‫ﻃﻠﺐ ﺳﺤﺐ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ‬

‫‪Demande de retrait du diplome de baccalauréat‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻄﻠﺐ‪N° demande: 11015 :‬‬

‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‪:‬‬

‫‪ :‬ﺑﻮﻓﺮﺍ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

‫‪ :‬ﺇﻟﻴﺎﺱ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬
‫‪JM100018 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
‫‪D130041437 :‬‬ ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ‬
‫‪21010796 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
‫‪Sciences de la matière: :‬‬ ‫ﺍﻟﺸﻌﺒﺔ‬
‫‪Physique‬‬
‫‪-:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﺭﺷﻴﻒ‬

‫ﺃﺗﻘﺪﻡ ﺑﻄﻠﺐ ﺳﺤﺐ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺑﺼﻔﺔ‪:‬‬

‫ﻣﺆﻗﺘﺔ‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‪..................... :‬‬
‫ﺍﻳﺖ ﻣﻠﻮﻝ ‪le : 07/08/2022 20:14‬‬
‫_________________________________‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ‬
‫‪ -‬ﻳﻄﺒﻊ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻭ ﻳﻘﺪﻡ ﺇﻟﻰ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺑﻌﺪ ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬
‫‪ -‬ﻳﻌﺘﺒﺮ ﺍﻟﺴﺤﺐ ﺍﻟﻤﺆﻗﺖ ﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺍﻻﺻﻠﻴﺔ ﻣﻦ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﻧﻬﺎﺋﻴﺎ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﺠﺎﻭﺯ ‪ 48‬ﺳﺎﻋﺔ ﻣﻦ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺴﺤﺐ‬
‫‪ -‬ﺑﻌﺪ ﺍﻟﺴﺤﺐ ﺍﻟﻨﻬﺎﺋﻲ ﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ ﻳﻠﻐﻰ ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺑﺎﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