elementos de la anamnests y la exploracion fisica completa, En muchas circunstacias es apropiada una evaluacion dirigida u orientada al problema, mas flexible, en particular para los pacientes que sabes bien que regresarn para st atencin sistematica o aquellos con preocupaciones especificas de una ‘atencion urgente’, como faringitis o dolor de la rodilla. Entonces, debes ajustar el aleance de tu interrogatorio y exploracion fisica la situaciOn, teniendo varios factores en mente: la magnitud y la intensidad de los problemas del paciente; la necesidad de ser exhaustivo; el contexto clinica (hospitalizacion o atencién ambulatora, de cuidados pri- marios o de especialidad); yel tiempo disponible. La destreza en el manejo de todos Jos componentes de una evaluacion completa te permiten seleccionar Ios elementos que son més pertinentes para las preocupaciones del paciente y, sin embargo, cumplir con los estindates clinicos de la mejor practica profesional y precision en el diagnéstico, Anamnesis y exploracién fisica: completas o dirigidas Vator ién completa Val facién dirigida Es apropiads paral paciente que asiste por Es apropiada para los pacientes subsecuentes, primera ver al consultorio oa hospital Proporciona los conocimientos fundamenta- lesy personalizados respecto del pacente. Fortalece la relacién médico-pacient. Ayuda a identificar 0 descartar causas isicas ‘relacionadas con las preocupaciones del paciente. Genera una base para las valoracionesfuturas. Crea una plataforma para la promocién de ‘en especial durante las consults sste- miticas ode atencién urgente. [Aborda las preocupaciones 0 los sintomas principales del paciente. Hace la valoracin de los sintomas imitados ‘8 un aparatoo sistema corporal especific. ‘Aplica métodos de exploracisn pertinentes. para estudiar el problema tan amplia y ‘uidadosamente como sea posible. la salud mediante la ensefanza y el aseso ramiento, Favoreceel desarrollo de la competencia en las destrezas esenciales dela exploracion fisea Como se puede observar, en la evaluacién completa o exhaustiva se hace mis que evaluar = Tosaparatos o sistemas corporales. Constituye una fuente de conocimiento fundamental y personalizado acerca del paciente, que refuerza la relaciom médico-paciente. La mayoria de las personas que buscan atencion médica tienen preocupaciones o problemas espect- ficos. Una evaluacién completa proporciona una base mas amplia para valorar tales preo- ‘cupaciones y responder las preguntas del paciente CAPITULO 1 | Fundamentos EVALUACION DEL PACIENTE: COMPLETA O DIRIGIDA Durante la evaluacion dirigida, se deben seleccionar los métodos relevantes para realizar tuna evaluacién exhaustiva del problema en cuestidn. Los sintomas, la edad y los antece- dentes de salud del paciente determinarin el alcance de la evaluacton dirigida, al igual que el conocimiento de los patrones de enfermedad. De todos los pacientes con faringiti por ejemplo, deberis decidir quien puede presentar mononucleosis infecciosa para jus- tifcar la palpacion cuidadosa del higado y el bazo, o, por el contrario, quin presenta un resfriado comuin, susceptible de una exploracion més dirigida de la cabeza, el cuello y los pulmones. Mis adelante en este capitulo se discute el razonamiento clinico que subyace a tales decisiones y las gulas, iQué hay respecto de la revision medica de rutina o exploraciin médica periddica? En humerosos estudios se ha levado a cabo un andlisis sobre la utilidad de la consulta anual del paciente sano para la prevencion y deteccion de enfermedades, en contraste con tnicamente la evaluacién de los sintomas, sin legar @ un consenso claro.