BOSNA I HERCEGOVINA

CENTRALNA IZBORNA KOMISIJA БОСНА И ХЕРЦЕГОВИНА

SREDIŠNJE IZBORNO POVJERENSTVO ЦЕНТРАЛНА ИЗБОРНА КОМИСИЈА
06-1-07-1-608-
45720/22

OBRAZAC PRIJAVE ZA UPIS BIRAČA U CBS ZA GLASANJE IZVAN BIH

A LIČNI PODACI
1. Jedinstveni matični broj JMB 2907990135005
2. PREZIME KEDIĆ
3. IME MEDINA
4. Spol F
5. Ime jednog roditelja HILMO
6. Prethodna imena i prezimena
7. Datum rođenja 29.07.1990

B STATUS U KOJEM BORAVITE IZVAN BIH

1. Privremeni boravak izvan BiH X
2. Status izbjeglog lica iz BiH
BUŽIM
3. PREBIVALIŠTE U BOSNI I HERCEGOVINI BUŽIM
505. VITEŠKE BRIGADE 3
4. DRŽAVLJANI BIH KOJI IMAJU PREBIVALIŠTE U
BRČKO DISTRIKTU BIH

C NAČIN GLASANJA
1. Glasanje u DKPBiH
2. Glasanje putem pošte X

D Adresa boravka izvan Bosne i Hercegovine na koju će Vam biti upućen glasački materijal i kontakt podaci
1. Ime i prezime primaoca pošiljke MEDINA KEDIĆ
2. Adresa (Puni naziv ulice i kućni broj) Cesta 1. Maja 67
3. Grad (Mjesto odredišne pošte) Kranj
4. Poštanski broj 4000
5. Država SLOVENIJA
6. E-mail (obavezno upisati) medinakedic@gmail.com
7. Kontakt-telefon (obavezno upisati) 0038671369502

1. Dokaz o identitetu
Kopije dokumenata koje se prilažu uz 2. Dokaz o tačnoj adresi boravka u inostranstvu
prijavu za glasanje izvan BiH 3. Popunjen i potpisan obrazac

4.7.2022. 16:54:36
Potpis podnosioca prijave
Potpisom potvrđujem ispravnost dostavljenih podataka

POTPIS MORA BITI ISTOVJETAN POTPISU NA IDENTIFIKACIONOM DOKUMENTU KOJI PRILAŽETE UZ PRIJAVU, KAKO BI PRIJAVA
BILA PRIHVAĆENA