Cefalometria en rehabilitacién Introduccion El desarrollo del andlisis cefalométrico ha capa- citado al ortodoncista para estudiar la relacién esquelética y dental correlacionando las medidas radiogréficas con las observaciones clinicas. Los ortodoncistas usan las técnicas cefalométricas para planear tratamientos, seguir al paciente du- rante la terapia y analizar el crecimiento y la mecénica del manejo activo del paciente. Gracias a estos estudios, mucha informacién pettinente al diagnéstico, pronéstico y plan de tratamiento protésico ha sido evidente, sin em- argo la mayorfa de los protesistas desconocen el uso de esta informacién y de la cefalometria ‘como una herramienta de diagnéstico, La cefalometrfa no es una ciencia exacta. Aun- que las radiograffas craneales pueden ser medi- das con precisién, se pueden presentar errores. EI anflisis cefalométrico es un lenguaje que Antioguia. + Universidad de Antioquia. 444 Bepecialisias Odontologia Integral del Aduito. Revista Facultad de Odontologia Nelson Cortés C,” Mario Francisco Robledo P..” Marta Elena Cuartas EF," Olga Lucia Giraldo R.*~ Marta Teresa Vélez T. puede ser utilizado por el clfnico para comuni- carse con sus colegas y atin mds importante, pa- 1a Ia identificacion y descripcién de las relacio- ‘nes estructurales criticas en el diagndstico y tratamiento de un caso dado. El propésito de esta revisién es motivar al odon- {logo para la utilizacién de la cefalometrfa co- mo ayuda complementaria simple y fécil de aplicar en el tratamiento integral, Aspectos histéricos de la cefalometrta En 1780 Camper fue probablemente cl primero en emplear éngulos en la medicién de la cara. A partir de ese momento, Ios créneos secos han si- do medidos con propdsitos de descripcién y cla- sificacién (craneometria). Se diseffaron craneostatos para sostener los crd- feos en una posicién determinada, siendo este aparato el antecesor del cefalostato. Profesor Ortodoncista, Departamento de Odontologia Preventiva y Social, Facultad de Odontologia, Universidad de Profesores, Especialistas Odontologia Integral del Adulto, Departamento de Restauradora, Facultad de Odontologga, 65En 1884, en el Congreso Internacional de Franckfort (Alemania) se acept6 el plano pro- puesto por Von Thering como un plano de orien- tacién, Hamado desde entonces el plano Cam- pet. Este ha sido la base para la cefalometrfa, De acuerdo con Bjork, fue Welker en 1896, quien impuls6 la investigacién antropol6gica utilizando la radiografia del perfil de Ia cabeza. Posteriormente este modelo fue acogido por Berglund en 1914 quien relacion6 los tejidos blandos con el perfil éseo. Solo en 1923, Charles MeCowen utiliz6 por pri- mera vez cl perfil radiogréfico de un paciente con fines ortodéneicos. Fl querfa visualizar la relacion entre los tejidos duros y blandos y constatar Ios posibles cambios que ocurtieran en el perfil durante el tratamiento, En 1931, Ja cefalometrfa fue reportada en la li- teratura casi simultdneamente por Broadbent, un ortodoncista y Hofrath un periodoncista. Los objetivos de Broadbent fueron proveer una téc- nica pare medir los cambios de crecimiento cra- neofacial, mientras Ia idea de Hofrath fue eva- luar el resultado de la reconstruccién protésica. La fase clinica de la cefalometrfa fue desarro- Hada con Ja contribucion de ortodoncistas tales como Downs, Riedel, Steiner, Tweed y Ricketts, a partir de 1940. En 1956, Ricketts discutié las variaciones de Ia morfologia facial y enfatiz6 en el uso de la la- minograffa para determinar los disturbios de la ATM, Definicion La antropologfa es la ciencia especializada en la medicion del hombre, como tal tiene una parte dedicada a la cabeza, la cual recibe el nombre de craneometrfa. Para esto se han establecido ciertos puntos de referencia anatémicos y de medicién para convertir esta ciencia en una ayu- da de diagndstico. La cefalometrfa es una técnica radiografica em- pleads en odontologfa que permite establecer re- 66 [Nelson Coztés ~ Maria Elena Cuartas - Olga Lucta Giraldo “Mario Francisco Robledo - Marfa Teresa Vélez lacién de fos dientes y sus bases entre sf y de éstos con las estructuras craneales. Facilita ade- ‘més Ia identificacién de las anomalfas craneofa- ciales y es un elemento vatioso para establecer el plan de tratamiento correcto. Un principio bésico de Ia radiograffa cefalomé- trica es la estandarizacién, Por lo tanto, requiere de aparatos que permitan la localizacién del pa- ciente en una posicién tal que pueda ser repetida y establecer comparaciones durante el creci- ‘miento 0 el tratamiento del paciente. El equipo utilizado se conoce como cefalostato, siendo los més conocidos el de Broadbent y el de Margolis. Elequipo Est compuesto de varios elementos bésicos: a. Pines auriculares, Se colocan en los conduc- los auditivos externos, ayudando a una buena posicién del paciente en sentido sagital, demas permiten fa localizacién del punto cefalomeétri- co. Porion (Po). b. Un pin indicador del punto infraorbitario (0). ¢. Un apoyo frontal o nasal, el cual en conjunto con los pines auriculares inmovilizan al paciente Gurante la toma de Ia placa. 