FORMULIR PENGECEKAN SUHU DAN KELEMBABAN RUANGAN

Bulan/Tahun : Juli 2022

Ruang USG Ruang DR Konvensional R. Monitor DR Konvensional R. Monitor CT Scan Ruang CT Scan R. Monitor MRI Ruang Alat MRI

Tanggal Masuk Keluar Kelembaban Masuk Keluar Kelembaban Masuk Keluar Kelembaban Masuk Keluar Kelembab Masuk Keluar Kelembab Masuk Keluar Kelembab Masuk Keluar Kelembab
an an an an
˚C ˚C % ˚C ˚C % ˚C ˚C % ˚C ˚C % ˚C ˚C % ˚C ˚C % ˚C ˚C %
1 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
2
LIBUR
3
4 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
5 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
6 20 20 50 20 20 50 18 18 50 20 20 50 20 20 50 18 18 50 18 18 50
7 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
8 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
9
10
11 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
12 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
13 18 18 50 20 20 40 20 20 40 18 18 50 20 20 40 20 20 40 20 20 40
14 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
15 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
16
LIBUR
17
18 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
19 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
20 20 20 50 18 18 50 18 18 50 20 20 50 18 18 50 18 18 50 18 18 50
21 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
22 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
23
LIBUR
24
25 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
26 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
27 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
28 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
29 21 21 40 18 18 40 20 20 40 21 21 40 18 18 40 20 20 40 20 20 40
30
LIBUR
31

Yang Membuat, Mengetahui,

Fisikawan Medis Plh Kasub Instalasi Radiologi

Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S.Si Hot Joni Nasution, Am.Rad
PNS IIIa/198504032010122003 Kapten Ckm Nrp.21990003350677
 CEKLIST HARIAN ERASE KASET
Bulan/Tanggal : Juli 2022
Tanggal Ukuran Kaset CR
8x10 inch 10x12 inch 14x17 inch
1 XX XX XX XX √ √
2
Libur
3
4 XX XX XX XX √ √
5 XX XX XX XX √ √
6 XX XX XX XX √ √
7 XX XX XX XX √ √
8 XX XX XX XX √ √
9
Libur
10
11 XX XX XX XX √ √
12 XX XX XX XX √ √
13 XX XX XX XX √ √
14 XX XX XX XX √ √
15 XX XX XX XX √ √
16
Libur
17
18 XX XX XX XX √ √
19 XX XX XX XX √ √
20 XX XX XX XX √ √
21 XX XX XX XX √ √
22 XX XX XX XX √ √
23
Libur
24
25 XX XX XX XX √ √
26 XX XX XX XX √ √
27 XX XX XX XX √ √
28 XX XX XX XX √ √
29 XX XX XX XX √ √
30
Libur
31

√ dikerjakan
X tidak dikerjakan
XX Rusak

Medan,03 JanuarI 2022

Yang Membuat, Mengetahui

Fisikawan Medis Plh Kasub Instalasi Radiologi

Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S.Si Hot Joni Nasution, Am.Rad
PNS IIIa/198507032010122003 Kapten Ckm Nrp.21990003380677
 CEKLIST HARIAN PESAWAT RADIOGRAFI UMUM
Bulan/Tahun : JULI 2022
Tombol Pergerakan Tube Bucky Stand Indikator
Tombol Lampu Putaran Pergesera Lampu
Tanggal
Kolimasi Kolimator Kolimasi n Rell tempat Ruangan
all free naik turun (Merah)
kaset
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
Libur
3
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
Libur
10
11 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16
Libur
17
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23
Libur
24
25 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 26 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30
Libur
31

√ berfungsi
X tidak berfungsi
O tidak dicek

Medan,03 Januari 2021

Yang Membuat, Mengetahui, Yang Membuat,

Fisikawan Medis Plh Kasub Instalasi Radiologi Fisikawan Medis

Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S.Si Hot Joni Nasution, Am.Rad Rohama Alfina SInaga, Amd
PNS IIIa/198507032010122003 Kapten Ckm Nrp.21990003380677PNS IIIa/1985070320101220
Yang Membuat,
Fisikawan Medis

Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S.Si

PNS IIIa/198507032010122003
 CEKLIS HARIAN PENGECEKAN CONTROL TABLE
Bulan /tahun : Desember 2021
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tombol on/off √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
on/off √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Indikator
lampu x-ray √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
CR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tube √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sistem Non Grid √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Putar kv √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Libur Libur Libur Libur Libur
ma √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

sec √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tuas
meja (ka-ki) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

tube (ka-ki) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Speaker
Volume
Micropon √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tombol expose √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ berfungsi
X tidak berfungsi
O tidak dicek

Medan, 03 Agustus 2022

Yang Membuat, Mengetahui,

 Fisikawan Medis Plh Kasub Instalasi Radiologi

Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S.Si Hot Joni Nasution, Am.Rad
PNS IIIa/198507032010122003 Kapten Ckm Nrp.21990003380677

77
 CEKLIST HARIAN PENGECEKAN USG
Bulan/Tahun : Desember 2021

Saklar Tombol Probe Printer

Kabel
Tanggal on/off on/off Monitor
power Hitam
CPU USG L123 C5-2 S4-2 transvaginal warna
Putih
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
Libur
3
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
Libur
10
11 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16
Libur
17
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23
Libur
24
25 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30
Libur
31

√ berfungsi
X tidak berfungsi
O tidak dicek

Medan,03 Agustus 2022

Yang Membuat, Mengetahui,

Fisikawan Medis Plh Kasub Instalasi Radiologi
Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S Hot Joni Nasution, Am.Rad
PNS IIIa/198507032010122003 Kapten Ckm Nrp.21990003380677
Lampu AC

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
21990003380677
 CEKLIST HARIAN PESAWAT MOBILE X RAY
Bulan/Tahun : Desember 2021
Saklar Indikator Tombol lampu
Tanggal kolimasi
on/off Power Ready x-ray eror kv mAs kolimator
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
Libur
3
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
Libur
10
11 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16
Libur
17
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23
Libur
24
25 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30
Libur
31

√ berfungsi
X tidak berfungsi
O tidak dicek

Medan,03 Agustus 2022

Yang Membuat, Mengetahui,

Fisikawan Medis Plh Kasub Instalasi Radiologi
Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, Hot Joni Nasution, Am.Rad
PNS IIIa/198507032010122003 Kapten Ckm Nrp.21990003380677
tiang

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
21990003380677
 CEKLIS HARIAN ALAT CT SCAN
Bulan/Tahun : Juli 2022

Meja pasien Footpadle Console

Short Long
Tombol Tombol Lampu Tube Air Tube Lampu
Tanggal on/off kolimasi kolimasi calibra Calibratio Calibrati merah Printer
kanan kiri n
naik turun maju mundur (maju- (maju- Move to Stop Start Stop Speaker Home tion on
mundur) mundur) scan Move Scan Scan

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
Libur
3
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
7 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √ √
9
Libur
10
11 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
13 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √ √
16
Libur
17
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
20 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √ √ √
21 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √ √
23
Libur
24
25 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
 26 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
27 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
28 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - √ √
29 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - √ √
30
Libur
31

V berfungsi
X tidak berfungsi
O tidak dicek

Medan,03 Agustus 2022

Yang Membuat, Mengetahui,

Fisikawan Medis Plh Kasub Instalasi Radiologi

Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S. Hot Joni Nasution, Am.Rad

PNS IIIa/198507032010122003 Kapten Ckm Nrp.21990003380677
 CEKLIS HARIAN ALAT MRI
Bulan/Tahun : Juli 2022
Meja pasien Alat bantu pasien
Tombol Tombol Lampu
Tanggal on/off kolimasi kolimasi Tombol
naik turun maju mundur Koil
Pasien
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
Libur
3
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √
9
Libur
10
11 √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 √ √ √ √ √ √ √ √ √
16
Libur
17
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √
23
Libur
24
25 √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 √ √ √ √ √ √ √ √ √
30
Libur
31