*"" Una ‘antidad reciente de evidencias documenta la utilidad de muchos componentes de la exploracign fisica, su participacin vital en la toma de decisiones y el potencial de ahorro mediante la limitacién de las pruebas que se ondenan.'" Las técnicas de explo- racion validadas incluyen la medicion de la presion arterial, a evaluacion de la presion ‘eniosa central a partir del pulso venoso yugular, la auscultacin cardiaca en busca de datos de una aleccion valvular, la deteccién de un crecimiento hepatico y esplenico, y la exploracion ginecologica con frotis de Papanicolaou. Varios grupos de consenso y de asesoria por expertos han ampliado atin mas ls recomendaciones para la exploracion y la deteccidn, las cuales se abordaran en los capitulos de exploracién de las regio- nes corporales Que hay en cuanto a las evidencias mas recientes acerca de la exploracién fisica y su relacién con las pruebas de diagndstico avanzadas? En algunos estudios tealizados de ‘manera reciente se considera a los hallazgos de exploracion fisica como pruebas de diag- néstico, y se ha empezado a validar su utilidad identificando sus caracteristicas ‘mediante el teorema de Bayes y las herramientas basadas en evidencias, descritas a detalle en el capitulo 2, Valoracion de las evidencias clintcas."°"7 Con el transcurso del tiempo, se espera que la “exploracién clinica racional” mejore la toma de decisiones de diagndstico, en especial conforme se comprendan mejor las competencias nacio- nales y las mejores practicas de instruccién para desartollar las destrezas de explora- cidn fisica.'"* Mientras tanto, la exploracion fsica conlleva “Ios beneficios intangibles del mayor tiempo dedicado... a la comunicacién con los pacientes", una rela- ion terapeutica tinica, diagnésticos mas precisos, yvaloraciones y planes de atencion mis selectivos.!!! Datos subjetivos frente a objetivos Conforme domines las técnicas de anamnesis y exploracion fisica, recuerda las diferen- ‘las importantes entre la informacicn subjtivay la objetiva, que se resumen en la siguiente tabla. Los sintomas constituyen las preocupaciones subjetivas, 0 lo que expresa el paciente, Por otro lado, los signos se consideran informacidn objetiva, o lo que tt obser- vvas. Conocer estas diferencias te ayudaré a clasificar los diferentes tipos de informa- ion provenientes del paciente. Estas diferencias son igual de importantes para la : ‘organizacion de las presentaciones escritas u orales sobre los pacientes, con un formato logico y comprensible. 6 BATES. GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO Datos subjetivos Datos objetivos Lo queet paciente expresa Lo que se detecta durante la exploracén a partir ela informacién de aboratorioy de otros cestuios Los sntomasyantecedentes, desde la Todos los del exploraciénfisca signos ‘maniestacin principal hasta la rev: sign de aparatos sistemas empl: La Sra.G es una peinadora de Ejempl:La Sra. Ges una mujer de raza blanca y Ss anos que informa deuna sensacién edad avanzada, tranuiay cooperadora Talla Ge opresionsobrela pared torécica 1.60, peso 651g IMC26,PA 60/80, FC 96y inquieréa“comosiestuvierasentado _frecuencia espratoria 24, regular, tempera ahiunelefante’,que se drige alas par-turade 364°C tes homolaterales de subraz0 y culo, completa del adult Véase el capitulo 18, Evaluacién pedié- trica: desde la lactancia hasta la ado- Iescencia, para la historia amplia yexploracién de lactantes, nifios y Identificacion de los datos y el origen de los antecedentes;confiabilidad adolescentes, p.799-925. Manifestacién(es) principales) Padecimiento actual Antecedentes| Antecedentes familiares ‘Antecedentes personales y sociales Revision de aparatosy sistemas Componentes de una anamnesis completa Como se vera en el capitulo 3, Anamnesis y antecedentes médicos, cuando hables con los pacientes los antecedentes de salud obtenidosrara vez urgen en este orden. La entrevista es mas fluida; debes seguir de cerca las claves que te dé el paciente para recabar su narracion de la enfermedad, proporcionar empatia y reforzar la relacion. Con rapidez aprenderis a donde llevar diferentes aspectos de relato del paciente en el formato mas formal de presentacion oral y registro clinico. También aprenderisatransformar el len- gaje y antecedentes del paciente en componentes de la anarnnesis que sean familiares a todos es miembros del equipo de atencion medica. Esta restructuracion ayuda a organi- zat el razonamiento clinico y proporciona un molde para ampliar la experiencia