PERIANJIAN KERIA SAMA ANTARA, PT PRODIA WIDYAHUSADA Tbk DAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.HANAFIE MUARA BUNGO. TENTANG PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN No: 014/POGISPK-RR-RS/VI2017 Pada hati ini Senin Tanggal Ta Bulan April Tahun Dua Ribu T juluh Belas (03-04-2017) Kami yang bertandatangan di bawah in 1 PT Prodia Widyahusada Tbk, suatu perseroan terbotas yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesta, berkedudukan di Jakarta serta beralamat di Jalan Krarmat Raya No. 150, dalam hal ini diwakill oleh Ir. Kustiah Dwi Astuti selaku Regional Head ~ Region Il yang kewenangannys tas perjanjian kerja sama ini berdasarkan Surat Kuasa Direktut. Utama No tertanggal bertindak untuk dan atas nama PT. Prodia Widyahusada Tbk, disebut sebagai PIHAK PERTAMA; selanjutnya Rumah Sakit Umum Daerah H.HANAFIE MUARA BUNGO, suatu badan usaha yang bergerak di bidang keschatan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik indonesia, berkedudukan di Padang, beralamat di J. Teuku Umar No. 88 Muara Bungo Pangllun, yang dalam hal ini diwakill oleh dr. H. SAFARUDDIN selaku Direktur RSUD H.Hanafle Muara Bungo dengan kewenangan Surat Keputusan nomor: 821.23/356/BKD tertanggal 08 Nopember 2011, bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah H.Hanafie Muara Bungo, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIKAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak Para Pihak terlebih dahulu menerengkan: + Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang melakukan kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan kesehatan, yang lebih dikenal dengan nama" PRODIA"; ~ Bahwa, PIHAK KEDUA adalah Balai Pengobatan yang bergerak di bidang Kesehatat dengan “RSUD HANAFI MUARO BUNGO”, ~ Bahwa, Para Pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dalam hal. pelayanan emeriksaan kesehatan Sampel & Pasien. ‘yang lebih dikenat Berdasarkan hal-hal tersebut, Para Pihak sepakat untuk melaksanakan kerja sama Pemeriksaan Kesehatan dan menuangkannya ke dalam Perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 Definis! 1. Pemeriksaan Kesehatan atau Pemeriksaan adalah pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA . 2. Pemeriksaan Rujukan adalah Pemeriksaan terhadap Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada rekanan PIHAK PERTAMA atau sarana pelayanan kesehatan lain. 3. Pasien adalah pihak yang diambil spesimennya oleh PIHAK KEDUA untuk dirujuk dan mendapatkan pelayanan Pemeriksaan Kesehatan atas biaya PIHAK KEDUA. 4. Spesimen adalah bahan yang berasal dan/atau diambil dari tubuh manusia untuk tujuan diagnostik, penelitian, pengembangan, pendidikan dan stau anasis finnya,5. Surat Pengantar adalah surat yang digunakan Pasian guna mendapatkan pelayanan Pemeriksaan atas biaya PIHAK KEDUA, 6 Penanggung Jawab adalah karyawan/pejabat dari PINAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ys ‘oleh masing-masing pihak untuk bertugas sebagai penanggung |awab berdasarkan Perjanjian Perjanjian adalah Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan antara PINAK PERTAMA dan PIMAK KEDUA No. 011/PDG/SPK-RR-RS/IV/2017 tertanggal 03 April 2017 beserta perubahan dan Lampiran-Lampirannya. 