4. Portachasis, el cual a su vez contiene la placa radiografica. ¢. Fuente de rayos X colocada a 1.5 mts del ce- falostato, aunque puede ubicarse a mayor dis- tancia. Puntos de referencia cefalométricos Los hay anatémicos y radiogréficos. Los anaté- micos son aquétlos que se pueden ocalizar en créneos secos y que son identificables en la ra- diografia. Los radiogrificos se localizan en la placa, ya que no corresponden a ninguna estruc- ura anatémica. Pueden ser dados por la super- posicién de estructuras. ‘Volumen 2.No. 1. Octubre 1990(Cefalometrfa en rehabilitacion A. Puntos craneales Infradental Prostion 1. Anatémicos — Pog: Pogonion — Gn: Gnation a. Unillaterales b. _Bilaterales ~S: Silla turea = Go: Gonion ~Ba Basion — 0; Orbitario = Na: Nasion = Mn: Menton b. _ Bilaterales ©. Dentarios —Bo: Bolton Anatémicos 2. Radiogréficos a, Incisivo central superior izquierdo Po: Porion — Borde incisal Ar: Articular — Apice B. Puntos faciales ». _Incisivo central inferior izquierdo = Borde incisal 1. Anatémicos — Apice a. Unilaterates c. Molares - A: Punto A — Superior izquierdo -B: Punto B — Inferior izquierdo —ENA: — Espina nasal anterior -ENP: Espina nasal posterior —_Descripcién de los puntos de referencia: S: Silla turca: Un punto medio de la fosa pitutaria, re- presenta el punto medio de la base del créneo y es el més estable a través de Ta vida. Ba —_Basion: Porcién posterior de Ia silueta de la base del créneo. Muy préximo al vértice del proceso odontoides de la segunda vérte- ‘bra cervical. Na Nasion: Parte m4s anterior a la sutura frontona- sal. Representa el mite anterior de la base del créneo, Bo Bolton: Se encuentra en la parte mds profunda de Ia concavidad posterior del céndilo Fig. No. 1. Pantos de referencia del occipital, Revista Facultad de OdontologiPorion: Parte superior de conducto auditivo ex- temo. Ar Articular: Tnterseccién de Ia porcién ventral de la superficie basilar del occipital con la si- Iueta del borde posterior de Ja rama mandibular. A. Punto A o subespinal Situado en la parte mds profunda de la silueta del maxilar superior. B Punto B 0 supramentoniano: Se encuentra en la parte més profunda de la silueta mandibular. Fspina nasal anterior: La parte mas anterior del maxilar supe- rior. ENP Espina nasal posterior: Limite posterior de ta silueta del maxi- lar superior. Pog Pogonion: ‘La parte mas anterior de la mandfbula, Infradental Situado en la parte més anterior y supe- tior del proceso alveolar entre los cen- trales inferiores. Prostion La parte més inferior y anterior del pro- cceso alveolar superior entre los incisivos centrales. Gn Gnation: El punto medio entre pogonion y men- tén. Se localiza trazando una bisectriz, del éngulo formado por los planos fa- ciales (Na-P) y mandibular (Go-Mn), Go Gonion: El punto més posterior ¢ inferior del sn- gulo mandibular, 68 Nelson Cortés ~ Maria Elena Cuartas - Olga Lucfa Girsldo Mario Francisco Robledo - Marfa Teresa Vélez Mn Menton: El punto més anterior ¢ inferior de ta mand{bula. © Orbitario: Punto mds inferior de la érbita, En Jos puntos dentarios se Jocalizan Spices y vertices de los centrales superior e inferior y ta silueta de los molares. Planos cefalométricos Con Ia localizacién de los puntos anteriores se facilita el trazado de planos que sirven para la orientacién de la cabeza y la formacién de én- gulos cuya medicién permite obtener informa- cidn sobre la variaciGn durante el crecimiento y sus desviaciones cuando hacemos diagnéstico de maloclusiones y planes de tratamiento para las mismas. Los planos cefalométricos pueden ser esqueléti- cos y dentarios. A. Esqueléticos 1, Plano $Na. Fig. No. 2 Formado por la unién de los puntos S y Na, Representa la parte anterior de Ia base del créineo. Fig. No. 2. Planoscefalométricos ‘Volumen 2 No. 1. Octubre 1990(Cefalometsfa en rehabilitaciéa Plano palatal. Fig. No. 2 Formado por la unién de ENA y ENP. Representa Ia base del maxilar superior. Plano mandibular. Fig. No. 2 La linea de Gonion a menién es tangen- cial al borde inferior de la mandfbula. Plano de Franckfort. Fig. No. 2 Representa un plano de referencia facial ¥ esté dado por Ia uniéa Po a O. Plano facial. Fig. No. 2 Une Nasion a Pogonion. Representa el perfil facial. Plano A-B. Fig. No. 2 Une los puntos A y B. Es el plano re- presentativo de los huesos alveolares su- petior e inferior. Fig. No. 3. Planos cefalométricos Plano del eje Y. Fig. No. 3 ‘Constituido por la unién S-Gn, Plano NA y NB. Fig. No. 3. Plano AP. Fig. No. 3 Une el punto A con Pog. Representa el perfil de los maxilares, Revista Facultad de Odontologia. B. —_ Dentarios 1, Plano oclusal, Fig. No. 3 Constituido por una linea que corta las caispides de los motares superiores ¢ in- feriores y los bordes de los incisivos. 