se AEFiMEXICO INs-10 En nee ‘CICLO ESCOLAR 2022 - 2023 |_ins [REINS | NIVEL EDUCATIVO: PREESCOLAR PRIMARIA SECOUDARIA ESCUELA, ESCUELA SECUNDARIA TECNICA T [Ech epstoonr DIRECCION DEL PLANTEL _MICHOACAN NUM 21 ECT. DE PROCEDENG A ncuron anus ronan Sai ee Pic ewe) PRIMER APELUIDO: [SEGUNDO APELLIDO: NOMBREIS| ENTIDAD FEDERATIVA DE NACAENTO: | Leone] FECHA DE NACIMIENTO. ANO) CALLE: No.exT: _[couonias ALCALDIA MUNICIPIO. Ice: Fret. DE CASA TEL Pana RECADOS: Tec CeCULAR PARA EMERCENCIAS [-ES DERECHOHABIENTE DE ALGUN SERVICIO MEDICO? -CUAL? [:PERTENECE A ALGUN GRUPO INDIGENA? = CUAL? [-HABLA ALGUNA LENGUA INDIGENAT a [-CUAL? [:PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD © CONDICION? EI CUAL? [PERTENECE A ALGUNA CONDICION MIGRANTE? St No [pais TENTIDAD: [UTILIZA ACTUALMENTE EL SERVICIO DE LA UNIDAD DE EOUCACION ESPECIAL V EDUCACION INCLUSIVA? [UDEEI) PCa a OY NOMBRE DE LA MADRE 0 TUTOR FECHA DE NACIMIENTO: NIVEL MAXIMO De ESTUDIOS: [Tet Movi [CORREO ELECTRONIC PERSONAL [SCUBATION: EMPRESA [TEL OFICINE DOMICILIO LABORAL PERTENECE A ALCUN GRUPO NDIGENAT CUAL HABLA ALGUNA LENGUA INDIGENAT CUAL? PERTENECE A ALCUNA CONDICION MIGRANTET PATS TERTDAE: NOMBRE DEL PADRE O TUTOR] FECHA De NACIMIENTO: NIVEL MAXIMO DE ESTUDIOS: [Tet MOVIL: [CORREO ELECTRONIC PERSONAL [SCUBATION: EMPRESA: PEL OFICINN DOMICIIO LABORAT PERTENECE A ALGUN GRUPO INDIGENET CUAL HABLA ALGUNA LENGUA INDIGENA CUAL? PERTENECE 4 ALGUNA CONDICION MIGRANTS a PAS Ciudad de México, __ de de Por asf convenira mis intereses, por este conducto solicto la inseripcién oreinseripci6n al grado, grupo en el plantel arriba citado, Para ello, hago entrega de la siguiente documentacion: ‘acta de nacimiento o Documento equivalente CD) Antecedente académico: ONinguno Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la documentactén y/o los datosen e! presente documento son verdaderos_y que, en caso de presentar informacién © documentacién falsa, sere acreedorfa) a las sanciones aplicables por la autoridad competente. Para lo cual me identifico con: Deredencial paravotar pore! NE C)Pasepore —- Ningune. otra: ‘Asi_mismo manifiesto que he leido el aviso de privacidad que _me fue notficado sobre el tratamiento dela informacion presentada correspondiente a mi menor hjo(a) en su calidad de alumno de esta Insttuei6n Edueativa, Firma de conformidad ‘ome fn doi mao, padre do fain o ator | WAREALIZACION DE ESTE TRAMITE.ES CRATUITO"|