8. Force Majeure adalah peperangan, huru-hara, unjuk rasa massal, pemberontakan, krisis al, Kebskaran, sabotase, epideml, bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan hal-hal lain di lua) kemauan dan kemampuan Para Pihak untuk mengendalikannya, yang berakibat langsung terhadap pelaksanaan Perjanjlan ini ditanjuk segala_penambahan, Pasal2 Hasil Pemeriksaan ‘Hasil Pemeriksaan dibuat dalam bentuk salinan tertutup dengan format sesuai dengan format baku yang berlaku di tempat PIHAK PERTAMA dan akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA dan/atau Dokter PIHAK KEDUA setelah pelaksanaan Pemeriksaan Spesimen. Dalam keadaan mendesak dan/atau atas permintaan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA dapat mengeluarkan Hasil Pemeriksaan melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium Online Prodia, e-mail, atau faksimili, PIHAK KEDUA menjamin bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien hanya akan diterima oleh pejabat PIHAK KEDUA yang berwenang dan akan memperlakukan Hasil Pemeriksaan tersebut secara rahasia PIHAK KEOUA bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan dan kerugian atas terungkapnya Informasi Rahasla akibat penyalahgunaan atau kelalaian PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan Pasien merupakan rekam medis yang bersifat rahasia, dan dengan inl PIHAK KEOUA menjamin PIHAK PERTAMA bahwa Pasien, dengan pemberitahuan ‘melalui PIHAK KEDUA, telah menyetujui akan diungkapkannya rekam medis Pasien oleh PIHAK PERTAMA; kepada dan atas permintaan PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian, tuntutan dan/atau gugatan akibat diungkapkannya rekam medis Pasien termasuk namun tidak terbatas oleh Direksi, karyawan, dan/atau sub-kontraktor PIHAK KEDUA, tanpa persetujuan Pasien yang bersangkutan, PIHAK KEDUA mengetahul bahwa berdasarkan Undang-Undang Kesehatan serta _peraturan pelaksanaannya, Pasien berhak untuk menerime salinan dan/atau mengetahui Hasil Pemeriksaan atas dirinya. Dalam hal PIHAK KEOUA tidak memperkenankan PIHAK PERTAMA untuk mengungkapkan Hasil Pemeriksaan langsung kepada Pasien, PIHAK KEDUA menjamin bahwa PIHAK PERTAMA dapat merujuk hal ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas segala tuntutan dan/atau kerugian yang mungkin timbul. Pasal 3 Kerahasiaan PIHAK KEDUA dengan ini mengetahul bahwa Hasil Pemeriksaan yang sah hanyalah rekam medis yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA dalam bentuk hardcopy dan tertutup, PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab kepada siapapun atas Hasil Pemeriksaan melalui faksimil, e-mail dan/atau rekapitulasi hasil kecuali kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan, gugatan dan/atau kerugian terhadap penyalahgunaan Hasil Pemeriksaan melalui faksimili, e-moil dan/atau rekapitulasi hasil termasuk namun tidak terbatas oleh Direksi, karyawan, dan/atau sub-kontraktor PIHAK KEDUA. Para Pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, termasuk namun tidak terbatas pada data, identitas dan hasil pemeriksaan Pasien yang diberikan selama masa berlakunya Perjanjian ini harus diperiakukan3 sangat rahasia dan tidak boleh dipertiaganakan, dips ak manapun dengan menee, arn yang sama untuk hak tersebut melindung! hal-hal milienya ge " Kerehasiaan sebaga! i Pasal 4 Force Majeure Janaan Perjanjian ini terjadi force majeure, pihak yang mengalami force majeure Apabils dalam wajib memberitahukan secara tertulis me lambatnya dalam 2x24 (dua kal dua puluh empat) jam setelah terjadinya peristiwa for dengan ketentuan harus dikuatkan oleh Lembaga atau Instansi yang berwenang, jahingga tidak memungkinkan kan segala sesuatunya Apabila terjadi keadaan force majeure berlangsung secara terus menerv Para Pihak melanjutkan Perjanjian inl, maka Para Pihak sepakat untuk me secara musyawarah. sat 5 Larangan Pengalihan ‘Selams Perjanjian ini berlangsung, Para Pihak dilarang untuk mengalihkan sebagian atau seluruh isi dan atau kondisi dalam Perjanjian ini kepada Pihak Ketiga tanpa persetujuan tertulis pihak lainnya terlebih dahulu. Ketentuan mengenai pengalihan ini tidak