2, Bje el incisivo superior. Fig. No. 3 Une pice y borde incisal del diente. Coincide con su eje axial. 3. __Bje del incisivo inferior. Fig. No. 3 Coincide con el eje axial y esté dado por la unién del pice al borde incisal. Fig. No, 4, Cefalograma de Downe Andlisis cefalométricos Basados en la localizacién de los puntos y el trazado de los planos, existen diferentes tipos de andlisis cefalométricos segdin el énfasis que cada autor ha manejado. Andlisis de Downs. Fig. No. 4 Enfoca dos partes en su andlisis, a primera (es- quelética) estudia las caracteristicas de posicién ¥ crecimiento de las maxilares y la segunda (Gental) analiza las rclaciones de los dientes en- tre sf y con sus maxilares. Se pueden diagnosti- ocar anomalfas de posicién, pero no de volumen de los maxilares y los dientes. Emplea Jos planos cefalométricos para formar Angulos y hacer con ellos el andlisis esquel co, ast: 1, Angulo facial: Formado por los planos Na, Pog y Franckfort, Mide el prognatismo 0 re- ‘trognatismo inferior. 2. Angulo de convexidad: Formado por los planos Na-Punto A y A-Pog. Si su valor es cero, coincide con el plano facial. Si es negativo indica perfil progndtico por depresién del pun- to A, y si es positivo hay relativa pro- minencia de la base ésea del maxilar su- perior. 3. Angulo A-B a Na-Pog: Su valor promedio es negativo, -4.6. Si es positivo indica prognatismo mandi- ‘ular. 4, Angulo plano de Franckfort - Plano mandibular: Relaciona la inclinaciGn del cuerpo mandibular con el plano de Franckfort. Est4 aumentado en la clase Uy dismi- nitido en Ta clase TIT 5. Angulo eje ¥ - Plano de Franckfort: Se conoce como dngulo de crecimiento. Su aumento indica crecimiento vertical y su disminucién indica tendencia a cre- Cimiento horizontal de 1a mandfbula. El andlisis dental est basado en cinco angulos ast: 1 Plano octusal - Plano de Franckfort: Esté relacionado con el éngulo facial, cuando éste aumenta, el plano oclusal tiende a ser mas paralelo a Franckfort como en el caso de prognatismo inferior (clase IT} y mas inclinado en los retrog- natismo inferiores (clase TM). 70 Nelson Cortés - Masia Elona Cuartas - Olaa Lucfa Girsléo Mario Francisco Robledo - Maria Tevesa Velez Intersecci6n de los planos de los in sivos. Mide la inclinacién y relacién de los mismos. 3. Plano incisivo inferior a plano mandi- bul: Sirve para medir la inclinacién del inci sivo respecto al plano mandibular. 4, Incisivo inferior a plano octusal: Establece la posicién dentaria respecto al plano, 5. Distancia del incisivo central superior a plano A-pog: Indica la posicién del incisive respecto al hueso basal, esté dado en mm Fig. No. 5. Andlisis de Tweed Andlisis de Tweed. Fig. No. 5 Se basa en la desviacién del maxilar inferior, segiin la medicién del angulo del plano mandi bular a plano de Franckfort y la posicién del in- cisivo inferior. ‘Su objetivo final es establecer Ia posicién que debe ocupar el incisivo inferior al concluir el tratamiento, Volumen 2 No. 1. Qetwbte 1990(Cefalometrfa en rehabititacién De acuerdo con 1a conformacién del triéngulo se establece el prondstico del caso. Si el Angulo FMA mide de 16° - 28°, el pronés- tico es bueno. Si el angulo oscila entre 28° y 35°, el prondstico es aceptable, pero si el angulo es mayor de 35° hay mal pronéstico. La angulacign del incisivo inferior al plano mandibular debe ser de 90 + 5° para tener un buen pronéstico. Este se conoce como AIPM. Figura No. 6 Anilisis de Ricketts Andlisis de Rickets Utiliza tos planos de Franckfort, facial, oclusal, mandibular, estético, N-Ba, una Iinea perpendi- cular tangente posterior a la hendidura pterigo- maxilar respecto a Franckfort, el eje facial (bor- de superior del agujero redondo mayor hasta el Gnation y el eje de los incisivos. A partir de estos trazos se miden ocho relaciones para obtener una apreciacién global del caso. 1, Eje facial: Angulo entre plano Ba-Na y la linea desde el agujero redondo hasta Gnation. Revista Facultad de Odontologia. Indica direccién y crecimiento de la barbilla. 2. Profundidad facial: Angulo entre el plano de Franckfort y el plano facial. 3. Angulo entre el plano mandibular y el plano de Franckfort. 4. Convexidad: Distancia horizontal entre el punto A y el plano facial. 5. Distancia entre el incisivo inferior y Ia linea A-Po: Localiza Ja ubicacién antero-posterior de los dientes inferiores en la mandibula. 6. Posicién de los molares superiores: Distancia horizontal desde PTV hasta la superficie distal del primer molar supe- rior. Inclinacién de los incisivos inferiores: Angulo entre el eje de los incisivos infe- riores y la linea A-Po. Este e5 un refina- miento de la distancia entre el incisivo ferior y la linea NB (de Steiner), el cual toma en cuenta las relaciones basales. 