V berfungsi
X tidak berfungsi
O tidak dicek

Medan,03 Agustus 2022

Yang Membuat,
 Fisikawan Medis

Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S.Si

PNS IIIa/198507032010122003
IS HARIAN ALAT MRI
Console
Move to Stop Move Start Scan Stop Scan Phantom Pigt Cek Hillium Printer
Speaker Musik
scan
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
Libur

√ √ √ √ √ √ √ √ 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
Libur

√ √ √ √ √ √ √ √ 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
Libur

√ √ √ √ √ √ √ √ 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
Libur

√ √ √ √ √ √ √ √ 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
√ √ √ √ √ √ √ - 41.4% √
Libur

Mengetahui,
Plh Kasub Instalasi Radiologi

Hot Joni Nasution, Am.Rad

Kapten Ckm Nrp.21990003380677
 DATA REAPET ANALISIS
Bulan/Tahun : Juli 2022
PENGULANGAN FOTO

No Tanggal Nama Pasien Jenis Petugas Kesalahan Ketidak

Pemeriksaan Posisi Faktor Human
Artefak Kolimasi Pesawat Tajaman Keterangan
Pasien Eksposi eror
sinar-x Gambar
1 2-Jul Indri Astuti Schedel Andi √ - - - - - - Pasien Gelisah
2 4-Jul Delano Adriel s Thorax Rosmita - - - - - - √ Terprint ulang film
3 20-Jul Mahmud Depari Thorax Khaidir √ - - - - - - Sesak

Medan,03 Januari 2022

Yang Membuat, Mengetahui,

Fisikawan Medis Plh Kasub Instalasi Radiologi

Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S.Si Hot Joni Nasution, Am.Rad
PNS IIIa/198507032010122003 Kapten Ckm Nrp.21990003380677
 DATA REAPET ANALISIS
Bulan/Tahun : Juli 2022
PENGULANGAN FOTO
Jenis
No Tanggal Nama Pasien Petugas Posisi Faktor
Pemeriksaan Artefak
Pasien Eksposi

1 2-Jul Indri Astuti Schedel Andi √ - -

2 4-Jul Delano Adriel s Thorax Rosmita - - -
3 20-Jul Mahmud Depari Thorax Khaidir √ - -
0 0 0

No Faktor pengulangan Hasil

1 Posisi Pasien 2
2 Faktor Eksposi 0
3 Artefak 0
4 Kolimasi 0
5 Kesalahan alat 0
6 Ketidak tajaman gambar 0
7 Human Eror 1

2.5
2
2

1.5
1
1

0.5
0 0 0 0 0
0
n i k i t r or
sie pos fa as ala ba Er
Pa ks rte li m
an am
an
sis
i rE A Ko la ah
g m
o kt
o s an Hu
P Fa Ke ja am
k t
tida
Ke

Medan,03 Agustus 2022

Yang Membuat,
Fisikawan Medis

Rohama Alfina SInaga, Amd. Rad, S.Si

PNS IIIa/198507032010122003
APET ANALISIS
PENGULANGAN FOTO
Kesalahan Ketidak
Kolimasi Pesawat Tajaman Human Keterangan
eror
sinar-x Gambar
- - - - Pasien Gelisah
- - - √ Terprint ulang film
- - - - Sesak
0 0 0 0 0

NAMA INISIAL JUMLAH

1.2
Andi Tanjaya AT 1
Dewi Doris DD 0 1 1 1
Srituti Sri 0 1
Juwita Jw 0
Khaidir Kh 1 0.8
Sophi Sp 0
lia Pane Lp 0
0.6
Rosmitha Rm 1
Intana In 0
Citra Ct 0 0.4
JUMLAH 3
0.2

0 0 0 0 0 0 0
0
AT DD Sri Jw Kh Sp Lp Rm In C
Mengetahui,
Plh Kasub Instalasi Radiologi

Hot Joni Nasution, Am.Rad

Kapten Ckm Nrp.21990003380677
 1

0 0 0 0
Sp Lp Rm In Ct