KASULATAN NG KASUNDUAN

Ako si _____________________________, nasa hustong

gulang at nakatira sa _____________________________ ay
humaharap sa ngalan ni ___________________________ na aking
ama, mula rito ay tinutukoy bilang NAGREREKLAMO;

at si

_______________________________________, nasa hustong

gulang at nakatira sa _______________________________________,
mula rito ay tinutukoy bilang INIREREKLAMO.

Ang NAGREREKLAMO at INIREREKLAMO ay

pinagkakasunduan na:

1. Bandang alas sais ng gabi ng Hunyo 06, 2019,

dahil sa hindi maingat na pagmamaneho ng kanyang
minamanehong traysikel, nabunggo at napinsala ng
INIREREKLAMO si ____________________;

2. Ang INIREREKLAMO ay magbabayad ng

halagang LIMANG LIBONG PISO (Php 5,000.00) bilang
kabayaran sa gastusing medical ng NAGREREKLAMO;

3. Ang nabanggit na halagang kabayaran ay para

lamang sa paunang gastusing medical ng
NAGREREKLAMO;

4. Kung walang malubhang pinsala ang

NAGREREKLAMO, ano mang karagdagan gastusin
medical ay sagutin ng NAGREREKLAMO;

5. Kung sakali mang magkaroon pa nang

malubhang pinsala ang NAGREREKLAMO dulot ng
pagkakabunggo ng INIREREKLAMO, ang
INIREREKLAMO ay magbabayad ng karagdagang danyos
sa NAGREREKLAMO;

6. Kung sakali mang tanggihan o takbuhan ng

INIREREKLAMO ang kanyang pananagutan sa
NAGREREKLAMO, maaring sasampahan ng
NAGREREKLAMO ang INIREREKLAMO ng kaukulang
kaso sa Tanggapan ng Piskalya;
 7. Maliban sa kung magkakaron man ng
malubhang pinsala ng NAGREREKLAMO, wala ng iba
pang pananagutan ang INIREREKLAMO; at

8. Ang KASUNDUANG ito ay nauunawaan at

nilalagdaan ng parehong panig ng kusang loob at walang
pagaalinlangan.

Ang KASULATAN ng KASUNDUANG ito ay nilalagdaan nila:

___________________________ ________________________
NAGREREKLAMO INIREREKLAMO

At ng mga saksi:

__________________ ________________ _________________

SAKSI SAKSI SAKSI

Binibigyan ng kopya:

Barangay _____________
Los Baños, Laguna

_______________________
Inirereklamo
(Address)