8. Plano estético: Relaci6n antero-posterior del labio infe- rior con el plano estético, Andlisis de Wylie (Fig. No. 7) Wylie emplea una serie de medidas para estu- diar la posicin y relacién mutua de los distintos ‘componentes de la cara y el créneo, lo que de- nominé displasia antero-posterior. Es interesante notar que Wylie no da mucha importancia a las ‘medidas estindar, sino a la relacién proporcio- nal de unas con otras, y a las anomalfas de volu- men de las maxilares, Se trazan el plano de Franckfort y el plano man- dibular. Sobre el plano de Franckfort se proyec- tan perpendiculares a partir de los siguientes puntos: borde posterior del c6ndilo, silla turca, nhendidura pterigomandibular, surco medio de Jas cuspides del primer molar superior y espina nasal anterior. Perpendicularmente se trazan al plano mandibular cl borde posterior del céndilo y pogonion. Fig. No. 7. Andlisis de Wylie Se pueden medir asf: 1. La Tongitud de ta base del créneo desde Ja cavidad glendidea hasta la fisura pte~ rigomaxilar dividida, por el cento de la silla turca, en base craneal posterior y anterior. 2, La longitud del maxilar superior tomada desde la fisura de Ia pterigomaxilar has- ta Ia espina nasal anterior. La posicién del primer molar superior con relacién a la distancia de la fisura pterigomaxilar. 4, La longitud total de Ia mandfbula en el plano mandibular entre los puntos pogo- nion y el punto més posterior de Ia ca- beza del condilo proyectados sobre di- cho plano. Nelson Cortés - Marfa Elena Cuastas - Olga Lucfa Giraldor ‘Mario Francisco Robledo - Maria Teresa Vélez. También admite un andlisis vertical al medir tos Angulos goniaco y condilar, 1a longitud del cuer- po mandibular (Go - Me), altura de rama (cén- dilo - Go), altura total de Ia cara (Na - Me), ‘Cuando se traza una perpendicular a este ultimo plano desde la espina nasal anterior se divide Ia altura facial de Ja cara en altura posterior © na- sal (45%) y la altura inferior o dental (55%). Este cefalograma es util para el diagndstico de as posiciones recfprocas de ambos maxilares y sus relaciones con la base del créneo. Fig. No. 8. Anilisis de Steiner Anilisis de Steiner Fig. No. 8 Es recomendado pata estudiar las anomalfas de posicién de los maxilares y de los dientes res- pecto a sus bases dseas, pero no indica las ano- ‘malfas de volumen, como el de Wylie. Relaciona los maxilares con la base del créneo por medio de los dngulos SNA y SNB, los cua- les miden 82° y 80° respectivamemte. También relaciona los huesos basales con sus dientes. Pa- ra hacer estas mediciones emplea ademds los planos S-Na, Na-A, Na-B, mandibular, oclusal y ‘Volumen 2 No. 1, Octubre 1990(Cofalometria en rehabilitaci6n las lincas de los incisivos. Establece tanto la va- rincién en mm como los éngulos, para Io cual emplea una tabla de promedios igual que el Downs. Con la medicién de los éngulos y mm de los incisivos superiores e inferiores respecto a Na-A y Na-B muestra una forma de variar ef tratamiento seguin las posibilidades del paciente. Hace ademés medicién de los éngulos a planos paralelos trazados respecto a los planos oclusal y mandibular de 14 y 32° respectivamente, Fig, No. 9. Cefslograma de Bjose Andlisis de Bjork El andlisis de perfil de Bjork es semejante al de Steiner en que la Ifnea de referencia es S-Na y las Ifneas $ - Na - Ay S - Na- B y plano ‘mandibular permiten efectuar la valoracién basi- ca del esqueleto. El eje incisivo y la distancia entre el incisivo y Ja linea A-Po relaciona la denticién con la base esquelética, Se trazan adems las Lineas siguientes: S-Na, S- At, Ar-Go, Go-Gn, Na-Pog, S-Ga, Na-Go, Na- A, Na-B, A-Pog, plano oclusal y ¢je de los inci- Revista Facultad de Odontologia sivos. Usa el polfgono formado por N, S, Ar, Go y Gn para valorar las relaciones de la altura de jas partes anterior y posterior de ta cara y predecir la direccién del cambio de crecimiento en la parte facial inferior. La base de este crite- rio es la relacién de tres tipos de éngulos: Na-S- Ar, S-AFGo, Ar-Go-Me, Andlisis de Sassouni Se conoce como anilisis arquial, es tinico por- que maneja las relaciones normales y anormales dentro del patrén individual. Usa como referencias: ef plano supraorbitatio, ef punto Si (1a tangente inferior de S), Sp o tangente posterior de silla turca, Te 0 interseccién de la lé- mina cribosa y la pared anterior de Ja fosa infra- temporal y el punto O que es el centro de conver- gencia de los cuatro planos horizontales. Pig. No, 10. Cefalograma de Sassouni Arcos: Desde el punto O, se trazan cuatro arcos con radios eu los puntos Na, A, Te y Sp. 2B4. Arco anterior: Con radio en Na debe pasar por ENA, borde in- cisal del central superior y Pogonion (og). Cuando estos tres puntos estin por delante 0 por detras del arco, se debe trazar un segundo arco con radio en ENA para valorar la posicién de Jos incisivos superiores con su maxilar y del maxilar inferior respecto al superior. b. Arco basal: Desde el punto A, debe pasar por el punto B. Este permite evaluar Ia posicién de la base api- cal mandibular. ¢. Arco facial medio Desde el punto Te, indica 1a posicién de los pri- meros molares permanentes, debe ser tangente a Ja cara mesial del 6. 