PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jn. Banda Aceh-Medan Km 158 Teip. 0653-8003067 cinail 5ud7pidicjaya@gmail.com Meureudu Kode Pos24186

SURATPERNYATAAN TANGGUNGJAWABMUTLAK (SPTJM)

Nomor 800/2033/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama dr. H. Fajriman, Sp.S, M.Si, Med
NIP 19700909200112 1 003
Jabatan Direktur
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pidie Jaya

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan keabsahan serta Bertanggung Jawab atas
Data Tenaga Non ASN di ingkungan Rumah Sakit Limum Daerah Kabupalen Pidie

Jaya sebagaimana terlampir sesuai ketentuan Peraturan perundang-undanganan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN yang kami
sampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara Administratif maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa iekanarn dari pihak

manapun.

Meureudu, 12 Agustus 2022

Direktur
Rum k m Daerah Kabupaten Pidie Jaya.

oZFA.
dr.H.FAR/han,Sp.S,M.Si Med
mina tkNip. 19700909 200112 1003
 ヽ

」
″￨:k
ヽ_″ /

:ヽ
'

ＮＯ Ｏ 劇 甲ぽ一
鷹
く ∩ ＨＺ に 口 ﹄﹁

ゝ
t
︰、
１
︰
〓 Ｌ 一
一 〓︱ 二Ｌ に ¨
﹁﹃︵■ ︱
︰ 嘉
ｒガ
ヽ、ゝ

一
， Ｏ く 鑢 妙 抑イジ品 ″
静

≪ 一＞一く つ  ず
．
ゝ ゝ
哺 日長 て 白 Ｄ のぼ
つ

．
綴 一
﹄”¨出ｏ島∩
く＞ Ｚ コ ∽く 一
く ⊃ ∽醐 締 溜
 〓何や罵鱗︻
〓 ∞０寸Ｈ 戸ミ∩ ∞ ．
く卜 翠 だ く “ く ２ Ш 口 Ш︼
ゝ︻ 卜 ［ ∽づ一の こく ，
Ｈ﹁ ﹁ ｗ∞ ｍ ● ｄ 一 ” ＯＣ ヽ Ｚく 〓く の 一
聴 撃
”
，
づ ” ０︼戸 ０一ゝ ︻ ﹃● 口 ０ 出 Ｑ ” ︺
ｏ〓 ∩
Ｌ “
Ｏ Ｏ Ｏ ．〇 〇 〇 一∞  Ｑ “   “、“﹁ 。一
︲ ０配 ∩ つのα ﹁∽０一∽ＯＣ メヽ 一０ヽ′“﹄ｐＬ ■ご ●冨 く 、
のＯ“∽の目く “一“Ｌｏ鮎
﹃ ｍ ｘ・ “く卜〓くヽ
ＬＯＯＯ．

Q
０００・
” ・
Ｑ∝ “ヽ“﹁ ｏ﹃
理Ｌ ∩ ⊃∽∝ ︼∽ ０ ︺∽ ０ ”″ ヽ 一Ｃ ヽ
メ “ ﹄ＯＬ
¨∽０一〇ＯＣ く “ 一“ 目 ０﹄ ＱＯＸ ぃ
０一Σく︲くに■ＤＬくの ︼
ロロ＞
く ヽκ ロ エ
〓く０つ口ヽ鍼０２０目
↑ ︻〓 つ ヽ︼∽〓 く ︻ の な ︻
なく︼目 Ｑ ︻∩〓口ヽ ︻Ｈ↑ ︼
崎くｎく０ たくいく摯くつ く目 く ２ Ｏを
，
工一∞０寸Ｈ  〓‘０﹁ｗ
出︻ 多Ｎ＾
Ｑ ∞
¶﹁劇一 ︱ｌｑ馴 一 ︱
判ｄ測一
﹁ ¶蜀．哺Л科¨ 剌  ¨ “¨ｍ属Ｃ↑
     ︻
卜︻
ｏα５〓
ど ヽヽ
ｏ・  ﹄
ｏ日ｏ
２
”ヽ“﹁ ｏ”
０︻ ‘Ｑ５０“︼ ︻
Ｌ Ｃｏ´ ︻”﹄ＯＣＱ ︻
﹄５澤︻
⊃ 〓〓“∽ 〓”︻
●”∝ ﹄５］桜υ﹄︻
Ｑ 颯”の”言´ＱＯＹ やＯＬ●∽ ¨匡“﹄一
魚一ＥＣａ
 ‐
1稽韓幸ヽ
綱輔諄 1藁輩難鶴
￨1畿 ‐
‐ :摯
￨

