SCAS Health Checklist
Employees and Visitors shall accomplish this checklist.
o o
Temperature: C Temperature:
Name______________________________Sex: ___ Age____
Residence: ________________________________________
Cellphone/Tel No.: _________________________________
SCAS Employee? (Yes/No): ____________ Time In: ________
Office to transact: __________________________________
1. Nakakaranas ka ba Paki-tsek ang sagot No Yes
ng: a. Masakit na lalamunan
b. Pananakit ng katawan
c. Pananakit ng Ulo
d. Lagnat sa nakalipas na
mga araw.
e. Sipon/Ubo
2. May nakasama o nakasalamuhang tao na
kumpirmadong may COVID19 na walang suot ng
PPE?
3. May nakasama ka ba na may lagnat ubo, sipon o
sakit sa lalamunan sa nakalipas na 14 na araw?
4. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa
nakalipas na 14 na araw?
5.Nagpunta ka bas a NCR o Metro Manila o sa ibang
mga lugar na may COVID19 bukod sa iyong bahay?
Sabihin kung saan: ___________________________
Pinapahintulutan ko ang SCAS na ikolekta at iproseso ang mga
datos na nakalagay ditto para sa pagkontrol ng COVID19.
Naiintindihan ko na mga personal na impormasyon ay protektado
ng RA10173, DATA PRIVACY ACT OF 2012, at kailangan kong
sumunod sa RA 11469, Bayanihan to heal as one Act, para
magbigay ng totoong impormasyon at form na ito ay sisirain
pagkatapos ng 30 days.
Signature: ______________________ Date:____________
SCAS Health Checklist
Employees and Visitors shall accomplish this checklist.
Temperature: o
C Temperature:
Name______________________________Sex: ___ Age____
Residence: ________________________________________
Cellphone/Tel No.: _________________________________
SCAS Employee? (Yes/No): ____________ Time In: ________
Office to transact: __________________________________
1. Nakakaranas ka ba Paki-tsek ang sagot No Yes
ng: a. Masakit na lalamunan
b. Pananakit ng katawan
c. Pananakit ng Ulo
d. Lagnat sa nakalipas na
mga araw.
e. Sipon/Ubo
2. May nakasama o nakasalamuhang tao na
kumpirmadong may COVID19 na walang suot ng
PPE?
3. May nakasama ka ba na may lagnat ubo, sipon o
sakit sa lalamunan sa nakalipas na 14 na araw?
4. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa
nakalipas na 14 na araw?
5.Nagpunta ka bas a NCR o Metro Manila o sa ibang
mga lugar na may COVID19 bukod sa iyong bahay?
Sabihin kung saan: ___________________________
Pinapahintulutan ko ang SCAS na ikolekta at iproseso ang mga
datos na nakalagay ditto para sa pagkontrol ng COVID19.
Naiintindihan ko na mga personal na impormasyon ay protektado
ng RA10173, DATA PRIVACY ACT OF 2012, at kailangan kong
sumunod sa RA 11469, Bayanihan to heal as one Act, para
magbigay ng totoong impormasyon at form na ito ay sisirain
pagkatapos ng 30 days.
Signature: ______________________ Date:____________
SCAS Health Checklist
Emploees and Visitors shall accomplish this checklist.
C
Name______________________________Sex: ___ Age____
Residence: ________________________________________
Cellphone/Tel No.: _________________________________
SCAS Employee? (Yes/No): ____________ Time In: ________
Office to transact: __________________________________
1. Nakakaranas ka ba Paki-tsek ang sagot No Yes
ng: a. Masakit na lalamunan
b. Pananakit ng katawan
c. Pananakit ng Ulo
d. Lagnat sa nakalipas na
mga araw.
e. Sipon/Ubo
2. May nakasama o nakasalamuhang tao na
kumpirmadong may COVID19 na walang suot ng
PPE?
3. May nakasama ka ba na may lagnat ubo, sipon o
sakit sa lalamunan sa nakalipas na 14 na araw?
4. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa
nakalipas na 14 na araw?
5.Nagpunta ka bas a NCR o Metro Manila o sa ibang
mga lugar na may COVID19 bukod sa iyong bahay?
Sabihin kung saan: ___________________________
Pinapahintulutan ko ang SCAS na ikolekta at iproseso ang mga
datos na nakalagay ditto para sa pagkontrol ng COVID19.
Naiintindihan ko na mga personal na impormasyon ay protektado
ng RA10173, DATA PRIVACY ACT OF 2012, at kailangan kong
sumunod sa RA 11469, Bayanihan to heal as one Act, para
magbigay ng totoong impormasyon at form na ito ay sisirain
pagkatapos ng 30 days.
Signature: ______________________ Date:____________
SCAS Health Checklist
Employees and Visitors shall accomplish this checklist.
o
C
Name______________________________Sex: ___ Age____
Residence: ________________________________________
Cellphone/Tel No.: _________________________________
SCAS Employee? (Yes/No): ____________ Time In: ________
Office to transact: __________________________________
No Yes
1. Nakakaranas ka ba Paki-tsek ang sagot
ng: a. Masakit na lalamunan
b. Pananakit ng katawan
c. Pananakit ng Ulo
d. Lagnat sa nakalipas na
mga araw.
e. Sipon/Ubo
2. May nakasama o nakasalamuhang tao na
kumpirmadong may COVID19 na walang suot ng
PPE?
3. May nakasama ka ba na may lagnat ubo, sipon o
sakit sa lalamunan sa nakalipas na 14 na araw?
4. Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa
nakalipas na 14 na araw?
5.Nagpunta ka bas a NCR o Metro Manila o sa ibang
mga lugar na may COVID19 bukod sa iyong bahay?
Sabihin kung saan: ___________________________
Pinapahintulutan ko ang SCAS na ikolekta at iproseso ang mga
datos na nakalagay ditto para sa pagkontrol ng COVID19.
Naiintindihan ko na mga personal na impormasyon ay protektado
ng RA10173, DATA PRIVACY ACT OF 2012, at kailangan kong
sumunod sa RA 11469, Bayanihan to heal as one Act, para
magbigay ng totoong impormasyon at form na ito ay sisirain
pagkatapos ng 30 days.
Signature: ______________________ Date:____________