Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACION AL Ingenioros det COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU Pe Slversion 1.0-21/10!2019 -N* de Sefctud 0034-SCV-2021-18060 ‘DATOS DEL PROCEDIVIENTO DE GOLEGIAGION Conejo Departament ‘mara de Regve GPC) “ipo de Gotpacion CORDINARIO UNI ‘DATOS GENERALES DE LA PERSONA Primer Apso ‘Sequnde Apeieo| ‘Apeido de Carats Rerbres PEREZ MORALES ‘OSCAR JOHO AE Buc Come Barone Taina eaie a Sina ari62219 PERUANA SOLTERO ‘MASCULINO Fasha da Nacimenio_| Pais de Nacriono | Departamento de Neca Pro de Nesnieio| Dato de Nec oarao%0 PERU HUANCAVELICA HUANCAVELICA | HUANCAVELICA Nira de Toon Fj ‘ara Tafone Cur Comao Eecrons 5405 | onetatt ‘cncarosoperezmoale€agma com ‘DATOS DE LA DIRECCION DE SU RESIDENGIA EN EL PERU, Teo deTeVi Nombre des Vis TPuete] Opa] eer | arzane AVENIDA ‘SAN ANTONIO sor | aot 8 po dora Zone Tame ae Re Wie RT | Waa WT Eas LURBANZACION ‘CONJUNTO HABITACIONAL UA BRERA 5 Faeenaa aparaTT Prove ‘ania Tear ESPALDAS DE LA UNIVERSIDAD CONTINENTAL STUN HUANCAYO HUANCAYO ‘DATOS ACADENICOS DE LA PERSONA Palsy Nombre doa atic ave Oise Tivo esouain Reco Pais Nome Fase Te Resin Fas a PERU UNIVERSIDAD CONTINENTAL DE CIENCIAS EINGENIERIA canarias | cast-anar RUC at 174 Tae Reson SONEDU @ AA Tae TTC Be ROVSRN Foci de Egress} Fecha sa To wrazoe | canara Fora de OneTen ca TOS Tere del ior Wonapaia7 Tea pra Sanco Gee “TRABAIO O EXAMEN OE SUFIGIENCIA PROFESIONAL Caps Eapacal sIsTEMAS, DE SISTEMAS E INFORMATICA DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERU Nombre oRaxén Soa RUS. inna de Tesora ‘Discs ‘eparamnia Pome Daa ‘OECLARACION JURADA princi de vrsléd y tscalzacion poster rman dela ba juamerto que a ntormacinconsgnas ona pesarededaracén yanotos es verdsdera, uta rays las sarclonesprevsos enon acdcn pertains del Codigo Pens ftableclsa on eeyW 2744 Ley de Prosogmorta Amino Ge 7 | Fecha de Recepion Firma y Sel de Recepcen CD. ° spot es Clg ce ganar hd Beh Coon