clinica CConforme empieces tu jornada clinica, revisa los componentes de la anamnesis del adulto ye despues, estuia las explicaciones mas detalladas que siguen. competencia clinica 7 capiru.o 4 | Fu ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO Repaso: componentes de la anamnesis del adulto Ficha deidentificacion: ncluye edad, sexo, ocupacion y estado civil. Fuente deo anamness por lo genera, e paciente, pero puede ser ‘un miembro dela familia oun amigo, una carta ouna nota de envio el expediente clinic. Ses apropiado, sefala la fuente de referencia, porque tl vez se requiera un informe escrito. Confiabitidad Varta de acuerdo con la memoria del pacente y su confianza ytalante Motivois) de la {Uno 0 mas sintomas o inquietudes que hacen que el paciente consulta bbusque atencién médica. Padecimiento Amplia la seid de Motivo(s dela consulta: describe cémo actual se desaroll6 cada sintoma. Incluye creenciasy sentimientos del paciente acerca dela enfer edad. Integra partes importantes de a revisén de oparatosy sistemas la ‘madas “datos positivos y negativos pertnentes”(éase p.m. Puede incluir medicamentos,alergiasy consumo de tabaco y alcoho, ‘que con frecuencia son pertinentes. Antecedentes ‘Se mencionan ls enfermedades de ainfancia. Se enumeran las enfermedades y las fechas de los sucesos en al ‘menos cuatro categorias: médica, quirdrgcas, obstétricas/ sinecoldgias y psiquatrcas Incluyen prcticas de mantenimiento de a salud, como vacunas, pruebas de deteccidn precoz, aspectos del estilo de vida y ‘seguridad del hogar. Antecedentes Describen o esquematizan la edad y el estado de salud ast familiares ‘como la edad y a causa dela muerte de hermanos, padres yabuelos. Documentan la presencia o ausencla de enfermedades especifcas ‘ena familia, como hipertensin, dlabetesoalgin tipo de cancer. Descrben el nivel educativ, el origen familiar e! hogar actual, los intereses personales yel estilo de vida Revision de Documenta la presencia ola ausencia de os sintomas habituales aparatos relacionados con cada uno de los aparatosy sistemas corpora y sistemas les principales. Anamnesis completa del adulto: descripcién adicional Informacié6n inicial Fecha y hora del interrogatorio. La fecha siempre es importante. Asegurate de documentar la hora a la que atendiste al paciente, en especial en contextos de urgen- cias, de emergencias u hospitalaros. 8 «BATES. GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO. Ficha de identificacién. Incluye edad, sexo, estado civily ocupacién. La fuente de los antecedentes o referencia puede ser el paciente, un miembro de la familia 0 amigo, ‘un funcionario, un asesor o el expedienteclinico. Laidentificacion dela fuente de referencia ayuda a valorar la calidad de la informacion, y la preguntas que necesita hacet en tu evae luacién y en la respuesta escrita Confiabilidad. Se debe documentar cuando sea importante, Tal juicio refleja la calidad de la informacion provista por el paciente y suele hacerse al final dela entre- Vista, Por ejemplo, “el paciente describe los sintomas con vaguedad y los detalles son. confusos" o ‘el paciente es un relator confable" Motivo(s) principal(es) de la consulta. Agrega comillas cuando utilices las palabras del paciente. Por ejemplo, “me duele el estémago y me siento terrible- mente mal’. Si no presenta manifestaciones especificas, informa su motivo de consulta como “vine para mi revision regular de salud” o “fui hospitalizado para realizar una cevaluacién cardiaca completa’ Padecimiento actual. Corresponde a una descripeion completa, clara y cronol6- gica de los problemas que levaron al paciente ala consulta, incluido el inicio, el contexto en el que se presentaron, sus manifestaciones y cualquier tratamiento recibido hasta el momento, ® Cada sintoma principal debera caracterizarse de forma adecuada ¢ incluir sus Véaseladiscusién sobre os siete siete atributos: (1) localizacion; (2) calidad; (3) camtidad o intensidad; (4) tempo- _atributos de un sintomaen el capt- ralidad, incluyendo inicio, duracion y frecuencia: (5) contexto en