PSYCHOSOCIAL HISTORY AND ASSESSMENT: These questions will help us know you better.

Choose the best

answer that best describes what you feel or do. Only your designate Guidance Counselor and your adviser will see
your answer. Please check under column YES or NO for your answer.
HOME YES NO
1.Meron bang problema sa inyong pamilya kung saan ikaw ay maaaring naapektuhan?
2. Pinapakinggan kaba ng iyong magulang?guardian?
3. May pagkakataon bang naisip mong maglayas?
4. Sa nakaraang taon, merong bang pagbabagong naganap sa inyong pamilya?
EDUCATION
1. Ikaw ba ay nagtatrabaho?
2. May problema ka ba sa eskwela o sa trabaho mo?
3.Nakaranas ka na ba ng bullying o pang-aapi sa eskwela o saan man okasyon?
EATING HABITS
1.Kuntento ka ba sa iyong itsura / anyo o sa iyong timbang?
2.Sinubukan mo na bang magbawas ng timbang sa pamamagitan ng pagsuka ng kinain, uminom ng diet
pills o pamdumi o kaya ang di pagkain?
3.May nagpuna na ba na ikaw ay tumaba o pumayat?
ACTIVITIES
1.Mayroon ka bang sinasalihang sports, aktibidad sa eskwela, trabaho o bahay?
2.Regular ka bang mag ehersisyo?
3.Gumagamit ka ban g internet/computer?
DRUGS
Sinubukan mo na ba ang
uminom ng alak
paninigarilyo
gumamit ng bawal na gamut?
SEXUALITY
1.Nababahala ka ba sa iyong kalusugan o mga pagbabago ng iyong pangangatawan?
Sex: lalaki ( ) ; babae ( )
2.Ikaw ba ay may karanasan na sa pakikipagtalik?
3.Kung YES, ilan na ang taong nakipag-sex ka sa taong nakaraan?
4.Iniisip mo ba na ikaw ay gay, tomboy o bisexual?
5.Ikaw ba ay nakaranas ng magbuntis or makabuntis?
Kung YES, anong taon?
6. Ikaw ba ay nakaranas ng pang-aabuso pisikal o sexual?
7.Ikaw ba ay nagkaroon nang nakahahawang sakit dulot ng pakikipagtalik?
8.May ginagamit ka bang pangproteksiyon kapag ikaw ay nakikipagtalik?
Kung OO, saan ka kumukuha/ bumibili ng contraceptive method?
Anong Contraceptive ito?
SAFETY/WEAPONS/VIOLENCE
1.Ikaw ba ay nakaranas mahipuan,masuntok,masampal,matulak ng kahit sino?
2.Nakaranas ka na bang masaktan o takutin ng iyong karelasyon sa ngayon?
3.Gumagamit ka ba ng seatbelt ,o helmet kapag sumasakay ng motorbike?
4.May kasambahay ka bang ngmamay-ari ng baril o riffle?
SUICIDE/DEPRESSION
1.Ikaw ba ay balisa o malungkot?
2.Naisip mo bang saktan ang sarili mo o tapusin ang buhay mo?
3.May miyembro ng pamilya na nangtangkang magpakamatay,matinding kalungkutan o lagging balisa?
GUSTO MO BANG MAGPA-COUNSEL TUNGKOL SA MGA BAGAY NA BUMABAGABAG SAYO?

Name: _____________________________________________________________Year Level & Section:_______________

Home Address: ______________________________________________________

Cellphone Number / FB Name: __________________________________________

THANK YOU!