CÔNG TY TNHH Y DƯỢC ĐỨC ANH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

PHÒNG KHÁM ĐA KHOA NAM SƠN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CAM KẾT

(V/v sử dụng dịch vụ Hỗ trợ sinh sản bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung - IUI)
Kính gửi: Phòng khám đa khoa Nam Sơn – thuộc Công ty TNHH Y Dược Đức Anh
Địa chỉ: Số 425 Trần Hưng Đạo, Phường An Lưu, thị xã Kinh Môn, tỉnh Hải Dương
Điện thoại: 0320.3829.868 – 0396.044.288
Trường hợp cặp vợ chồng sử dụng dịch vụ Hỗ trợ sinh sản bằng phương pháp IUI:
Họ tên vợ: Ngày/tháng/năm sinh: / /
Số CCCD/Hộ chiếu: Nơi cấp: Ngày cấp: / / /
Địa chỉ hộ khẩu/thường trú:
Họ và tên chồng: Ngày/tháng/năm sinh: / /
Số CCCD/Hộ chiếu: Nơi cấp: Ngày cấp: / / /
Địa chỉ hộ khẩu/thường trú:
Trường hợp phụ nữ đơn thân sử dụng dịch vụ Hỗ trợ sinh sản bằng phương pháp IUI:
- Họ tên: Ngày/tháng/năm sinh: / /
Số CCCD/Hộ chiếu: Nơi cấp: Ngày cấp: / / /
Địa chỉ hộ khẩu/thường trú:
Chúng tôi đã được các bác sỹ Phòng khám đa khoa Nam Sơn tư vấn, giải thích đầy đủ về
tình trạng bệnh lý, phương pháp điều trị, những lợi ích, rủi ro hoặc biến chứng hoặc những
vấn đề bất thường có thể xảy ra trong quá trình điều trị, các chi phí thực hiện và quy định khi
sử dụng dịch vụ Hỗ trợ sinh sản bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại
Phòng khám đa khoa Nam Sơn
(Nội dung tư vấn chi tiết theo Phụ lục 1 - Nội dung tư vấn khi thực hiện IUI)
Chúng tôi đã được biết và hiểu rằng:
1. Các bác sỹ đã tư vấn các rủi ro hoặc biến chứng/hoặc những vấn đề bất thường phổ biến
nhất có thể xảy ra trong quá trình điều trị Hỗ trợ sinh sản. Tuy nhiên trong quá trình điều trị
sẽ không tránh được các vấn đề phát sinh, Bác sỹ sẽ xử lý theo chuyên môn cần thiết đối với
các vấn đề phát sinh và thông báo cho chúng tôi sớm nhất có thể.
2. Trong quá trình điều trị có thể phải sử dụng các can thiệp bổ sung cần thiết để tránh các
ảnh hưởng xấu đến sức khỏe, tính mạng và hiệu quả điều trị.

Trang 1 của 2
BM.VSHM.CK Ban hành ngày 01.06.2022
3. Chi phí dự kiến phụ thuộc vào kỹ thuật mà Phòng khám đa khoa Nam Sơn sử dụng.
Chúng tôi cam kết:
1. Tôn trọng cán bộ nhân viên (CBNV) y tế và tuân thủ các Nội quy/Quy định của Phòng
khám trong quá trình thực hiện dịch vụ.
2. Hợp tác với CBNV của Phòng khám, cung cấp đầy đủ, chính xác và chịu trách nhiệm các
thông tin đã cung cấp theo yêu cầu của Phòng khám như: Các thông tin liên quan đến nhà
liên quan đến tình trạng sức khỏe và các thông tin khác theo yêu cầu của bệnh.
3. Không có bất cứ khiếu nại, khiếu kiện nào về sau, nếu có xảy ra những rủi ro ngoài ý
muốn trong quá trình thực hiện phương pháp IUI.
4. Tôi/Chúng tôi đồng ý nếu các thông tin trong hồ sơ bệnh án của chúng tôi được cung cấp
cho các đơn vị có thẩm quyền thực hiện thanh tra/kiểm tra Hồ sơ bệnh án của các cơ sở y tế
khi cần thiết như Sở y tế, Bộ y tế hoặc cơ quan công an hoặc các đơn vị có thẩm quyền khác.
5 Tôi/Chúng tôi đồng ý cho phép phòng khám sử dụng dữ liệu không định danh của tôi cho
mục đích nghiên cứu khoa học.
6. Thanh toán toàn bộ chi phí liên quan khi sử dụng dịch vụ theo quy định của Phòng khám.
Tự chi trả các chi phí điều trị phát sinh. Khi có thai người bệnh sẽ tự chi trả chi phí trong quá
trình khám, theo dõi thai, dưỡng thai, sinh con và chi phí chăm sóc trẻ sau khi sinh trong
trường hợp non tháng...
7. Khi thay đổi ý kiến như xin ngừng hoặc phải ngừng quá trình điều trị không thực hiện thu
tinh nhân tạo thì không khiếu kiện/khiếu nại về các chi phí đã thanh toán trước đó và các vấn
đề khác có liên quan đến thụ tinh nhân tạo.
Thời điểm ký bản cam kết này là khi hoàn thiện Hồ sơ bệnh án hoặc vào ngày bắt đầu thực
hiện quả trình điều trị.
Kinh Môn, ngày tháng năm 2022
Đại diện Phòng khám Người làm cam kết
( Ký, ghi rõ họ tên) ( Ký, ghi rõ họ tên)
Chồng Vợ

Trang 2 của 2
BM.VSHM.CK Ban hành ngày 01.06.2022