PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

UMPAN BALIK HASIL VERIFIKASI COB

NAMA PROVIDER : RSUD KOTA BAU BAU

TINGKAT PELAYANAN : RJTL

BULAN PELAYANAN : Jul 2022

NO FPK RS : 1906R0010822C0001

NO INVOICE PROVIDER : 001

No No SJP Tgl SJP Tgl Verif Biaya

Diajukan
No SEP Diverifikasi INA CBG's Disetujui
(-INA CBG's)
1906R0010722X000001
1 --- 07 Jul 2022 18 Aug 2022 105,100 105,100 0 105,100
1906R0010722X000001
1906R0010722X000002
2 --- 14 Jul 2022 18 Aug 2022 105,100 105,100 0 105,100
1906R0010722X000002
Total 210,200 0 210,200

Resume Kasus Biaya

Biaya diajukan 2 210,200

Biaya diverifikasi 2 210,200

Total Luaran INACBGs 2 0

Tagihan dibayarkan ke Provider 210,200

Menyetujui, Mengetahui, Kendari, 19-Agt-2022

Provider Kepala Unit Mandiri Inhealth Verifikator Mandiri Inhealth

Wa Ode Hasniah, A.Md.PK Andri Hidayat Evi Inayati

PelayananOnline; printed at 19 Aug 2022 08:55:46 - 1901C082200010 - page 1 of 1;