แบบเก็บข้อมูลโครงการวิจัยติดตามผู้ป่วยเบาหวาน (สำหรับการฝึกหัดใช้ SPSS)

โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาปัจจัยที่สัมพันธ์กับการควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวาน วิธีการ
ศึกษา เก็บข้อมูลจากเวชระเบียนจากผู้ป่วย 200 รายที่ป่วยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 โดยผู้ป่วย 100 รายมาจากคลินิก
เบาหวานและอีก 100 รายมาจากคลินิกอายุรศาสตร์ทั่วไป โดยเก็บข้อมูลระดับน้ำตาลและไขมันในปี 2548 เป็นค่า
เบื้องต้นและเก็บข้อมูลติดตามในปี 2549
1. แบบสอบถามเลขที่ ________________
2. ชื่อผู้ป่วย _________________________________
3. เพศ [ 1 ] ชาย [ 2 ] หญิง
4. คลินิกที่รักษา [ 1 ] คลินิกเบาหวาน [ 2 ] คลินิกทั่วไป
5. แพทย์ผู้รักษา [ 1 ] แพทย์ใช้ทุน [ 2 ] แพทย์อายุรศาสตร์ทั่วไป [ 3 ] แพทย์โรคต่อมไร้ท่อ
6. อายุ ______________________ ปี
7. น้ำหนัก ______________________กิโลกรัม
8. ส่วนสูง ______________________ เมตร
9. การมีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
[ 1 ] สูบบุหรี่
[ 2 ] ไม่ออกกำลังกาย
[ 3 ] ประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจ
[ 4 ] ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ระบุ ________________________
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
11. FBS (mg/dl) ตรวจปี 2548 ____________________ ตรวจปี 2549 __________________
12. HbA1c (%) ตรวจปี 2548 ____________________ ตรวจปี 2549 __________________
13. Cholesterol (mg/dl) ตรวจปี 2548 ____________________ ตรวจปี 2549 __________________
14. Triglyceride (mg/dl) ตรวจปี 2548 ____________________ ตรวจปี 2549 __________________
15. LDL (mg/dl) ตรวจปี 2548 ____________________ ตรวจปี 2549 __________________
16. HDL (mg/dl) ตรวจปี 2548 ____________________ ตรวจปี 2549 __________________

----------–------------