SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (spring)
‘PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN DI KECAMATAN
ORIENTASI TIM PERDAMPING KELUARGA
PERCEPATAW PENURUNAN STUNTING
‘TAUN 7022
Saya yang bertanda tangan di bawah nt
Name ‘BUDIK HanyANTO
3 we 19000606 201001 1 016
dabatan PRB PENAWARTANNA
Tempat/tosl Lahr KARANG RE40 METRO, 06 06 1980
Alora J.RAYA GUNUNG SAKTY NO 46 FT/RW/ 002/002, MENGGALA, TULANG BAWANG
NNomor Handphone 08127945004
NNomorRekening BRI: 0605020291450,
a DUDIK HARIYANTO
_Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
‘elah menerima angapran belanj keiatan ORIENTAS! TIM PENOAMPING KELUARGA PERCEPATAN
PPENURUNAN STUNTING TAHUN 2022 dari Perwakian BKXBN Provns Lampung scbesar Rp. 21 360,000
{erbitana Ova Poluh Satu uta Tiga Ratus Deiapan Pulah Ribu Rupiah),
No. Ursian Kegiatan umtah
[Santas Tim Pendamping Keluargs Ie
5 sia enor Daa (RO 000-BN oT) ownana
7] Sandu (R9270.000,-x 2 Keglatan) Ne. ssoooa
3 [Bere Reberaan edna (300.0007 Kelty ‘oo.000
{on Peal (200.000, x F03PC x FheaNY “sono sol
5[Frerspsrtpenenar(Ra70.000,-1 Fora hear) za aoe
[laa Haan Fever Roe 00, oF ana 040000
7 Transport Peserta (ip Rp70000,-x 88 orang casas
bial ko. 21,360,000
1 _Akan merealsastan anggaran dimaksud sesual dengan jumilah dan ketentuan yang telah datur Prwakan
[KKBN Provins! Lampung Kecamatan Penawartama Kabupaten/otaTulang Bawang:
2 ertangpung jwab muti bok secara administra, tenis perbayaran moupun Keuengan terhedep
‘pemibayaran Oana Operasionalkegatan ORIENTA! TIkt PENDAMPING KELUARGA PERCEPATAN,
PENURUNAN STUNTING TAHUN 2022 yang telah dibertan kepada kami;
3 Bersedia menerima sanks dan/atau mengerballan sebaglan atau seluruh anggaran beans kegatan yang
sudah itera, apabiladleemudan har otemukan bukt adanyakecurangan dan atau penerimaan yang
tidak sesuai bak jumilahataupun keslahan penerima sebagnimanadattar yang telah disepakat
Demian surat pernyataan ini kam buat dengan sebenar-benarnya dan kam besedla bertanggunglawab
secara mutiak di depan hukum.
Penawartama, 15/Agustus2022
Penanggung Jawab Kegatan di
Kecamatan Penawartama
abupaten Tulang BawangAegean res Ts tg erg one sO I A)
Sete Nery tar wna tina Pas aun ET)
Kecaruti fenmatansteme uag eory heve pe Ta
Semen ee
nae Se famed
rene »
ac fe 20s
annotate nh deere arco ta
Seon
‘Pra tagtan acaratn Penas a
proce uee
‘Seomax mannewneTANST
eee una pogors gen pre ONO a ere
ees ns Ser roms mapas)
Se tp TE ae ne aap ES
be ee a eel
oe a ee ee
Seo aes
se Oe a cD)
er ee nusssiecrors ines am
eee
eycnonmunutng | 2TH 3 tap x Rp 300000 = so 30ND
“on 2 te aoe
ee a
ee ee
er
Seen
os
Lois
Poneret ter
SS
Heslop
TP Av Moo Kocrarator Bang Latborg
Des. Erwandi.R M.Kes
INP, 195306161983031002
‘iP, 19650330 200800 2008sons
erate a ri ee gg 707
=
=
SS Serie pea rmampmnran inte any tre
EES Sea et eetmpe engrave
Soriniphcvoimrmar nua
vk, Pt Be Sd a
a oa ne
Tassncrictm [ocr] weno | sone] xmmo|vism | comme) ream] sina a)
emacs He
eaaaenwm | ow | ance | 3] on | amo |eime | ooo] aun] srs
aa
fee tr = 0
fermen | mo | coal | sna rnm | wna woe mG
a
penn he 79 | — |
— aa
mer
tpn a cea =
setniatew seman,
Se natn
cn moins sown se
PEt ous ne Be
moran
va te i eg
rs Erandl os
pigeons 90301002DAFTAR HADIR PESERTA