4. Arco posterior Desde Sp, debe pasar a través de Gonion (Go) indica posiciGn posterior de la mandfbula, Balance antero-posterior El cuerpo de la mandibula (Go-Pog) es igual en tamafio a la distancia existente entre Ios puntos en que los arcos anterior y posterior se cortan en el plano de la base craneal, Balance vertical: EI plano maxilar debe ser equidistante al plano craneal y al mandibular. Fsto es medido desde ENA a lo largo del arco anterior y desde ENP a Io largo del arco posterior. Evaluacién cefalométrica de MeNamara Estudio realizado con base en las muestras de Bolton, Burlington y Ann Arbor. Relaci6n del maxilar a la base craneana. Debe considerarse: czy Nelson Cortés - Marfa Elena Cuartas - Olga Lucfa Giraldo. “Mario Francisco Rebledo - Maris Teresa Vélez 1. La relacién esquelética del punto “A” con respecto a la perpendicular del plano de Franckfort, trazando desde el Nasion, Perfil de los tejidos blandos. Para cons- truir ef plano de Franckfort se utiliza el Porion anatémico (aspecto superior del meatoauditivo externo) y el orbital (borde inferior de Ia érbita). Para evaluar la posicién del maxilar superior, se mide la distancia desde el punto A a la vertical del Nasion. En promedio el punto A esté coinci- diendo con la perpendicular desde el Nasion du- rante el periodo de Ja denticién mixta y 1 mm adelante de ella en pacientes adultos, tanto en hombres como en mujeres. El estudio de Bolton indica que el dngulo SNA. aumenta muy poco (aproximadamente 1 mm) entre los 6 y 18 afios. El cambio de un grado a nivel del punto A, equivale a un desplazamiento de aproximadamente | mm lineal. Existen algunas limitaciones para evaluar la po- sici6n del maxilar superior: En la clase IIT se encuentra una base craneal an- terior corta y por lo tanto el Nasion se encuentra retroposicionado. En estos casos, clinicamente se hace evidente fa falta de desarrollo del tercio medio de la cara. Ota limitante la encontramos en la clase II divi- sién 2, donde el punto A, se localiza 16 2 mm anterior, debido a 1a posicién labial de las rafces de los incisivos maxilares. Relacién de la mand{bula con el maxilar superior. Debe considerarse la longitud efectiva del maxi- lar (no 1a Iongitud anatémica), medida desde el condilion (punto més postero-superior de la si Iueta del céndilo) hasta el punto A. La longitad efectiva mandibular se mide desde el condition hasta el gnation anatémico (punto mas antero- inferior en la sinfisis mandibular). Existe una relacién geométrica entre la longitud efectiva del tercio medio de la cara y la mandf- Volumen 2 No. 1. Octubre 1900(Cefalometrfa en rehabilitacion Revista Facultad de Odontologia is cefalométrico de McNamara Anilisibula, independiente de 1a edad y sexo del indivi- duo, y una vex se conoce Ta longitud efectiva del maxilar, se puede estimar el tamafo de la mandfbula tanto en nifios como en adultos. Dimensign vertical: La relacion entre el maxilar y la mandfbula est afectada en gran parte por la altura facial ante- rior (cspina nasal anterior a ment6n). Esta medi- da lineal aumenta con la edad y esta correlacio- nada con Ja longitud efectiva mandibular. Asf, se incrementa la altura facial anterior, la mandt- bula parecerd mds retrogndtica y si se acorta, parecera mds prognitica. Es importante enton- ces considerar la altura facial anterior antes de evaluar la posicién del pogonion y entrar a cla- sificar la malociusién, Relacién de la mandfbula a la base craneal Se determina midiendo 1a distancia desde el Po- gonion a la perpendicular desde el nasion. En una cara bien balanceada, durante 1a denticién mixta del pogonion esta de seis a ocho mm pos- terior a dicha perpendicular. En una mujer adul- a el pogonion esta de -4 a 0 mm y en hombres adultos de -2 a +2 mm. En caso de una mala relacién esquel lo-mandibular, no es adecuado evaluar a rela- cién de tos incisivos maxitares respecto a la mea A-Pog (Ricketts). Igualmente, en caso de una mala relacién del maxilar con Ja base cra- neana es incorrecto evaluar la posicién de di- chos incisivos con la linea N-A, La posicién de los incisivos puede evaluarse en mejor forma relaciondndolos con su posicién es- quelética, Esto se hace dibujando una linea ver- tical paralela a la vertical de nasion y que pase por el punto “A” y