議
1鷲 絆纂苺 難攀1事 警￨1警靱
・
・
・￨::1華 筆議書経 憩‐ ‐
:‐ ￨:

萎 1壼
1霧 1:轟 :議 饉鬱護
￨サ 機難1撃 ￨‐
￨

￨1辣 浴￨111瀾厄可
轡籟1文亀
￨ギ 釉【‐ 蛉鯰IIIII
磯声 )==■
鳳 彎彎 .:魏1麒l咆 ￨■ ■
=1慾 j=●
￨‐

鑢伝諄 1彎彎1鑢蝠機 :

1襲 欝:楔 難撃:饒轟轟轟￨二 :￨
贔̀
ヽ

態
 車 ヽ 一●０●綺
〓０幕 露苺¨
ぃぃこ ”“ヽ 〓一
叢 一
■● 〓〓●一
一〓■卜 一一
■一〓〓一一︵ 総〓曇一
一一摯一 こ 饉工餞 ｔ●
■ 一〓一二一
■ ギ 一〓〓 一
〓〓● 一■■孫 ■ 一〓 〓〓 〓４ 一 ■
ｔ “ 〓 ¨ェ一
ア¨‘ ” 癬 ■ 一
，
争〓、 一 事〓〓〓
一■言〓農 ■ 一
■●卜〓一
，
一
〓 一ヨ こく 一ぶけヽ
一〇い一一舎︺峰↑一一一 一一一一い一
 篠 ｆ 〓イ ．
こ︼一
、 “¨
ョ一
職藤、
聡暴琶藤鶴ギ 一 ，
〓農盪ミ餐︶
０︼
崚菫ヽ苺一銀轟
ごゆ〓苺ヽヽ一
”磁
︲
︱
．ｒ ■‘ ■″ 一〓 囀いｏ
●静一
、一 ●﹄攣ゞ
﹄ 雌︺
“ Ｆイ・
イ 三Ｌ一
緯・
餞 妙す 一 Ｉ 奮﹁ ヾ ど 一イ醸わ﹄イ く ご 鎮 ‘ 幕 “爛 〓 く 〓ｔ 転 壼 ヱ

.￨
イい 各
，ＩＩ ﹄ ′ 一● 劇ｒ ４●〓 Ｉ．一 一
イ■ 事‘ 園 園 鳳 嘲国
露 三﹄ 露 イ．

__.￨‐
‐ ● :.‐
一﹂

・
燃
●懸
姜 電
︲Ｌ

堪
，
一ｒ 一 ” 一
・
れ”０﹁３ ■一 ４書 や嗜崚
，
■ Ｆ 〓ず 撃 ■ ユ螂 Ｉ ｔヽ〓 零 Ｉ ，
”燿■驀 壼
， ， ，
お〓 奪〓 お〓 一
科” ︵
事特 嬌暉摯聡轟

崚置
マ一 ＾
こ ●■ 一 一な ﹂●麟ｏくＬ ．
ゅ才 ●﹃
ず 嗜■一
■ｋ ｒ一ヽ一
簗轟 Ｌ”ｆ 褥 電ゼ ●墨
こｏ■ヽ﹂む‘二０﹁ 一
■■ Ｘ
４●ｕＣ＋島Ｄ■ ●豪一
ｓ﹁疇 一種衝機●●■
、か﹂ ●晨黎 ■ に 墨一Ｆ ゆ ・
・ や 重 ア 基 Ｆじ 〓ｏ﹄ ，
， ， ，
ｔ﹂〓ｉｔヽ一●■●一ｔｅ● 一一
一■一一■ 一静●い す一０﹂゛ 一“
ず■一ら■一一Ｌ 憬ゆ■中“ 嬌 ｒ一

