Republic of the Philippines

Department of Education
MIMAROPA Region
DIVISION OF ORIENTAL MINDORO

HEALTH FORM
Paalala sa mga Magulang/Guardian

Kung ang inyong anak po o ang sinuman sa inyong sambahayan ay kasalukuyang nakararanas o nakaranas sa nakalipas
na 14 na araw ng alinman sa mga sumusunod na sintomas, mangyari pong huwag na munang papasukin ang bata sa
eskwela (Lagyan ng / ).

___ Lagnat ___ Pananakit ng Katawan, Kalamnan

___ Ubo ___ Sipon
___ Panghihina ng Katawan ___ Nasusuka/Pagsusuka
___ Pagsakit ng Ulo ___ Hirap sa Paghinga
___ Pananakit ng Lalamunan ___ Pagkawala ng Pang-amoy/Panlasa
Huwag din po munang papasukin sa eskwelahan ang inyong anak kung siya o ang sinuman sa inyong sambahayan ay
nagpositibo sa COVID-19, naging close contact ng COVID-19 case, o nadiagnose sa pneumonia.

Ipagbigay alam po agad ang sitwasyon sa kanilang guro na si G/Gng/Bb. _______________, sa numero bilang
___________________,  upang maisaayos ang alternative delivery mode para sa kanilang pag-aaral habang sila ay nasa
bahay.

Mangyari pong imonitor ang kondisyon ng inyong anak o kasama sa bahay, at iulat sa inyong Barangay Health
Emergency Response Team (BHERT), Barangay Health Station, o Rural Health Unit, kung kinakailangan, upang sila ay
mabigyan ng kaukulang lunas. 

Ipinapabatid din po ng pamunuan ng ___________________________________ na imomonitor po ng kanilang mga guro

ang mga mag-aaral na pumapasok sa paaralan at ipagbibigay-alam agad sa inyo at sa mga kinauukulan kung sila ay ma-
obserbahan o maiulat na nakakaranas ng alinman sa mga sintomas na nabanggit sa itaas.

Mangyari pong itago o idisplay sa inyong bahay ang paalalang ito upang magsilbing gabay para sa pagdedesisyon sa
araw-araw na pagpasok ng inyong anak sa paaralan.

I hereby certify that the information given is true, correct and complete. I understand that failure to answer any question or any
falsified response may have serious consequences. I understand that my personal information is protected by RA 10173 or the
Data Privacy Act of 2012 and that this form will be destroyed after 20 days from the date of accomplishment, following the
National Archives of the Philippines protocol.

Signature (Lagda): ____________________

1 PILI NATIONAL HIGH SCHOOL Quality &

Pili, Pinamalayan, Oriental Mindoro Transformative
EDUCATION