termasuk dalam keadaan dimana PIHAK PERTAMA diharuskan mengalihkan Pemeriksaan kepada Pihak Ketiga dalam melaksanakan Perjanjian dengan pemberitahuen kepada PIHAK KEDUA, termasuk namun tidak terbatas pada: a) aliran listrik padam karena kerusakan fasilitas Perusahaan Listrik Negara (PUN) atau terjadi pemadaman aliran listrik tanpa adanya pemberitahuan terlebih dahulu dari pihak PLN, dimana rentang waktu padamnya aliran listrik tersebut melampaul rentang waktu kemampuan supply alat ‘cadangan listrik (UPS/Uninterrupted Power Supply) PIHAK PERTAMA; kekosongan reagen dan atau bahan pereaksi untuk pemeriksaan yang disebabkan pasokan dari pemasok terhambat; bahan pemeriksaan tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan atau diperiukan pemeriksaan ulang karena hasil pemeriksaan dikategorikan dalam “border line” atau “gray zone”. b) Pasal 6 Pemutusan/Pengakhiran Perjanjian Perjanjian ini dapat diakhiri setiap saat sebelum habisnya masa berlaku dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan, apabila terjadi hal-hal seperti berikut ink: ‘a. Dalam hal salah satu pihak tidak memenuhi kewajibannya terhadap pihak lainnya; Dalam hal Para Pihak melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian; Dalam hal force majeure sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Perjanjian; cae anathaiano pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelum Perjanjian berakhir secara efektif. etre2. Sehubungan dengan berakhirnya perjaniian ini Para Pihak sepakat satu sama tain di mengesampingkan berlakunya hetentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perd mewajibkan adanya suatu putusan pengadilan yang membatalkan suatu ee 3. Pengakhiran Perjanjian karena sebab-sebab sebagaimana diatur dalam janie ini tidak sert menghapuskan kewaliban masing-masing pihak terhadap_pihak lainnya yang belum tervelesaikan, Pasal 7 Penyelesalan Perselisihan 1. _Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat. 2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapal kata mufakat maka Para Pthak sepakat untuk menyelesaikan an domisill PIHAK PERTAMA permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri sesuai d Pasal 8 Pernyataan Jaminan 1. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin bahwa PIHAK KEDUA telah memiliki seluruh perizinan yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan operasionalnya dan perizinan tersebut dinyatakan masih beriaku. Apabila ternyata PIMAK KEOUA melanggar ketentuan pada ayat (1) Pasal ini, maka PIHAK KEDUA dengan ini membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala resiko maupun tuntutan dari Pihak Ketiga, yang terjad! akibat kesalahan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA. 3. PIKAK KEDUA dengan ini mengetahui bahwa Pasien berhak untuk mengetahul tindakan medis yang akan dilekukan terhadap dirinya, karenanya dalam melaksanakan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA menjamin adanya persetujuan tertulis (informed consent) yang diperlukan dari Pasien sehubungan dengan pemeriksaan HIV/NAPZA dan PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab kepada pihak manapun atas kelalaian dan/atau kesalahan PIHAK KEDUA, Pasien atau pihak lainnya yang terkait kecuali atas hasil pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA. 4, PIHAK KEDUA selaku pengguna jasa PIHAK PERTAMA menjamin akan tunduk pada ketentuan-ketentuan Undang-Undang Nomor 36 Nomor 2009 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik termasuk tetapl tidak terbatas pada Pasal 8 mengenai keharusan memperoleh permintaan tertulis terlebih dahulu dari dokter/bidan/dokter gigi sebelum melakukan permintaan pemeriksaan