PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA ‘LRAT JAVINANFELAYANAN (SP) ANAT PLAN) NOS: 1906RE010722*D00001 (0B) BENEFIT BADANLUBAHA, Nb. Kartu Irhealh O1S1467 36 $ No. Kartu BPE DIES 21970 ne aa wuss ie saan she Dg or Pee? ROCESTAFERRY PONEDA KLIK CENUMEICACE | at | | x | a | | si rea Palojere dr. Tallyah; 8p. THT, M.Ke:PEMERINTAH KOTA BAUBAU 4 er RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 51 Drs. H. La Ode Manarfa No Tip. (0402) 2825356 Fax (0402) 2828387 Email: rsudkotabaubau@gmail. com : BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN PESERTA BPJS Baubau,....77..201%, Bagian /UPF Tae, : Nama emdet, Aner, etme Umur ae oa Tindakan yeaa Tenge, : : Mies posh op masteniscron' *[r ehina feud rie een Koder ICD-IX/ ICD-X ‘TTD PasienRINCIAN BIAYA RAWAT JALAN / UNIT GAWAT DARURAT Janis Pelayanan MASUK TGL No. RM KELUAR TGL a a NAMA status Pasien :[—]uwum (Vises umur JENIS KEL, ciacnosa —: NUEL_R_AASTINEK TOA ALAMAT JENIS PELAYANAN [vou BIAYA (Rp) | JUMAHBAYA(p) || JENIS PELAYANAN Joo] IBIAYA (Rp) | JUMLAH BAYA (Rp) 1; Prosedur Non Bedah Tf, Akomodasi a ea = BRM P34 CI 12. a. Obate - Spree loxatin [ST Sess eel = Bhs wo] Wes3o 5 = Allen Ut 7 Konsul/ VistiPemeriksaan Dokter: = Walexa, 1 TO. 0, <0, Tio & “WI Yeo “Wah, = we | Vy oi Wi Golo Ca . oe ’b Obat Kronis [ Konsul] Wa Tenaga An : z : 5. Tindakan Keperawatan : 4 Tanga [Tx [USOT & Penurjang : EKG ¢, Obat Kemoterapi : 5 __|["eaarKesehatan: 7, Radiologi: ei | +—- & Laboratorium 14 8MHP 15, Alat Medis 9, Pelayanan Darah : a 10. Rehabilitesi TOTAL Wy ee ee eo