el que se pre- tulo3, Anamnesisy antecedentes senta; (6) factores que lo han empeotado 0 aliviado y (7) manifestaciones médicos, pp. 65-108. acompanantes. Tambien es importante indagar los “datos positivos pertinentes” y “datos negativos pertinentes”, obtenidos de las secciones de revisidn de aparatos Y sistemas que sean relevantes para el motivo principal de la consulta. La presencia, ‘oausencia de estos sintomias adicionales ayuda a generar el diagndstico diferencial, ue incluye los diagndsticos mas probables que pueden explicar el estado del paciente y, en ocasiones, los mas graves, incluso cuando son menos probable. © Con frecuencia es importante otra informacion, como los facores de riesgo de arte- Tiopatia coronaria en los pacientes con dolor de trax, o los medicamentos de uso actual en aquellos con sincope © El padecimiento actual debe revelar las respuestas del paciente a sus sintomas y el efecto que ha tenido la enfermedad en su vida. Siempre recuerda: los datos luyen ‘espontaneamente desde el paciente, pero ta tarea de la organizacion oral y escrita es tuya. © Los pacientes a menudo presentan mis de un sintoma o inquietud. Cada sintoma ‘merece su propio patrafo y una descripcién completa, © Deben consignarse los medicamentos, incluyendo nombre, dosi, via de adminis- tracion y frecuencia de uso. También enumera los remedios caseros, farmacos que se obtienen sin prescripcion, vitaminas, minerales o complementos herbolarios, an- ticonceptivos orales y medicamentos obtenidos de familiares 0 amigos. Pide a los pacientes levar todos sus medicamentos ala consulta, de manera que puedas veri- ficar exactamente qué toma. CAPITULO 1 | Fundamentos pa ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO. © Sedeben registrar ls alergias,incluidas las reaccione especficas a cada medicamento, ‘como exanema o nauseas, ast como las correspondientes ante alimentos, insectos © factores ambientales © Registra el consumo de tabaco, incluido el tipo. Con frecuencia se informa de los cigarrillos en cajtillas/anio (una persona que fumé 1% cajetillas al dia durante 12 aiios tiene un antecedente de 18 cajetillavano). Si dejé de fumar, seniala du- zante cuanto tiempo. © Se debera investigar siempre el consumo de aleohol y farmacos, y a menudoes per Vedse el capitulo 3, Anamnesisy ante- tinente para el padecimiento actual cedentes médicos, para las preguntas sugeridas en cuanto al consumo de Antecedentes personales alcohol y farmacos, pp. 65-108. © Enfermedades infantis, Incluyen sarampion, rubéola, parotidits epidémica, tosfe- rina, varcea,fiebre reumtica, fiebre escarlatina y poliomieitis, También se incluye ‘cualquier enfermedad infantil eronica © Enfermedades del adulto, Proporcionan informacion con relacion alos padecimien- tos durante la edad adult en cada una de cuatro areas Medica. Enfermedades como diabetes, hipertensin, hepatitis, asma e infeccion por el virus de inmunodeficiencia humana (VIM); hospitalizaciones; numero y sexo de los companeros sexuales;y practicas sexuales que conllevan riesgo. Quinirgica, Fecha, indicacion y tipo de operacién, Obsttricafinecoldgia, Antecedentes obstétrios y menstruales, métodos de anti concepcion y funcion sexual Paiquidtricas, Enfermedades y su evolucion temporal, diagndsticos, hospitali- zaciones y tratamiento, © Mantenimiento de la salud. Comprende aspectos especificos del mantenimiento de la salud, en especial vacunas y pruebas de deteccion precoz. Pata las vacunas, in- ddaga si el paciente las ha recibido contra téanos,tosferina, difteria, poliomielitis, sarampidn, rubéola, parotiditis epidémica, gripe, varicela, infeccién por virus de la hepatitis B (VHB) o del papiloma humano (VPH), meningococosis, infeccién por Haemophilus influenzae de tipo B, neumococosis y herpes 26ster. Para las prue- bas de deteccion, revisa si tiene las de tuberculina, frotis de Papanicolau, mamogra- fia, pruebas de sangre oculta en heces, colonoscopia y determinacién de colesteral junto con los resultados y la fecha en la que se hicieron por altima vez. Si el pa- Ciente no conoce esta