Tuego midiendo ta distancia existente desde esta nueva Ifnea hasta la superfi- cie labial del incisivo maxilar. No importa la edad del paciente, en una cara bien balanceada, la distancia desde esta vertical 16 Nelson Cortés - Masia Elena Cuattas~ Olga Lueta Gizaldo ‘Mario Francisco Robledo - Marfa Teresa Vélez pasa por el punto A, hasta la superficie la- de los incisivos es de +43 a +6 mm Relacién de los incisivos inferiores a la man- dfbula: Posici6n postero-anterior: se evalia con base en 1a linea A-Pog midiendo la distancia a la super- ficie labial de los incisivos, la cual debe ser de +1443 mm, Debe tenerse en cuenta la no exis- tencia de discrepancia esquelética maxilo-man- dibular. Anélisis cefalométrico de McNamara Andlisis vias aéreas Parte superior de faringe: medida desde el punto en Ia mitad anterior de la silucta posterior del paladar blando, hasta el punto mas cercano de la pared posterior de Ja faringe. El promedio de es- (a distancia en Ja muestra de Ann Arbor fue de 17 mm, la cual se incrementa con Ia edad. Una obstruccién aparente de este espacio aéreo se re- conoce cuando esta medida es de cinco mm o menos. Fig. No. 11. Profundidad maxilar Volumen 2 No, 1. Octubre 1990(Cefalometsiaen rehabilitacin Parte inferior de faringe: medida desde la inter- seccién del borde posierior de la lengua con el borde inferior de Ia mandfbula, hasta el punto més cercano de la pared posterior de la faringe. El promedio de la muestra de Ann Arbor es de 10a 12 mm y no cambia apreciablemente con Ja edad. Un aumento de més de 15 mm sugiere tuna posicién anterior de la lengua. Andlisis cefalométrico en protesis Criterio esquetétic 1. Profundidad del maxilar Esté dado por el éngulo formado por el plano Na-A al intersectar el plano de Franckfort. Su Promedio es de 90°, un dngulo grande significa protrusién y un éngulo pequefio indica retrusién, del maxilar. Fig. No. 11. 3. Relacién mdxilo-mandibular Se registra al restar la profundidad mandibular de la maxilar. En un adulto con desarrollo ar- ménico normal una Ifnea trazada de Na-Po debe pasar por el punto A. Lo que corresponde a una angulacion de O. 4. Angulo FMA Es el Angulo formado por Ia interseccién del plano de Franckfort con el plano mandibular; ‘Tweed concluy6 que la variacién normal es de 16-35 con un promedio de 25°. Un éngulo gran- de es caracterfstico de un patron de mordida abierta esquelética y un Angulo pequefio de mordida cetrada. Sin embargo, es muy impor- tante no confundir los patrones esqueléticos con los patrones dentarios de mordida abierta 0 ce- rrada. Fig. No. 13. Fig, No, 12, Profundidad mandibular 2. Profundidad mandibular Esté dada por el éngulo formado por el plano Na-Pog y el plano de Franckfort, su promedio es de 90°, Un dngulo mayor indica protrusion mandibular asociada @ una maloclusién clase IIL. Fig. No. 12, Revista Facultad de Odontologia Fig. No. 13, Angulo EMA Factores clfnicos relacionados con el dngulo FMA. a. Fuerza de mordida Un Angulo FMA grande esta asociado con una fuerza de mordida disminuida (142.8 lib.) y un nAngulo pequefio con una fuerza de mordida au- mentada (229.4 lib), Sassouni explic6 este fendmeno sobre las bases de forma y posicién de los misculas clevadores de la mandfbula. El establecié: “la cadena de misculos verticales posteriores (masetero, pteri- goideo interno y temporal) estén insertados an- teriormente sobre la mandfoula y su contraccién 5 casi una Iinea recta vertical. Los molares es- tan directamente bajo el impacto de las fuerzas masticatorias de esta cadena”. Bl tipo de mordi- da profunda estd caracterizado por hipertrofia de los miisculos masticatorios. Estos dientes son ‘més susceptibles a la abrasiGn. Fig. No. 14, En el manejo protésico del paciente con éngulo FMA pequetio éstos tienden a retornar a su oclusién inicial cuando se incrementa la dimen- sin vertical durante el tratamiento. Fig. No. 14. Pstrones esqueléticos ‘A. Mordida cerruda —-B, Mordida abierta FMA pequefios hacen menos favorable el pro- néstico cn tramos largos y en cantiliver. Estos pacientes requieren protesis rigidas, con reten- clones adicionales y coronas completas. El in- cremento de la abrasién de Jas superficies oclu- sales es comtin en este mismo tipo de pacientes. 