LORIENTASI TIM PENDAMPIG KELUARGA
DALAM RANGKA PERCEPATAN PENUURAN STUNTING
TAMUN 2022
KECAMATAN PENAWARTAMA
KABUPATEN TULANG BAWANG
TANGGAL PELAKSANAAN
SGAGUSTUS 2022,
Kec Penawaraena
Kee Perowarame
Kec Penawariama:
Kec Penowariams:
Kec Perawarama
Kee Perawartema
ec Penawartra
Koc. Penawarama:
Kee Penawartama,
oo Waa PESERTE
@[SIARATUS SOLEHA
MENT ROHAYAT
INESIKUMALASART
INORYANTI
YAMIATUN,
US PARTIAT
Ten TP
TTP
TP
Tin TP
Tint
Tim TC
Tin PK
Tim TP
Tm TK
Tim TPR
Tm TP
ind Keb
APTA PUASA NINGRUM Kec Penawartma [Tim TP
ISWATI Kec Penawartana | Tam TPA
i[SIT1 ROHANA Kec Penawartarna| Tm TPR
T7]SRILESTARL
Kes, Penawartama
Kec, Penawariama
‘Kes, Penawarama,
Kes, Penawartama
Kec, Penawarama
Kec, Penawariama
Kec, Penawariama
Kec, Penawariama
Tim PK
Tim TP
Tim TP
Tim TP
Tim TPR
Tim TP
Tim TPK
Tim TPK
KMATUL NIKMAHT
E ELIS NEVIA, Amd. Keb
TI HASANAH
TIN SULAMON ISTIQMAH,
22]NURMA TRI PRAWASTL
Zs]NURIANAK,
PafSURATEN.2RESTVOSTIRA SARL SRE
2efsuyarr
BSCLIVATL
2afwibt Astor
BefisMaW ATT
SSRI SULTVANINGSTA Amd
SERA PUSPAKRISNAMORTT
SafFACZIAH WARDATIE
Sst
S6fEXDANG VERA SUSILOWATT
S7ISUNISRNT, Amd Keb
3a]NADIA HANDAY ATT
39] AYUK WINANTT
SOfFITRIANT
“ifVENT HEREINA
Sofft VUSNITA Ama RD
$3]NIWAYAN _WIDYA NINGSIN. Amd Reh
e[soPrrar
46] AGATHA VERRA ANGELA
a7]WwaTNt
ae[WI BACT
Tae
Tint
Tinh
Tim TPR
Tine
Tim TPC
Tare
Time
Tne
Tn PK
Tim TPR
Time
Tin TP
Tne
Tn PK
a Bars
Koc Penavararna
ca hes 68
crs Wat 3958
er Gs
(0? a7,
92
rr
8 2/99 yo Th
fost 131 7357
22
rE
Kec Penawarama
Penawartama, 16 Agustus 2022
PELAKSANA KEGIATAN ORIENTASI TPK
DIKECAMATAN PENAWARTAMA
hf,
ania
IMB. 18800606 201001 1016‘TANDA TERIMA SERTIFIKAT PESERTA
CORIENTASI TIM PENDAMPING KELUARGA
DALAM RANGKA PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING.
i celeaes
TTAHUN 2022
KECAMATAN PENAWARTAMA
KABUPATEN TULANG BAWANG
{s@AGUSTUS 2022
TEROATANGAN
TANGGAL PELAKSANAAN
70 Tain PERERA SAL TERS ENS
RaRYUNT ec Perswartass | ~SERTFIRAT
-qP DEWI RAAT Kee Peravariana | SERTERAT
Js WUNAWAROW Kec. Perawarama | ~SERTFRAT
JNOviA SARI oc Perawactana | SERTIRAT
T]MAHDALENA TUNICA Kec: Porawartma | —SERTIERAT
JMARATUS SOLEHA Kec Perawartana[\SERTIIRAT
[HEN ROWAYAT Kec. Penawartra—[GERTEIKAT
[NES KUMALASART Kec Ponavartana—[SERTIERAT
INORVANT Kec. Penawariama | SERTIFRAT
VAMIATUN Tee Ponavartama | SERTIFRAT
ec. Ponsnariama—[SERTERAT
Kes Peravariama —[SERTFIRAT
HT ROWAN ec Perawartana | SERTIFRAT
RILESTARI ec Fenawarama | ~SERTIFRAT
KMATUL NRW ‘ec Penawartoma | SERTIFIRAT
TKE ELIS NEVIA, And Ke Kec Ponawatama | SER TIFRAT
Kee Penawartoma—SERTIFRAT
‘ec Penawarara—[-SERTIFIRAT
Koc Penawartama[SERTIFWAT
"ree Penawartama | —SERTIFRAT
Kee Penawartama | ~SERTIFRAT
TefSAPTA PUASA NINGRUM
To] aETI HASANA
BITITIN SULAMON STTQNAT
ZNURMA TRI PRAWASTI
ISURATENFST OSTA SARL SED
Scrivai
SuuivarT
3ifsRr SULTTIVANINGSI, Ama Rab
KA PUSPA RRISNA MURTI
TNT WAVAN_WIDVA NINGSHL And Rea
Tafsorivan
Te]SURATMI
“aq AGATHA VERRA ANGELA
Fewer
Pensa
Penawaraena
Pewarama:
Fenawarame
Feowaran
Penawarame
SERTERAT
SERTIFRAT
SERTERAT
SERTFRAT
SERTFRAT
ScRNFRAT
SERTERAT
SERNFRAT
SERIFRAT
SERTIFIAT
SERTIFRAT
TSERTRAT
SERTFRAT
SERTFRAT
SERTERAT
SERTFRAT
SERTFRAT
SERTIKAT
SERTIFRAT
otepside
z
fog 27 96 gam
e6 te peore fe
aa aoe
eit tae
cores
reefer a 2
Ol Poe Hee I.