=
一をつらヽ嬌め ﹂α“爆●﹄ 一一
，
一
撃 ¨
Ｃ¨ ″
〓 一
﹄︸ ふ一︸
菫

蠅
´
一ど 奪ね 〓” 毒 一
藝ヱ
４６饉 ■ 一●と 各破 ﹁ ｉゃ〓 す一
寸〓■Ｌ 颯 笙 ●●く ヽ曇´
一〓姜幕 一 一
〓〓・ ， 宝一
輩
〓苺緩嘔０一
゛ユ嗜
︶ ， ，
嗜伊むこ﹁一
一 ψ一０なつ
〓４ ゛■ ●十一曇
●〓＾
一 溝 奮苺 φＯＬ
柱■一Ｖ、■キ一■﹄■●●エ
ぼ い ヽ驚 ” ■ ﹂ い ● ■
■●ｔ一Ｉ・
Ｖ 一■４●● 〓 一
繰一 Ｃ
，，
ヽ 〓くさ意﹂↑蒸滲鉾ゆ曇
く彙 くヽ 絆燎゛ こ籍 ヽ■ ■●Ｉ５ヽ〓●〓 一
う■０こ
〓饉 て ，
≪鑑”簸Ｌく轟 面瑯≫ 磯攣織趣犠蒻
盛鐘⑬錢オ銀遭簿鰤軸曲鑢鞠繭轟鵡。③驚
≪ 機 鍾 く 飩選爾〓 Ｖ鶉鍾 ≪ 〓
 ■
︱ ● 一   一一  ●︱ ︱ 〓
鰺摯
理機曝撥
一
■■■
事
 一疇一 罐鸞・轟雛一
饉腰慾難一 ・
●
・                  ● ・
鐵≪纏≪難
閂圏ド
 :AJELIS TENASA KESEHATAN INDONESIA
IЧ

7胃 ∬JNDONESIAN∬ EA∴ Ttt PAOFESS∬ ON EO蝿 R勝 ,

ご
SURAr TAINDA R=CISrRASI PENATA ANESTESI
REIGIsTRAlrronJ cERTIFIcATIoA「 oF AfvEsTI夏IETFsTs rゞ こJRs∬

NOIMOR RECISTRASI 01 1551222-4260722

νび■イ3FR
RごCIiST:RA7YOA「 」

NAM:A Yeli Saputra

_N.Ar、 (FF

運塾愛製l」重翼 ≦追襲轟塁塁曇 [aret 1 982

Acen l」 tara1 3ト ノ
P114こ :E/pATF OF BIRTI「

轟 夏盤 ≦ 璽 ム M藝 ヒaki… Laki
SEχ 鈍iale

NOMOR璽 △ZAH 026/2006

CttRTIFICATE NV∫ ν13FR

TANGCAL LULUS 6じ anuar1 2006

DATE θF GRADげ AT10N・
PERGURUAN TINCCI Akademi Keperawatan Teungku Fakinah Banda Aeeh
‐
意
′鰯 yIFRSII'y

K01vIPETENSI Penata Anestesi Ahii M曇 塵塁塁

co■ ム「cr Diploltta Ntirse Anesthetists
`rPET冨
髄OMiOR SERTlFIKAT K()ly[PETENSI 1395′ ′
REK,/P2K8… IPA1/鞭 /2022
rfofヽ ィ
f』￨り 百
『FIcATIο 入
rTTr、FcF(:lir:『 モ 「ム「uif選 31涯 r沢
『
STR BERLAKIJ SAMPAI 30、′
4aret 2027
ヽ/hi′ fDび :N営 7L

Jakarta″ 1l Apri1 2022

a.n`R4enteri l(esehatan
:K:二五 :二 塁 4基.r、 ]L延 :1_:正 三
i理 :二 :登 〔
塾」
生」 !二.s:璽上:堕
:肇 1コ [⊆ li重 登!菫 :≧ !塁 抵
1運 :ン :運 :二 △:婆 :墨

4AA「`ゝ(〕 F ffゞ paNEsIAN「 」

:

clfAfiR∫ ヽ はEA■ []¥f PRο FEsslο AF Eο ARD

圃 圃

Dr・ Ida BaguS Indra GOtaIIlaノ SiK34′ M・ Si

DOた 渡ア
詮en fFli leFaれ ごf=盗 義ごalangani sθ εartt θlgた な´on,た ,驚 θnggttnaた att ser口 ::夕 k`お θlθλ:nonikジ ●ngご ピ
なθ翼らfな たan οrθ み 3arai Se,1,ffkasf
五'Iθ た ',I〕
ssFヾ′ごinyご ξ
感:(arl sdね sOcご rdね 鬱kul,1ご anむ 」
ごdた び:perrυ ttan lθgdIIsfr
躙 3■ '1111●
,‐ ￨■ ltr■
■,,
■11
=roniた
`BSr菫 Sekretariat KTK:1-kttd.keコ akes.gO.ld
 驚職驚lEttINttAII XA懲 聯PAT憩 覇Pittltt JAli風
亀要ム鍼Υ露織FA戦 慧SAΥ V F磯 馘T摯 ,
HAS PttNAttAい 鷲餞卜
ひま 量 DALttAN PELAΥ ォ
r糧 ￨》