informacién, se puede requerit permiso por escrito para obtener el expediente clinico previo, Antecedents familiares. En esta seccion se describe o esquematiza la edad y el estado de salud o la edad y la causa de muerte de cada pariente inmediato, inclu- yendo padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos. Revisa cada una de las siguientes ircunstancis y registra s\ estan presenteso ausentes en la familia: hipertensi6n, atteriopa Ufa coronaria, aumento de las cifras de colestero, ictus, diabetes, enfermedad tiroidea renal, artritis, tuberculosis, asma o enfermedad pulmonar, cefalea, trastornos convul- sivos, enfermedades mentales, suicidio, abuso de sustancias y alergias, ast como los sintomas que informa el paciente. Pregunta sobre cualquier antecedente de cancer 1 BATES. GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO. de mama, ovarios, colon o prdstata. Asimismo, indaga en cuanto a las enfermedades de transmisién genética Antecedentes personales y sociales. En éstos se documenta la personalidad y los inteeses del paciente, sus fuentes de apoyo, su forma de afrontamiento y sus fortalezas y preocupaciones. Deben incluir la ocupacion y el tilkimo ano de instruecién escolar; la situacion del hogar y lade otros familiares significanvos; fuentes de estrés tanto recient como a largo plazo; experiencias de vida importantes, como servicio militar, anteceder tes laborales, stuacion econdmica yjubilacién; actividades recreativas; afiliacion religiosa y ereencias espirituales; ast como las actividades de la vida daria. El nivel inical de fun- cin es particularmente importante en los pacientes ancianos o con alguna incapacidad. Vanse las pp.970-971 para revisarlas Losantecedentes personales y sociales incluyen habitos del estilo de vida que promueven actividades dela vida diaria evalua Ja salud u originan riesgos para ésta, como el ejericio y la alimentacidn, incluyendo la das con mayor frecuencia en los adul- frecuencia del ejerccio, la ingestion diaria habitual de los alimentos, los complementos 0 tos mayores. las restricciones alimenticios, y el consumo de café, ¢ y otras bebidas cafeinadas, asi ‘como medidas de seguridad, incluido el uso de cinturones de seguridad, cascos para ciclismo, protectores solares, detectores de humo y ottos dispositives relacionados con anos especificos. Se incluye la orientacon y las practicas sexuales, ast como cualaiuiet prictica de atencion de la salud alternatva. Evita limitar los antecedentes personales 0 sociales slo al consumo de tabaco, drogas y alcohol. Una indagacion amplia de los ante- cedentes personales y sociales personaliza tu relacion con el pacientey ctea confianza, Poco a poco aprenderis a distribuir las preguntas personales y sociales durante la entre ‘sta para que el paciente sienta ms confianza para responderas Revisién de aparatos y sistemas Sugerencias para revisién de aparatos y sistem ‘= Lacomprensién ylaformulacign de preguntas para la revisin de aparatosy sistemas puede parecer un reto al principio, Las preguntas con respuesta de tipo “sio no" deben plantearse al final de la entrevista Piensa en una serie de preguntas que vayan de “la cabeza alos pis". Result til preparar al paciente expresando: la siguiente parte de la entrevista puede sentrse como un centenar de preguntas, pero es importante garantizar {que no hayamos pasado nada por alto’. La mayoria de las preguntas de la evisién de apara- tos y sistemas estén asociadas con los sintomas, pero en ocasiones algunos clinicosinclu= ‘yen enfermedades, como la neumonia la tuberculosis. ‘© Nota que cuando obtengas la informacion del padecimiento actual también puedes utilizar preguntas de la revisién de aparatosy sistemas, que son importantes para ‘conocer la manifestacién principal, con el finde establecer los “datos positivos _y negativos pertinentes" que puedan ayudar aaclarar el diagndstico. Por ejemplo, Véase el capitulo 3, Anamnesis yante- ‘después de una descripci6n completa del dolor del t6rax puedes preguntar:“Tiene cadentes médicos, para conocer la par- usted