You are on page 1of 35
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (spring) ‘PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN DI KECAMATAN ORIENTASI TIM PERDAMPING KELUARGA PERCEPATAW PENURUNAN STUNTING ‘TAUN 7022 Saya yang bertanda tangan di bawah nt Name ‘BUDIK HanyANTO 3 we 19000606 201001 1 016 dabatan PRB PENAWARTANNA Tempat/tosl Lahr KARANG RE40 METRO, 06 06 1980 Alora J.RAYA GUNUNG SAKTY NO 46 FT/RW/ 002/002, MENGGALA, TULANG BAWANG NNomor Handphone 08127945004 NNomorRekening BRI: 0605020291450, a DUDIK HARIYANTO _Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ‘elah menerima angapran belanj keiatan ORIENTAS! TIM PENOAMPING KELUARGA PERCEPATAN PPENURUNAN STUNTING TAHUN 2022 dari Perwakian BKXBN Provns Lampung scbesar Rp. 21 360,000 {erbitana Ova Poluh Satu uta Tiga Ratus Deiapan Pulah Ribu Rupiah), No. Ursian Kegiatan umtah [Santas Tim Pendamping Keluargs Ie 5 sia enor Daa (RO 000-BN oT) ownana 7] Sandu (R9270.000,-x 2 Keglatan) Ne. ssoooa 3 [Bere Reberaan edna (300.0007 Kelty ‘oo.000 {on Peal (200.000, x F03PC x FheaNY “sono sol 5[Frerspsrtpenenar(Ra70.000,-1 Fora hear) za aoe [laa Haan Fever Roe 00, oF ana 040000 7 Transport Peserta (ip Rp70000,-x 88 orang casas bial ko. 21,360,000 1 _Akan merealsastan anggaran dimaksud sesual dengan jumilah dan ketentuan yang telah datur Prwakan [KKBN Provins! Lampung Kecamatan Penawartama Kabupaten/otaTulang Bawang: 2 ertangpung jwab muti bok secara administra, tenis perbayaran moupun Keuengan terhedep ‘pemibayaran Oana Operasionalkegatan ORIENTA! TIkt PENDAMPING KELUARGA PERCEPATAN, PENURUNAN STUNTING TAHUN 2022 yang telah dibertan kepada kami; 3 Bersedia menerima sanks dan/atau mengerballan sebaglan atau seluruh anggaran beans kegatan yang sudah itera, apabiladleemudan har otemukan bukt adanyakecurangan dan atau penerimaan yang tidak sesuai bak jumilahataupun keslahan penerima sebagnimanadattar yang telah disepakat Demian surat pernyataan ini kam buat dengan sebenar-benarnya dan kam besedla bertanggunglawab secara mutiak di depan hukum. Penawartama, 15/Agustus2022 Penanggung Jawab Kegatan di Kecamatan Penawartama abupaten Tulang Bawang Aegean res Ts tg erg one sO I A) Sete Nery tar wna tina Pas aun ET) Kecaruti fenmatansteme uag eory heve pe Ta Semen ee nae Se famed rene » ac fe 20s annotate nh deere arco ta Seon ‘Pra tagtan acaratn Penas a proce uee ‘Seomax manne wneTANST eee una pogors gen pre ONO a ere ees ns Ser roms mapas) Se tp TE ae ne aap ES be ee a eel oe a ee ee Seo aes se Oe a cD) er ee nusssiecrors ines am eee eycnonmunutng | 2TH 3 tap x Rp 300000 = so 30ND “on 2 te aoe ee a ee ee er Seen os Lois Poneret ter SS Heslop TP Av Moo Kocrarator Bang Latborg Des. Erwandi.R M.Kes INP, 195306161983031002 ‘iP, 19650330 200800 2008 sons erate a ri ee gg 707 = = SS Serie pea rmampmnran inte any tre EES Sea et eetmpe engrave Soriniphcvoimrmar nua vk, Pt Be Sd a a oa ne Tassncrictm [ocr] weno | sone] xmmo|vism | comme) ream] sina a) emacs He eaaaenwm | ow | ance | 3] on | amo |eime | ooo] aun] srs aa fee tr = 0 fermen | mo | coal | sna rnm | wna woe mG a penn he 79 | — | — aa mer tpn a cea = setniatew seman, Se natn cn moins sown se PEt ous ne Be moran va te i eg rs Erandl os pigeons 