PD. BPR Kantor Pusat : BANK MILIK PEMKAB JOMBANG Website: ww bankombang.com SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN, Nomor : 900/OJK-Kés/415.15/2018 Jombang, 30 Juli 2018 Perihal: Surat Permohonan Pendaftaran Hak Akses Sistem Penyampaian Informasi Nasabah Asing (SiPINA) Kepada Yth. Pimpinan Otoritas Jasa Keuangan Jl. Pahlawan No. 105 . di SURABAYA Dalam rangka penyampaian laporan informasi keuangan sesuai standar pertukaran informasi keuangan berdasarkan perjanjian internasional di bidang perpajakan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2017 dan ketentuan pelaksanaannya, dengan ini kami mendaftarkan perusahaan kami sebagg pengguna (user) SiPINA untuk memenuhi kewajiban penyampaian laporan terkait pertukaran informasi keuangan secara otomatis berdasarkan: Common Reporting Standard (CRS). Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA). *) pilih sesuai pemenuhan kewajiban Untuk mendukung kelancaran teknis pelaporan, dengan ini kami sampaikan nama Pejabat Penanggung Jawab dan Petugas Pelaksana yang bertanggung jawab atas penyampaian laporan PD BPR Bank Jombang sebagai berikut: Pejabat Penanggung Jawab Petugas Pelaksana Nama: Nikmatul Izza Nama: Nani Wulandari Staf Manajemen Risiko wulandari.nanig1@yahoo.com 0321 870797 Jabatan : Kasubag Manajemen Risiko — Jabatan Email :Nikmatul.izza@bankjombang.co.id Email No. Telp.: 0321 870797 Ket: wajib dilengkapi seluruhnya.Selanjutnya, apabila di kemudian hari terdapat perubahan informasi yang disampaikan melalui surat ini, kami akan menyampaikannya kembali pada kesempatan pertama kepada OJK. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih, AFANDI Direktur Utama