78 Nelson Cortés - Matfa Elena Cuartas- Olga Luefa Girsldo. Mario Branciseo Robledo - Masia Teresa Vélez En casos de prétesis removibles, parciales 0 to- tales, el incremento de las fuerzas de mordida resultan en una transmisin més fuerte de ellas sobre el rebore residual. La determinacin de la dimensién vertical es critica. Esos pacientes no toleran un incremento de la dimensién verti- cal de fa octusién, En casos de éngulos FMA grandes, los pacien- tes muestran caracteristicas totalmente opuestas facilitando su manejo. b. Crecimiento del hueso alveolar Cuando el éngulo FMA incrementa, la altura fa- cial superior (Na-ENA) aumenta ligeramente, pero la altura facial inferior (ENA-Gn) lo hace marcadamente. Fig, No. 15. cy Fig. No. 15. Altura facial En pacientes con éngulo FMA pequefio, la bé- veda del paladar es plana y ancha, el surco ves- tibular poco profundo y Ja insercién muscular cerca a la cresta del reborde. Los pacientes con ‘ngulo FMA grande tienen paladar alto, surcos vestibulares profundos y Ja insercién muscular cerca a la base del reborde. ‘Volumen 2 No. 1. Octubre 1990(Cofalometriaen rehabilitacin Fig. No. 16. Planos de fa cara A. Divergentes B. Paralelos Se ha visto ademds que pacientes con éngulos FMA pequefios tienen poca banda de encfa inser- tada, mientras que en éngulos FMA grandes esta banda es ancha. En los primeros también se en- cuentran frenillos ¢ inserciones musculares altas. Desde el punto de vista protésico, 1a estabilidad y tetencién son muy dificiles de conseguir en pacientes con Angulo FMA pequefio. El soporte también es crftico y aun una mfnima resorcién complica la situacién, porque los pacientes des- de el principio tiene poco hueso alveolar. Los pacientes edéntulos con mordida extrema- damente cerrada, requieren bases metélicas para la prétesis total, porque ta combinacién de los factores mencionados antes, producen fractura de las bases acrflicas. La disminucién de encfa insertada en casos de an- gulo FMA pequefio, representa un problema para fabricacién y mantenimiento de la prétesis fija. c. Planos de la cara Otro factor cifnico relativo al Angulo FMA es el de los planos de la cara. Con un Angulo grande Revista Facultad de Odontologia Fig. No. 17 Dimensién vertical dela cara los planos de Ia cara son hiperdivergentes, son caracterfsticos de un perfil convex (mordida abierta esquelética), El perfil concavo est dado por un angulo FMA pequefio y planos hipodi- vergentes (mordida esquelética cerrada). De acuerdo con Sassonni en el paciente con mordi- da esquelética profunda, los cuatro planos de la cara son horizontales y casi paralelos, déndose la estabilidad por un balance entre fuerzas verti- cales y la resistencia, En el paciente de mordida abierta se presenta un éngulo muy agudo forma- do por el plano mandibular y palatal (ENA- ENP) resultando su denticién sujeta a un com- ponente anterior de fuerza. En estos pacientes hay mayor tendencia a la inclinacién mesial de los posteriores, lo que hace de mayores conse- cuencias la pérdida de esos dientes (disminucién de anclaje) en {as rehabilitaciones protésicas, Fig. No. 16. Altura anterior de la cara (ENP-Xi-PM): ésta es una medida angular con promedio de 47°. Esté asociada con mordida abierta si su éngulo es mayor, y con mordida cerrada con una angula- cin menor. 19Chaconas, et al. “Piensa que la determinacién de este Angulo es uno de los métodos mas cien- Uficos para determinar la dimensién vertical co- rrecta” ayudando al paciente en el manejo proté- sico y en la prevencién de problemas articulares. Fig. No. 17. Criterio denial a, Protrusién del incisivo mandibular (1. mm adelante plano A-Pog) En ortodoneia la posicién del incisivo central in- ferior es la clave del plan del tratamiento. En. ptétesis esta inclinacién deberfa determinar la posicién de los otros dientes sin tenet en cuenta Jas estructuras de soporte. En sentido vertical ef borde de los incisivos inferiores debe estar 1.25 mm por debajo del plano oclusal, lo que da una sobremordida de 2.5 mm. Fig. No. 18. ‘Tabla oclusal demasiado alta (almacenamiento de alimentos) Tabla oclusal en relaci6n directa con la lengua y el buccinador Tabla oclusal demasiado baja (la mejilla y la lengua se muerden) b. Plano oclusal ‘Su promedio es de -3.5 mm con relacién al con- toto del labio inferior. EI nivel posterior del plano oclusal es importante para ta funcién y sa- Jud de las estructuras témporo-mandibulares. Hay indicios clinicos fuerles que los problemas de la A.T.M. ocurren cuando Ja posicién poste- rior del plano oclusal est4 més hacia el centro de Ia rama (punto XT). Ademds, el plano oclusal debe pasar a través del centro de la rama para asegurar la funcién oclusal apropiada. Este pla- no pasa por la mitad superior de la zona retro- molar clinicamente. Localizacién del plano oclusat EI plano oclusal se ve comprometido general- mente en los pacientes que necesitan tratamiento protésico. El restablecimiento de dicho plano se 80. Nelson Cortés - Maria Flena Cuartas - Olga Lucta Gisnldo Mario Francisco Robledo - Marfa Teresa Véles. ha controlado clfnicamente, olvidando su rela- cidn con estructuras craneales fijas que pueden ser determinadas a través de cefalometrias. EM Fig. No. 18. Localizacién plano octusal “Table octal demasiado sha (almacenansiento e alimentos) ‘Tabla celal en Tabla ochisal relacin directa emasiado baja (te mejila ya con la longus el bucinador