You are on page 1of 1

‫לכבוד‬

‫עזריאלי מכללה אקדמית להנדסה ירושלים‪,‬‬


‫מדור שכר לימוד‬

‫הנדון‪ :‬פרטי חשבון בנק לצורך העברת כספי מלגות תשפ"ב‬

‫א‪ .‬אבקשכם לזכות את חשבון הבנק שלי לאחר קיזוז חוב שכר הלימוד לשנת הלימודים תשפ"ב מכספי‬
‫המלגה שאושרה לי‪.‬‬
‫ב‪ .‬הנני מאשר כי במידה וחשבוני יזוכה ביתר‪ ,‬אשיב את הסכום ל"עזריאלי‪ -‬מכללה אקדמית להנדסה‬
‫ירושלים"‪.‬‬

‫פרטי חשבון הבנק‬

‫מספר בנק________‬ ‫שם הבנק_______________________________‬

‫שם הסניף_________________ מספר סניף___________ חשבון מספר________________‬

‫ת‪.‬ז_________________‬ ‫שם פרטי_______________‬ ‫שם משפחה______________‬

‫טלפון______________ חתימה_______________‬

‫תאריך________________‬

You might also like