Exp.

GUNE
TAO Txartela / Tarjeta OTA

Mota / tipo
Txartelaren eskabidea / Solicitud de
Tarjeta ZONA

ESKATU DUENAREN DATUAK / DATOS DEL SOLICITANTE

NAN edo l.k. / D.N.I. o C.I. Izena / Nombre Lehen deitura / Primer apellido Bigarren deitura / Segundo apellido
Tarjeta de Residente
Egoiliar Txartela

ARRASATEKO AUZOKIDEA, OHIZKO ETA BENETAKO ETXEBIZITZA ETA HELBIDE FISKALA HAUXE IZANIK:
VECINO DE ARRASATE-MONDRAGÓN, CON RESIDENCIA HABITUAL Y EFECTIVA EN:

Helbidea / Domicilio Etxe zn. / Nº casa Eskailera / Escalera Solairua / Planta Aldea / Mano Atea / Puerta

Udalerria / Municipio PK / C.P.: Probintzia / Provincia Telefonoa / Telefono E-mail

HELBIDE FISKALA / DOMICILICIO FISCAL

Tarjeta de Residente
Egoiliar Txartela

Helbidea / Domicilio Etxe zn. / Nº casa Eskailera / Escalera Solairua / Planta Aldea / Mano Atea / Puerta

Udalerria / Municipio PK / C.P.: Probintzia / Provincia Telefonoa / Telefono

UDAL ORDENATZETAKO BALDINTZAK BETETZEN DITUELA AITORTZEN DU ETA TAO TXARTELA ESKATZEN DU HONAKO MATRIKULA DUEN BERE IBILGAILUARENTZAT
DECLARA CUMPLIR TODOS LOS REQUISITOS POR LAS ORDENANZAS MUNICIPALES Y SOLICITA TARJETA OTA PARA SU VEHICULO CON MATRICULA

MATRIKULA /MATRICULA

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AURRENRANTZEAN ETA BESTELAKORIK ADIERAZI ARTE, HELBIDERATU EGOILIAR-TXARTELAREN ORDAINKETA ONDORENGO KUNTU HONETAN:
RUEGO DOMICILIEN, HASTA NUEVO AVISO, EL PAGO DE LA TARJETA DE RESIDENTE EN LA CUENTA :

Kontu Korrentearen kodea / Codigo Cuenta Corriente Titularraren Izenpea / Firma

IBAN Erakundea/ Bulegoa / K.D. / Kuntu Zenbakia / Numero de Cuenta Titular
Entidad Oficina D.C.

ESKATZAILEAREN IZENPEA / FIRMA DEL SOLICITANTE:

Data / Fecha

Izaera Pertsonaleko Datuak Babesteari buruzko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan agindutakoaren arabera, jakinarazten dizugu zure datu pertsonalak fitxategi batean
sartuko direla, zeinen jabea eta arduraduna ARRASATEKO UDALA den, egoilarren txartelen kudeaketarako. Helburu hori lortzeko onartzen duzu zure izaera pertsonaleko datuak
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20500, Arrasate (Gipuzkoa).

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre protección de datos de carácter personal (LOPD), le informamos de que sus datos personales
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