Jenga me ioe Fig. No. 19, Erores ca Ia localizacién del plaso oclusal ‘Volumen 2 No, 1, Octubre 1900(Cofulomotsia en rhsbilitacién La radiograffa cefitica lateral puede emplearse como una excelente ayuda en la localizacién del plano octusal, en pacientes que van a ser rebabi- litados. Debe tenerse en cuenta que las caras oclusales estan estratégicamente localizadas en- tre lengua y miisculo buccinador. Cuando se ha- ce protesis, si las caras oclusales se colocan por encima del plano oclusal normal, se produce acumulacion de alimentos en el surco vestibular. Si se colocan por debajo del plano, se producen mordiscos a la lengua y en los carrillos. Fig. No. 19. La correcta ubicacién del plano oclusal tam- bién es importante en la estética, Los bordes incisales de los dientes antero-superiores de- ben seguir la linea del labio inferior al sonrefr, Fig. No 20. Fig. No. 20, Localizacien estéticn del plano oclosal Sloane y Cook mostraron que el plano oclusal es relativo a la longitud de una linea que une la espina nasal anterior y el surco hamular. Esto es conocido como el piano de Cook y forma un Angulo con el plano oclusal que varfa inversa- mente con la distancia que separa los dos puntos de referencia. Asf a mayor distancia, més agudo es el éngulo formado y a menor distancia mas ‘obtuso serd el angulo, Fig. No. 21. Revista Facultad de Odontologia La fuerza de mordida durante el cierre maximo es mayor cuando el plano oclusal es paralelo a {a Linea ala tragus (Okane, et al, 1979). Lt Fig. No. 21, Inelinaci6n del plano octusal Existe relacién entre el plano oclusal y el plano de Franckfort por un lado y de otro por el éngu- lo formado entre Pog, Na y ENA, Cuando se pietde 1a denticién natural, 1a orientacién del plano oclusal puede ser reconstruida por la me- diciGn del 4ngulo Pog-Na-ENA y la aplicacién del valor obtenido de una formula matematica. Resolviendo 1a ecuacisn, un mejor valor de la angulacién del plano oclusal puede ser aplicado elfnicamente. Figs. 22 y 23. Método Hacer cefalometrfa, trazar puntos: 1. Porion (Po) coincide con Ja arandela del cefa- ostato. 2. Nasion (Na). 3. ENA de acuerdo con Harvold es el punto mas inferior del contorno donde el espesor de la es- pina aleanza tres mm. 81Fig. No. 22 Fig. No. 23 Nelson Comés - Marfa Elena Cuartas - Olga Lucfa Giraldo Masio Francisco Robledo - Maria Tevess Vélez Se unen esos puntos, se forma el angulo y el valor del mismo es reemplazado en la ecuacién: YY = 83.4307 - (0.9907-x) Donde x es el valor del dngulo. El plano de Franckfort coincide con la orienta- cién del arco facial cuando se emplea para el montaje del modelo superior en el articulador. Bibliografia ALLEN, WJ. Historical aspects of roentgenographic cephutometry. Am. J. Orthod. Vol. 49(6): p. 451, jn, 1963, B. JORK. A. Prediction of mandibular growth rotation. ‘Am. J. Onthod. Vol. $5(6) p. 585, jun., 1969, BUHNER, W.A. The gestalf of occlusion. clinical ap- paaisal, I. Prost. Dent. Vol. 44(6): p. 545, nov, 1980. CHACONAS, S.J; GONIDES, D.A. Cephalometric tech- nique for prosthodontic diagnosis and treatment planning. J. Prost. Dent. Vol. 56(5): p. $67, nav, 1986. DOWNS, W.B. Analysis of dentofacial profile angle or- thod. Vol. 26(5): p. 291-211, nov., 1986. LISTRANGE, PR, VIG, PS. A comparative study of the ‘occlusal plane in dentulos and edentulous subjects, J. Prost. Dent. Vol. 33(5): p. 495, may., 1975, ‘McNAMARA, J.A. A method of cephalometric evaluation, ‘Am. I. Onthodontics. Vel. 86(6): p. 449, die, 1984, MONTEITH, B.D. A cephalomeric method to determine the angulation of the oclusal plane in edentuloas. Patients. J. Prost. D. Vol. S4(1) p. 81, july, 1988. MONTEITH, B.D. Cephalometsically programed ajustable plane, A new concept. J. Prost. D. 54(3): p. 388, sep, 1985. RICKETTS, R.M. The role of cephalometsic in prosthetic diagnosis. J. Prost. Dent. Vol. 6(4): p. 488, july, 1956. RIEDEL, R.A. Diagnosis and treatment planing in orho- onties. Dent clin. of N.A. p. 175-187, march, 1963. RUGH. ID. Vertical dimension: A study of clinical rest position. J. Prost, Deat, 45(6): p. 670, jun. 1981. ‘Volumen 2 No. 1. Octubre 1090Cefulometsia en rehabilitacisa 'SASSOUNI, V. A clasification of skeletal facial typs, Am. J. Orthod. Vel. 55(2): p. 109-123, feb., 1969, SHIMAMOTO, K. The location of the occlusal plane, Quint. Int. Vol. 14(12) p. 1233, dic., 1983, TWEED, CH. The Fianckfort mandibular incisor angle in ‘onhodontics diagnosis. Angle orthod. 24: p. 121- 189, 1954. Revica Facultad de Odontologia WOLDAWAY, R.A. Changes in relationship of point A. and B. Dusing ertlodontic weatment Am. J. Orthod. 42: p. 176, 1956. WILIE, W. The mandibatar incisors. Its role in facial es- theties. Angle 25: p. 32, 1955. ‘YEN, P.K.J. Identification of landmarks in cephalometric radiographs. Angle orthod. 30: p. 35-41, jan., 1960. 3