Kesehatan kepada PIHAK PERTAMA, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, Standar Operasional Prosedur yang berlaku dan peraturan perundang-undangan lainnya yang terkait beserta segala perubahan dan peraturan pelaksanaannya. Pasal 9 Ketidakberlakuan Sebagian Jka dalam Perjanjian int terdapat ketentuan yang bertentangan dengan suatu peraturan hukum yang berlaku di wilayah negara Republik Indonesia dan karenanya ketentuan dimaksud menjadi tidak berlaku, maka ketidakberlakuan tersebut tidak turut mempengaruhi ketentuan lain dalam Perjanjian ini yang tidak bertentangan dan Para Pihak sepakat untuk mengganti ketentuan yang bertentangan tersebut dengan ketentuan yang sesual serta sejalan dengan maksud peraturan hukum yang bersangkutan tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak dalam Perjanjian ini,Pasal 10 Lain-lain 1. Para Pihak menjamin bahwa Pihak yang menandatang i 2s Se mares andatangani perjanjian ini merupakan perwakilan pe yang berhak dan berwenang untuk bertindak dan menandatangani Perjanjian serts antok melakukan tindakan hukum dalam Perja lan sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya. Perjanjian Ini mengandung seluruh peng 3, Hal-hal yang munghin tmbul sehubungan dengan pelsksanaeo pevirfen int akan dselesshcan dan diatur bersama di kemudian hart, dalam suatu bentuk Addendum atau Amandemen, sas taser pereebujuan bersame dan merupakan boglan yang menglkat sera tidak terpisahtan dan Peranine 4, PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin keselamatan dan kesehatan PIHAK KEDUA selarna berada di area pelayanan PIHAK’PERTAMA, terkalt altitas pemerlksaan atau pengambilan_spesimen Jaminan Keselamatan dan Kesehatan Kerja mengacu pada Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3). 5. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin Keselamatan dan Kesehatan Petugas PIHAK PERTAMA selama berada di area kerja PIHAK KEDUA terkait aktivitas pemeriksaan atau pengambilan spesimen di tempat yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini untuk memenuhi kewajiban PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA. Jaminan Keselamatan dan Kesehatan Kerja dapat mengacu pada Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3). 6 Lampiran-lampiran pada Perjanjian ini serta perubahan-perubahannya merupakan satu kesatuan yang mengikat Para Pihak dan tidak terpisahkan dengan Perjanjian. Perjanjian ini ditandatangani dalam rangkap 2 (dua), dilengkapi dengan meterai cukup dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. [PT Prodia Widyahusada Tbk RSUD H.HANAFIE MUARA BUNGO } = ot Ir. Kustiah Dwi Astut! [Regional Head — Region |LAMPIRAN 1 ta 1. PIHAK REDUA akan menijk hepade Print eens Na Dengiriman spesimen yang telah ditetapkan, yaltu sesual dengan Oattar Pe a Rapsten sore dibuat olch PIHAK PERTAMA, — Sens Tore lengkap, antara lain. ; e tertentu, dl); Kondisi bahan_(misal Penyimpanan, dil) 5. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan hal-hal sebagai berikut 2. melakukan konfirmasi, apabila data berupa entitas dan atau informast tentang spesimen tidak Jengkap, terhadap keadaan ini PIHAK KEDUA akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama, secara tertulis b. menolak spesimen tersebut apabila kondisi spesimen tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar Pemeriksaan rujukan, penolakan atas spesimen tersebut harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut. 6. PIHAK PERTAMA dapat merujuk Pemeriksaan ke sarana pelayanan kesehatan lain apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan sebagian atau seluruh Pemeriksaan, dengan mendapatkan persetujuan PIHAK KEDUA terlebih dahulu. 