antecedents de presion arterial alt. palptacines..difcultad respirato tidpadibn delos dates positives, ‘edema de pies 0 tobillos?", o incluso avanzar hasta preguntas dela reisin de los aula aiaard de aparatos respiratorio y digestivo. diagnésticodiferencial .80. Inicia con una pregunta bastante general conforme abordes cada uno de los aparatos y sistemas, y después cambia a otras mas especificas para aquellos que pudiesen estar afectados. Los ejemplos de preguntas de inicio son: " {Como estin sus oidos y audicién?", “como estin sus pulmones y respiracién?”, “galgiin problema con su corazén””,“ze6mo estd su digestion?”, gqué hay de su intestino?*. La necesidad de formular preguntas CAPITULO 1 | Fundamentos para In competencia clinica 11 ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO. adicionales variara dependiendo de la edad, las manifestaciones y el estado de salud general de cada paciente, asi como de tu juicio elinico. Las preguntas de la revisin de aparatos y sistemas pueden descubrir problemas que el paciente ha pasado por alto, en particular en temas relacionados con el padeci- rmiento actual, Los sucesos ce salud significativos, como operaciones quirirgicas pre- vias, hospitaizacion por una enfermedad importante o la muerte de un padre 0 madre, requieren una evaluacion completa. Mantente flexible en tu técnica, Recuerda que los sucesos de salud importantes descubiertos durante la revision de aparatos. y sistemas deben registrarse en la seccion de padecimiento actual o antecedentes, en el expediente escrito Algunos médicos con experiencia hacen la revision de aparatos y sistemas durante la exploracian fisica, con preguntas acerca de los ofdos, por ejemplo, cuando los explo- ran, Si un paciente presenta s6lo unos cuantos sintomas, esa combinacion puede ser eficaz, Sin embargo, si hay sintomas numerosos, esto puede alterar el flujo tanto de la anamnesis como de laexploracion y se torna problematica la necesidad de tomar nota A continuacion, se enumera una serie de preguntas tiles para la revision de aparatos y sistemas. Conforme ganes experiencia, las preguntas con respuesta de tipo "st 0 no” no consumirin més de unos cuantos minutos, Para cada aparato o sistema en la region pre- gunta: *Alguna vez ha presentado...2" sus cambios recientes, ropa que se ajusta més apretada osuelta que antes debilidad atigaoiebre Piel exantemas, protuberancas,ceras, prt, sequedad, cambios de color cambios enel loo las ufas; cambios en el tamafo oe color dels lunar. Cabeza oidos, ojos nary garganta: ‘Cabeza: cefale,lesiones,mareosysomnolencia ‘Ojo: visi, anteojs o lentes de contacto, fecha dela Ultima exploracin, dolor, enroje «imientolagrimeo excesiv, vision dble oborrosa, manchas, puntos negros, uces destllants, glaucoma, cataratas. ‘0idos audicién,zumbids, vertigo, dolor dtc, infeccén, secrecién. Sila audicén se encuentra disminuia, el uso ono de auxliares par ta efecto. Nari y sens paranasles:resfios frecuentes, obstruccién nasal secrecion oprurt, flere det heno, epistaxis, problemas sinusaes. Faring (boca y fringe) estado de os dents y las encas, encassangantes,dentaduras ostzas, saaso, ycOmo se ajustan fecha dela lima exploacién odontoégica, len- ua dolrida, boca seca, faring frecuentes, ronquera, Cuello: los inflamados,bocio,protuberancias, dolor orgdez. ‘Mamas: rotuberancas, dolor o malestar, sececion del pez6n, resultados dela autoexplracin. Respirator: ts, espuo (coor, cantidad) presencia de sangre ohemopisis, dsnea(ificul- {ad respirators), siblancis, dolor con la espircion profunda (pleurtic), fecha de a itima adiografa de térax. Puede inclirl indagacion sobre asma, bronquits,enfisems, neumoniay tuberculosis (contnia) 12 BATES. GUIA DE EXPLORACION FISICA E HISTORIA CLINICA ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO Revision de aparatos y sistemas (continuacién) Cardiovascular "problemas cardacos’ resin arterial alt, febrereumstica;soploscardiacos; dolor o malestar de trax; papitaciones; ficult respratoia:necesidad de uso de aloha

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