90301002 DAFTAR HADIR PESERTA LORIENTASI TIM PENDAMPIG KELUARGA DALAM RANGKA PERCEPATAN PENUURAN STUNTING TAMUN 2022 KECAMATAN PENAWARTAMA KABUPATEN TULANG BAWANG TANGGAL PELAKSANAAN SGAGUSTUS 2022, Kec Penawaraena Kee Perowarame Kec Penawariama: Kec Penowariams: Kec Perawarama Kee Perawartema ec Penawartra Koc. Penawarama: Kee Penawartama, oo Waa PESERTE @[SIARATUS SOLEHA MENT ROHAYAT INESIKUMALASART INORYANTI YAMIATUN, US PARTIAT Ten TP TTP TP Tin TP Tint Tim TC Tin PK Tim TP Tm TK Tim TPR Tm TP ind Keb APTA PUASA NINGRUM Kec Penawartma [Tim TP ISWATI Kec Penawartana | Tam TPA i[SIT1 ROHANA Kec Penawartarna| Tm TPR T7]SRILESTARL Kes, Penawartama Kec, Penawariama ‘Kes, Penawarama, Kes, Penawartama Kec, Penawarama Kec, Penawariama Kec, Penawariama Kec, Penawariama Tim PK Tim TP Tim TP Tim TP Tim TPR Tim TP Tim TPK Tim TPK KMATUL NIKMAHT E ELIS NEVIA, Amd. Keb TI HASANAH TIN SULAMON ISTIQMAH, 22]NURMA TRI PRAWASTL Zs]NURIANAK, PafSURATEN. 2RESTVOSTIRA SARL SRE 2efsuyarr BSCLIVATL 2afwibt Astor BefisMaW ATT SSRI SULTVANINGSTA Amd SERA PUSPAKRISNAMORTT SafFACZIAH WARDATIE Sst S6fEXDANG VERA SUSILOWATT S7ISUNISRNT, Amd Keb 3a]NADIA HANDAY ATT 39] AYUK WINANTT SOfFITRIANT “ifVENT HEREINA Sofft VUSNITA Ama RD $3]NIWAYAN _WIDYA NINGSIN. Amd Reh e[soPrrar 46] AGATHA VERRA ANGELA a7]WwaTNt ae[WI BACT Tae Tint Tinh Tim TPR Tine Tim TPC Tare Time Tne Tn PK Tim TPR Time Tin TP Tne Tn PK a Bars Koc Penavararna ca hes 68 crs Wat 3958 er Gs (0? a7, 92 rr 8 2/99 yo Th fost 131 7357 22 rE Kec Penawarama Penawartama, 16 Agustus 2022 PELAKSANA KEGIATAN ORIENTASI TPK DIKECAMATAN PENAWARTAMA hf, ania IMB. 18800606 201001 1016 ‘TANDA TERIMA SERTIFIKAT PESERTA CORIENTASI TIM PENDAMPING KELUARGA DALAM RANGKA PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING. i celeaes TTAHUN 2022 KECAMATAN PENAWARTAMA KABUPATEN TULANG BAWANG {s@AGUSTUS 2022 TEROATANGAN TANGGAL PELAKSANAAN 70 Tain PERERA SAL TERS ENS RaRYUNT ec Perswartass | ~SERTFIRAT -qP DEWI RAAT Kee Peravariana | SERTERAT Js WUNAWAROW Kec. Perawarama | ~SERTFRAT JNOviA SARI oc Perawactana | SERTIRAT T]MAHDALENA TUNICA Kec: Porawartma | —SERTIERAT JMARATUS SOLEHA Kec Perawartana[\SERTIIRAT [HEN ROWAYAT Kec. Penawartra—[GERTEIKAT [NES KUMALASART Kec Ponavartana—[SERTIERAT INORVANT Kec. Penawariama | SERTIFRAT VAMIATUN Tee Ponavartama | SERTIFRAT ec. Ponsnariama—[SERTERAT Kes Peravariama —[SERTFIRAT HT ROWAN ec Perawartana | SERTIFRAT RILESTARI ec Fenawarama | ~SERTIFRAT KMATUL NRW ‘ec Penawartoma | SERTIFIRAT TKE ELIS NEVIA, And Ke Kec Ponawatama | SER TIFRAT Kee Penawartoma—SERTIFRAT ‘ec Penawarara—[-SERTIFIRAT Koc Penawartama[SERTIFWAT "ree Penawartama | —SERTIFRAT Kee Penawartama | ~SERTIFRAT TefSAPTA PUASA NINGRUM To] aETI HASANA BITITIN SULAMON STTQNAT ZNURMA TRI PRAWASTI ISURATEN FST OSTA SARL SED Scrivai SuuivarT 3ifsRr SULTTIVANINGSI, Ama Rab KA PUSPA RRISNA MURTI TNT WAVAN_WIDVA NINGSHL And Rea Tafsorivan Te]SURATMI “aq AGATHA VERRA ANGELA Fewer Pensa Penawaraena Pewarama: Fenawarame Feowaran Penawarame SERTERAT SERTIFRAT SERTERAT SERTFRAT SERTFRAT ScRNFRAT SERTERAT SERNFRAT SERIFRAT SERTIFIAT SERTIFRAT TSERTRAT SERTFRAT SERTFRAT SERTERAT SERTFRAT SERTFRAT SERTIKAT SERTIFRAT otepside z fog 27 96 gam e6 te peore