T=NAttA X鷲 職 轟A ttAtt TRANShttICiミ A窮 I

PTttP ttAド NA
∴簸密恵 0。 詢tl二 ], 事::4會 千ョ1癬 哺

盤亜監
懇塗監
」曇
sム l愛 L菫聾
聾雲Ⅱ 塁
n饉 」塁量
墾曇聾
二 ご
L塾 理
桑ぜ ≧ユ
長靡雲
‖o銀 OR:駆 0ノ 鍵 鵞ブ51貯 A∫ 鰤 露2

舞I:k Fξ 鸞意駿L
n'10健銅》♂ 礁鸞 置戯h彗 島 露學 :。 電Fn=薄 賞審 警=1藤 ご議
3F壼 海V奪 :書 露露継凛鶏凛°奪
『 麟曇‡豊r装 艇無 P奪『 βt準 鮮督島 幅4o漁 :薄 Fふ 鷲ぐ=季 務歳寧ξ
鶴霞 '1書

A聾 金嗅壼筆:=籠 尋資塾驚響稗i醸 機 '

1曽 亀
筆5が ヽ
V監 ま ま鬱肇
tム
蒻機雛 豊

I蘇 露 ,3ず Ta犠 凛1嘉 濃 hi『 ふ《菫誉 藤ARlT t,攀

:ミ JT典 RA,o窒 蒻
=
』輩8
奥ヽ
F醸 菫懸」
か機ヽ懇お 1栞 蒻褻轟暖S凛 職場 ′
諷AК [C.1酔 :傷 ムヤ晨警髯雑A3.A曇 獲襲11摯
輌::麟 颯、
尋t

SI颯 o鶴 o「 DilSう ま壼魔tな 場2る07景 蓋

'A震 VANl縛 難癬 『 Si繁
:颯 靭轟
墨 T薫 群ム義森K苺 」
機:ヽ 暑:● er=an魯 ま
ξ聾 輔A護 な F撃

蟹書」鱗 T蓋 聾ぶ議‐
暑: tt Ap義 :蘇 0‡
'
t螢 ‐ 購 3'■ 発』
計 畿■1‐ 霧 b遷 働毒憲 壼籍斑暑機
ぃ蓼an璽 暑1撃:磁 島 r踏 .群機
b書 :lkttin ttin prξ 贅ミ
曇倉
電爆1彗 彙曇奎 響ぃ
luniじ 、 書、 『:な 癖豊 緩會1書 驚
簸」 ,駄
h経‐
篠轟
'ζ
:聾 儀
農 静 :К ttera響 島診 盤 T毅 霧 概」 Fa籠
.

3● 》霊C‐ 請 F苺
野説 3薄
A書 藤 機 st i鬱 :毬 機 翁夢:吾 賂綽 護::嘩 1‐
IAl(議

晴鶴,:癬 1:』 熱VA

ヽ
*{ama f *rrhtar Sela?anan K*s*h*l*{i
:霊
.慾 縣彗懇禽‡攣さ懇
,キ 菫.轟 嘉撻Dtt Ac選 澪ホ)撃 重麟ム総質 嗜158誡 慧臨 i豪

Alamat
夕輩
議4斎 JAギ 奥
Xibilp*lrn
i: 03韓 aF戯 2趣 瀞
轟 書 経 蹄 瀞 童薔t韓 意蒔 憲護n酪 曇
肇鑢 奪:澪 1轟 Pr]難 :、 ぉ 凛撥瀑 風般 羮 経 ::騨 P壼 島}3,1器 eFュ

‐
0う な鶯:懇 魯r菫 議n感 i : ヽ講豊彗r磨 `彗 護鬱

辞藤撃8T,3潟 屁謹 1 :書 . 131類 議量藝受2

xt,AtF、 争1)1ム Б ξPlAHALttA譴

:｀
)式 00Al
参Att p〔 RIJtti鴻 ハ澪1電 軍F輿 摯準 SAlll Plξ
:TU
TRANS綽 :GRASi
AYA
』

メじづ茎
ふ
1539031034

・ ni
Trttlb撻 5譲

駁1》 In壼 ヽ鷲鬱よ

継,kttp群 鵞 鵞ね書静薦IPJl鬱 V織 曇真ζξhi
:彗 凛r建 薔察饗控 満ξ機会aド
蓼palett P露 灘‐
奮 』書Y麟 .

書.試建p麟 :書 騨 農‐幕;κ 曹鸞 れ鬱t3n魯 拿晨 震ξ =繁

:毒 絆農餞静ξ .孵
審n絆 奪椰躍暑賦1:海 n霧 書ξF=h Ac響 聾;輔 3食
I奪 難
群 襲優i撃 譲理)f薫 A:;晏
=I
:量
Pr●
導.FEtttO饉 欝 藩 .