i ec Tas
Penawartama, 16 Agustus 2022
PELAKSANA KEGIATAN ORIENTASI TPK
DIKECAMATAN PENAWARTAMA,
W,wrranst
Sato terms asa Pengguna Angaaan Prwokibn BKKBN Prov Lampung Tahun Anggaran 2022
aryleye Uorg| Rp. 140.000,-(Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
naa Pemayeran [aya Penton Program Fembangunan Keg, Kependtan dan KelsarpaBerencana
Prov! Lampung untuk aya Pelton dan Resting dalam angkaPeceptan Pertrunan
‘Stunting dalam rangka Pathan dan Pendaaman Peathan Tan Pendamping Kespo untuk
‘zg Osea Tm Pensoping Kebarga Tatu 2022 (331 SC¥.001 3178)
‘berup: selajaPejlnan Cine Bea untuk TRANSPORT PENGAIAR (324118)
ecomatan Rerawartama Kabupaten Tulang Bawang Prov Lampung Tan 2022
TanggalPasksanaan + 16 Agustus 2022
WO] Nana PENG SAL ABATAR
1 fiserarszaszecc0 (FO KB KA eABeID ALOU KA
FET
userrasasisiey, eo =
2 Irrse.7082:322000 =
SuMuaH
Penawartama,16/Aqustis/2022
Menger Menyetui ‘Yang membayartan,
DTP Ai ad Koortnator kang Latbang Pots KeglatanKecamatan Penowartama BPP ang Lattang
Perwakian BKKBN Proves Lameung
‘Drs. Erwandl R.M.Kes 1K
[NIP. 19630616 196303 1 002 NIP. 19800606 201001 4 036 "NP. 19530330 201801 2.004SURAT PERNYATAAN,
‘TIDAK MENGGUNAKAN KENDARAAN DINAS DAN
FASILITAS ANTARJEMPUT
Yang bertandatangan di bawah int:
Nama MARDIANA,S.H.M.M
NP + 19740222 199803 2 002
Pangkat /Gol Pembina /1Va
Jabatan : Kepala Bidang Pengendalian Penduduk, Penyuluhan dan Penggerakan
Instanst : Dinas Pengendsallan Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Tulang Bawang
Dengan ini menyatakan bahwa
1 Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor 1786/RT01/16/2021, tanggal 21 Juni 2022
untuk melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Orientasi Tim Pendamping
Keluarga dalam rangka Percepatan Penurunan Stunting Tahun 2022 melalui dukungan
‘TRANSPORT PENGAIAR, maka saya telah melaksar
2 Selama melaksanakan perjalanan dinas dimaksud, saya tidak menggunakan kendaraan
dinas dan fasilitas antar jemput
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi pertanggungjawaban
Penugasan dimeksud, Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab penuh dan bersedia
menyetorkan kerugian tersebut ke kas Negara
Penawartama, 16/Agustus/2022
Mengetahui
PPK Bidang Latbang.
Perwakilan 8KKBN Provit
‘Yang Membuat Pernyataan
Z,
MARDIANA;S.H,M.M
NIP, 19740222 199803 2 002
Shofandi Kurniawan, SE
WNiP, 19860822 201402 2.001SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGUNAKAN KENDARAAN DINAS DAN
FASILITAS ANTAR JEMPUT
‘Yang bertandatangan di bawah Ini:
‘YENNY PUSPITASARI,SKM.,MKM
Nama
ne + 19800216 200312 2.007
Pangkat /Go! Penata Tk.| /iid
Jabatan Kepala Seksi Advokas! KIE dan Penggerakan
Instanst ‘Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Tulang Bawang
Dengan ini menyatakan bahwa
1 Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor 1786/RT01/16/2021, tanggal 21 Juni 2022
11 Orientasi Tim Pendampit
Untuk melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiata
‘an Penurunan Stunting Tahun 2022 melalui dukungan
Keluarga dalam rangka Percepat:
‘TRANSPORT PENGAJAR, maka saya telah melaksanakan perjalanan dinas, dan
2 Selama melaksanakan perjalanan dinas dimaksud, saya tidak menggunakan kendaraan