1. Sumber Air Utama yang digunakan oleh fasyankes: OAir perpipaan O Mata air terlindungi OA permukaan (sungai/danau/kanall OsSumur bor OTruk tangki | OTidak ada sumber air Osumurgaliterlindungi Mata air tidak terlindungi Olain-lain O Penampungan air hujan sumer gall tidak terlindungi 2. Sumber air utama ada di fasilitas pelayanan kesehatan Ova O Diluar fasilitas kesehatan berada dalam jarak 500 m OLebih dari S00 m 3. Air dari sumber utama saat ini tersedia Ova OTidak in yang sesuai (0,2 mg/L atau 0,5 mg / L dalam keadaan darurat) atau 0 E.coli / OYa, air minum tersedia dan memenuhi semua kriteria OSisa klorin ada, tetapi <0,2 mg /L © Tidak diolan / tidak tahu sisa klorin/ €.col ada / tidak memillki kapasitas untuk menguil sisa klorin/ tidak tersedia air minum5. Jumlah +t yang dapat digunakan (tersedia, fungsional, pribadi) untuk fasilitas pelayanan kesehatan dumiah O 6. Jeni toilot/jamban (pilih calah satu ~ paling umum) EWC siram yang tersambung dengan Instalasi OPlengsengan tanpa Pengolahan Air Limbah (IPAL) tutup OWC siram yang tersambung dengan tangki septik O€Ember OWC siram yang tersambung ke saluran terbuka Ooilet gantung O Plengsengan dengan tutup OTidak ada 7. Toilet terpisah untuk staf dan pasien Oya OTidak 8. Toilet pasien dipisahkan dengan jelas untuk pria dan wanita atau memberikan privasi (misal: Kamar/Kamar tunggal) jika netral gender Ova OTidak 9. Toilet wanita memiliki fasilitas untuk manajemen kebutuhan kebersihan menstruasi (tempat sampah tertutup, dan/atau air dan sabun) Oya OTidak 10. set laknya satu toilet dapat diakses oleh orang-orang dengan mot Oya OTidak +t yang cukup dan dapat digunakan untuk pasienie icury 12, Sabun dan air (atau antiseptik berbasis alkohol) tersedia di ruang konsultasi Oya O Kadang tidak tersedia OTidak 13. Sabun dan air terse toilet OYa, dalam jarak 5m ONa, lebih dari 5 m OTidek 14, Pemantauan kepatuhan kebersihan tangan dilakukan dengan pengamatan langsung di Momen mencuci tangan Ova OTidak15. Limbah benda tajam, infeksius, dan domestik dipisahkan dengan aman menjadi konsultasi Ova OTidek di semnua rueng OTidak 16. Pengolahan/pembuangan limbah benda tajam: OAutoklaf Tidak diolah, tetapi dikubur di dalam Oo Insinerator (2 cerobong, Owubang yang dilindungi 850-1000 °C) dan dilapisi Olnsinerator lain Tidak diolah, tetapi Pembakaran dilubang — Q dikumpulkan untuk Oterlindungi pembuangan limbah medis OPembuangan terbuka tanpa diolah 17. Pengolahan/pembuangan limbah infeksius Odutoklaf Tidak diolah, tetapi si Odikubur di dalam oO Insinerator (2 cerobons, jubang yang diindiingi BSO-10008C) dan dilapisi Olnsinerator lain Tidak diolah, tetapi Pembakaran dilubang @ damepniien untuk Orterlindungi pembuangan limbah medis OPembuangan terbuka tanpa diolah ja wadah di ruang OPembakaran terbuka Tidak diolah dan Oditambankan ke limbah domestik OlLain-lain OPembakaran terbuka Tidak diolah dan Oditambahkan ke limbah domestik OlLain-lain 18. Pengurangan limbah medis, domesitik terdiri dari prevention (pencegahan timbulan limbah), reduce (pengurangan li Ova dan sudah menjadi ketetapan O Pelaksanaan tidak konsisten OTidek pernah dilakukan bah), reuse (gunakan kembali), dan recycle (daur ulang) telah dilakukanPesan tern) 19. Protokel untuk pembersihan (lantai, wastafel, tumpahan darah atau cairan tubuh) dan jadwal pembersihan tersedia Ova OTidak 20. Semua staf yang bertanggung jawab untuk pembersihan telah menerima pelatihan Ova OTidak Semua OtTidak 21, Catatan pemantauan kebersihan tersedia untuk area perawatan pasien / bangsal umum / fasilitas dan ditandatangani oleh petugas kebersihan yang relevan setiap hari di setiap area / bangsal / selurun fa! Ova OTidek Semue OTidak