fe aa aoe eit tae cores reefer a 2 Ol Poe Hee I. i ec Tas Penawartama, 16 Agustus 2022 PELAKSANA KEGIATAN ORIENTASI TPK DIKECAMATAN PENAWARTAMA, W, wrranst Sato terms asa Pengguna Angaaan Prwokibn BKKBN Prov Lampung Tahun Anggaran 2022 aryleye Uorg| Rp. 140.000,-(Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah) naa Pemayeran [aya Penton Program Fembangunan Keg, Kependtan dan KelsarpaBerencana Prov! Lampung untuk aya Pelton dan Resting dalam angkaPeceptan Pertrunan ‘Stunting dalam rangka Pathan dan Pendaaman Peathan Tan Pendamping Kespo untuk ‘zg Osea Tm Pensoping Kebarga Tatu 2022 (331 SC¥.001 3178) ‘berup: selajaPejlnan Cine Bea untuk TRANSPORT PENGAIAR (324118) ecomatan Rerawartama Kabupaten Tulang Bawang Prov Lampung Tan 2022 TanggalPasksanaan + 16 Agustus 2022 WO] Nana PENG SAL ABATAR 1 fiserarszaszecc0 (FO KB KA eABeID ALOU KA FET userrasasisiey, eo = 2 Irrse.7082:322000 = SuMuaH Penawartama,16/Aqustis/2022 Menger Menyetui ‘Yang membayartan, DTP Ai ad Koortnator kang Latbang Pots KeglatanKecamatan Penowartama BPP ang Lattang Perwakian BKKBN Proves Lameung ‘Drs. Erwandl R.M.Kes 1K [NIP. 19630616 196303 1 002 NIP. 19800606 201001 4 036 "NP. 19530330 201801 2.004 SURAT PERNYATAAN, ‘TIDAK MENGGUNAKAN KENDARAAN DINAS DAN FASILITAS ANTARJEMPUT Yang bertandatangan di bawah int: Nama MARDIANA,S.H.M.M NP + 19740222 199803 2 002 Pangkat /Gol Pembina /1Va Jabatan : Kepala Bidang Pengendalian Penduduk, Penyuluhan dan Penggerakan Instanst : Dinas Pengendsallan Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Tulang Bawang Dengan ini menyatakan bahwa 1 Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor 1786/RT01/16/2021, tanggal 21 Juni 2022 untuk melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Orientasi Tim Pendamping Keluarga dalam rangka Percepatan Penurunan Stunting Tahun 2022 melalui dukungan ‘TRANSPORT PENGAIAR, maka saya telah melaksar 2 Selama melaksanakan perjalanan dinas dimaksud, saya tidak menggunakan kendaraan dinas dan fasilitas antar jemput Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi pertanggungjawaban Penugasan dimeksud, Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian tersebut ke kas Negara Penawartama, 16/Agustus/2022 Mengetahui PPK Bidang Latbang. Perwakilan 8KKBN Provit ‘Yang Membuat Pernyataan Z, MARDIANA;S.H,M.M NIP, 19740222 199803 2 002 Shofandi Kurniawan, SE WNiP, 19860822 201402 2.001 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN KENDARAAN DINAS DAN FASILITAS ANTAR JEMPUT ‘Yang bertandatangan di bawah Ini: ‘YENNY PUSPITASARI,SKM.,MKM Nama ne + 19800216 200312 2.007 Pangkat /Go! Penata Tk.| /iid Jabatan Kepala Seksi Advokas! KIE dan Penggerakan Instanst ‘Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Tulang Bawang Dengan ini menyatakan bahwa 1 Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor 1786/RT01/16/2021, tanggal 21 Juni 2022 11 Orientasi Tim Pendampit Untuk melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiata ‘an Penurunan Stunting Tahun 2022 melalui dukungan Keluarga dalam rangka Percepat: ‘TRANSPORT PENGAJAR, maka saya telah melaksanakan perjalanan dinas, dan 2 Selama melaksanakan perjalanan dinas dimaksud, saya tidak menggunakan kendaraan

You might also like