7. Apabila pemeriksaan kesehatan yang diminta oleh PIHAK KEDUA terdapat pemeriksaan NAPZA dan/atau HIV, maka baik PIHAK KEDUA dan Pasien dengan ini sepakat untuk tunduk pada alur pemeriksaan NAPZA dan/atau HIV sesuai dengan standar operasional dan/atau segala peraturan yang berlaku mengenai pemeriksaan NAPZA dan/atau HIV. Khusus untuk pemeriksaan HIV, PIHAK KEDUA mengetahul dan menyetujul bahwa pre-counselling dan post-counselling wajib dilakukan terhadap Pasien oleh Dokter Perujuk. 8. Waktu pelayanan pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu [ Senin s/d Jumat Pukul 07.00 - 19.00 Sabtu Pukul 07.00 — 15.00 PT Prodia Widyahusada Tbk Regional Head - Region IiLAMPIRAN 2 HARGA PEMERIKSAAN Harga Pemeriksaan adalah sebagaimana terlampir PIHAK PERTAMA akan memberikan keringanan biaya sebesar 10 % (sepuluh persen) untuk setiap Pemeriksaan yang diminta oleh PIMAK KEDUA. eos Setiap perubahan Harga Pemeriksaan wajib diberitahukan terlebih dahulu secara tertul PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum Harga Perneriksaan terbaru diberlakukan secara efektif Perubahan Harga Pemeriksaan Rujukan berlaku efektit dan mengikat Para Pihak seketika seteloh diberlakukan oleh sarana pelayanan kesehatan rujukan dimaksud.LAMPIRAN 3, PENAGIHAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN 1. PIHAK PERTAMA akan membuatagthan deng Tagan akan dilakutan oleh PIMAX PERTANIN mtb alkcikan oleh PAK PERTAMA setiap 11 act tall) par ttan,elrana otaot ote meron Format dari PIHAK PERTAMA. ana b. Setiap penagihan yang Yang dlakukan walle melampirkan surat PINAK KEDUA wajib melakukan pembayaran le fetening. Virwo! Account dalam watt, sta lambatn awa 14 (empat belas) hari kalender sejak tagihan diterima oleh PIHAK KEOUA ke rekening sebagai [BCA Pekanbaru 0340565126 ‘Pemilik Rekening ___|er widyahusada - Alamat Bank Pekanbarw = = 3. Dalam hal pembayaran belum dilakukan oleh PIHAK KEDUA setelah melebihi jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender sebagaimana dimaksud pada butir 2 hingga sampai batas waktu hari ke-30 (tiga puluh), maka selama masa tenggat waktu tersebut PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan tindakan ‘yang dianggap perlu sehubungan dengan penagihan atas pembayaran tersebut. 4. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan pembayaran hingga hari ke-32 (tiga puluh satu) terhitung sejak tagihan diterima oleh PIHAK KEDUA, .TAMA. ik_ mer lakukan terhadap Pasien. | PT Prodia Widyahusada Tbk RSUD H-HANAFIE MUARA BUNGO i f PT Prodia Widyahusada Tbk ee Ir. Kustiah Dwi Astuti Regional Head ~ Region ItLAMPIRAN 4 JANGKA WAKTU PERIANIIAN Desember 2019 1. Apabila salah satu pihak bermaks: memberitahukan kepada pihak |; berakhir secara efektif. : i ud memperpanjang Perjanjian ini maka salah satu pihak tersebut or lainnya secara tertulls paling lambat 1 (satu) bulan sebelum Perjaniia/ PIRAN 5, PENANcaune JAWAB HARIAN 4 Dody Rahman Marketing Jl. Patimura no 3 __ 0751-38795/081266448204 Jabatan Penanggung Jaw: Seung Jawab Harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERT ‘AMA adalah | Finance Beti Kemala Keuangan Jl, Patimura no 3 '51-38795/812786_ 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.HANAFIE MUARA BUNGO | Laboratorium Finance: Name | Masayu Nurhasanah Eva Wahyuni |Penanggung Jawab Laboratorium | Adm Keuangan _ | stein No.88 Muaro Bungo _| JI. Teuku Umar No.88 Muaro Bungo | [Felp/ex_| 0747-21314 0747-21314 | | Fax 0747-21314 0747-21314 | 3, Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini wajib ditujukan kepada Penanggun Jawab dan hanya dianggap telah diterima jika disertal dengan tanda penerimaannya. RSUD Hy NAFIE MUARA BUNGO