Kop Deo) PERU | de Desarrollo Agrario yRiego i = ANA ANEXO 17 FORMATO DE CARTA DE AUTORIZACION DE CCI Quillabamba, 10_de AGOSTO del 2022 Sefior: Director de la Oficina de Adi Presente stracion ‘Asunto: Autorizacién para el pago con abonos en cuenta De nuestra consideracién: Por medio de la presente, comunico a usted que el numero de Cédigo de Cuenta Interbancario (CCl) det suscrito es el: 00247519482769100222 Titular: JUAN BINITRI DE LA CRUZ ROJAS, agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre, sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI del Banco DE CREDITO DE PERU. Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitido por mi representada, @ Su vez cumplida o atendida la correspondiente orden de servicio, quedara cancelada para todos sus efectos, mediante la sola acreditacién del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad bancaria, a que se refiere lineas arriba, ‘Atentamente, beclewa CRUZ ROIAS RUC: 10175397456Tal op De = PERU | de Desarrollo Agraric ie & ty een B= ANA Autoridad Nacional del Agua N ics ANEXO N° 16 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO Yo, JUAN BINITRI DE LA CRUZ ROJAS identificado con D.N.I. N° 17539745 al amparo del Principio de Veracidad seftalado por el articulo IV, numeral 1.7 del Titulo Preliminar y lo dispuesto en el articulo 42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General ~ Ley N° 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: ‘No tener en la Institucion, familiares hasta el 42 grado de consanguinidad, 22 de afinidad o por raz6n de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar en la ANA. Por Io cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. N® 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me ‘comprometo a no participar en ninguna accién que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia, EN CASO DE TENER PARIENTES Declaro bajo juramento que en la Autoridad Nacional del Agua laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacién o vinculo de afinidad (A) o ‘consaguinidad (C), vinculo matrimonial (M) o unién de hecho (UH), sefialados a continuacién. Relacién Apellidos Nombres Area de Trabajo Relacion ‘Apellidos Nombres ‘Area de Trabajo Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 438° del Cédigo Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 afios, para los que hacen una falsa declaracién, violando el principio de veracidad, asi como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente. Quillabamba, 10 de AGOSTO del 2022. RUC: 10175397456om i. = ec PERU | de Desarrollo Agrario iS ANA Mics a ‘Autoridad Nacional del Agua ANEXO 15 FORMATO DE DECLARACION JURADA DE CUMPLIR CON LOS TERMINOS DE REFERENCIA Y NO ESTAR INHABILITADO (SERVICIOS POR TERCEROS) Sefiores AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA Present: De nuestra consideracion: El que suscribe JUAN BINITRI DE LA CRUZ ROJAS, identificado con ONI N° 17539745 con RUC 'N°10175397456, domiciliado en JORGE CHAVEZ 147 LAMBAYEQUE DISTRITO LAMBAYEQUE, que Se presenta como postor para brindar el ASISTECIA TECNICA PARA EL ANALISI CUANTITATIVO PROCESAMIENTOY GENERACION DE REPORTES SECTOR HIDRAULICO MENOR URUBAMBA VILCANOTA BAJO, declaro bajo juramento: 1. Conozco, acepto y me someto a los términos de referencia, 2. Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacién que presento a efectos de la presente contratacién. 3. Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. 4 No cuento con parentesco en el segundo grado de afinidad y cuarto grado de Consanguinidad en la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA con funcionario con poder de decision, 5. No estoy incurso en las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley N° 27588, 6. No estoy incurso en los impedimentos establecidos en el Art. 11° de la Ley y Art. 248 del Reglamento de la Ley N° 30225. 7 No percibo, ni percibiré en forma simultanea remuneracién, pension u honoraries por Contratos bajo el Régimen del Decreto Legislativo 728 6 276 6 1057, salvo por funcién docente y percepcién de dietas por participacién en uno (01) de los directorios de entidades o empresas publicas. Lima, 10 DE AGOSTO DEL 2022Dc \aml = i ANA ANEXO N° 14 FORMATO DE DECLARACION JURADA DE COMPROMISO DE CONTAR CON SEGURO SALUD (SERVICIOS POR TERCEROS) Sefores. AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA-ANA, Present De nuestra consideracién: EI que suscribe JUAN BINITRI DE LA CRUZ ROJAS , identificado con DNI N°17539745, con RUC N°10175397456, domiciliado on JORGE CHAVEZ 147, que se presenta como postor para el ASISTENCIA TECNICA PARA EL ANALISIS—_ CUANTITATIVO PROCESAMIENTO Y GENERACION DE REPORTE SECTOR HIDRAULICO MENOR URUBAMBA VILCANOTA BAJO , declaro bajo juramento: Que me comprometo a contar con un seguro de vida S.LS conforme a Ia ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Articulo 5° Caracteristicas, numeral 1) Obligatorio; y el articulo 77° Obligatoriedad de la Afiliacién, del Reglamento de la Ley Marco ‘de Aseguramiento Universal en Salud aprobado con decreto Supremo N° 008-2010-SA. Que me someto a los procedimientos administrativos, civiles o penales, a que hubiere lugar, en caso se demuestre que lo declarado en el presente doct no corresponds a la verdad, exonerado a la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA, de todos los efectos en caso de presentarse circunstancias que afectarian a mi salud. Lima, 10 DE AGOSTO...2022 Autoridad Nacional del Agua2 PERU Pe Cried Mia ENEXO 12 KE ANA ‘Autoridad Nacional del Agua FORMATO DE CARTA DE AUTORIZACION DE PAGO CON CCI (Bs y 5s.) Sefiores AUTORIDA NACIONAL DEL AGUA Presente, Asunto: Autorizacién para el pago con abonos en cuenta, Por medio del presente, comunico a usted larazén social y detalle de a cuenta bancaria con la que cuento: Nombre o Razén social del proveedor contratado JUAN BINITRI DE LA CRUZ ROJAS RUN 7017539745 ‘Nombre del Banco ‘CREDITO DEL PERU Tipo de Cuenta (corriente, ahorros, etc) Moneda Namero de cuenta digo de Cra. Interbancaria (CCI) (numero de 20 digitos )* (00247519482769100222 W* de cuenta de detracclon (de ser plicable) A respecto, le agradeceré se sia @ disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta que corresponda al CCI de citado Banco. {Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitido por mi representada, una vez cumplida 0 ‘atendida la correspondiente olden de compra y/o de servicio o las prestaciones en bienes y/o servicios materia dl contrato, quedara cancelada para todos sus efectos, mediante la sola acreditaci6n del importe del referido ‘comprobante de pago a favor dela cuenta en entidad bancaria, a que se refiere linea arriba, Atentamente *EL.CCI debe estar relacionado con el ndmero de Ruc Quillabamba ; 100 AGOSTO del 2022Pe c= ANA Autoridad Nacional del Agua ANEXO 13 FORMATO DE PROPUESTA ECONOMICA Sefiores AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA Presente.- De nuestra consideracién: De acuerdo a los Términos de Referencia, quien suscribe presenta a su consideracién la Propuesta Econémica por un precio total de S/ 35 000.00, incluido los impuestos de ley y cualquier otro concepto que pueda incidir sobre el costo total de la prestacién. | VILCANOTA BAJO | precio | _ DESCRIPCION, — | torats/. | ASISTENCIA TECNICA PARA EL ANALISIS CUANTITATIVO PROCESAMIENTO Y | GENERACION DE REPORTE SECTOR HIDR RUBAMBA DE Ri AUC MENOR UI 5000.00 | J Declaro haber tomado conocimiento de todas las condiciones contenidas en los Términos de Referencia, uillabamba, 10 de AGOSTO del 2022. NOMBRES Y APELLIDOS: JUAN BINITRI DE LA CRUZ ROJAS DIRECCION: JORGE CHAVEZ 147 N@DNI :17539745 CELULAR: 920087082pence se ANA Cer card Mics Autoridad Nacional del Agua ‘ANEXO 06 FORMATO DE DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR Sefores AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA Presente,- El que se suscribe, JUAN BINITRI DE LA CRUZ ROJAS, Representante legal de {dentificado con DNI N® 17539745 domiciliado en JORGE CHAVEZ 147, Distrito de AMBAVEQUE, Provincia de LAMBAYEQUE Regién LAMBAYEQUE, presento mi propuesta al requerimiento solicitado por la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA para la presente contratacién; y DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: 1. Que, no tengo impedimento legal para participar en la presente contratacién, ni para contratar con el estado, 2. No tener vinculo de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o de afinidad, o vinculo matrimonial, © convivencia, con funcionario © servidor piblico de la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA, que gozan de facultad de servidores que tengan injerencia directa 0 indirecta en el proceso de seleccién, bajo cualquier modalidad contractual En caso de tener relacién de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad o de afinidad, © vinculo matrimonial, o de convivencia, con servidores de AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA, ue no se encuentra comprendido en la prohibicién sefialada en el pérrafo anterior, sirvase indicar la siguiente informacién: Nombres y apellidos. "_Dependencia 1 3. Conozco y acepto las condiciones establecidas en los términos de referencia y/o Especificaciones técnicas; en base a ello, me someto a la contratacién. 4. Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacién que presento a efectos del presente. 5. Luego de haber examinado los Términos de referencia y/o especificaciones téenicas declaro ‘cumplir con ellas, y me comprometo a atender el requerimiento dentro de los plazos a ser Previstos yacorde a las condiciones y la descripcién del bien o servicio, en caso de ser contratado. . Conozco las sanciones contenidas en la ley N® 27444, Ley del procedimiento Administrative General y normas conexas, asi como las contenidas en la Ley N® 30225, ley de Contrataciones del ‘estado y su reglamento, por lo que me someto alas sanciones legales que en mi contra se pueda generar, en caso de faltara la verdad en mis declaraciones. 7. Nohaber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupcién, asi como respetar el principio de integridad. 8. Que a efectos de la notificacién de la orden de compra y/o servicio derivado de la contratacién ‘menor o igual a 8 UIT cumpio con proporcionar la informacién de contacto: correo electrénico: teléfono: Quillabamba, 10 deAGOSTO de! 2022