(서식1) 시험지구 및 고등학교에서 출력하여 사용

2023학년도 대학수학능력시험 응시원서(기록용)

※ 본 양식은 원서작성을 위한 참고자료로써 추후 응시원서와 내용이 상이한 경우, 본 내용을 근거로 원서 수정을 요
구할 수 없으므로 실제 출력된 응시원서 내용을 면밀히 확인하시고 서명하시기 바랍니다.

①성 명 ② 주민등록번호

③ 현 주소 ④ 연락처 ( ) -

1. 졸업예정: ( )시ㆍ도 ( )고등학교 ( )반 ( )번

2. 졸 업: ( )년도 ( )시ㆍ도 ( )고등학교
⑤학 력
3. 고교졸업학력검정고시 합격: ( )년도 ( )시·도교육청
4. 기타 학력 인정: ( )년도 ( ) 졸업예정, 졸업

국어 영역 (1교시) 한국사 영역 (4교시) ☑ 선택함(필수)

□ 선택함 □ 선택안함
탐구 영역 (4교시) ※ 아래 5개 항목 중 1개만 체크
선택과목명: ( )
□ 사회탐구 영역 선택 □ 과학탐구 영역 선택
⑥ □ 사회․과학탐구 영역 선택 □ 직업탐구 영역 선택
수학 영역 (2교시)
선택 영역 □ 선택안함
□ 선택함 □ 선택안함
및 제1선택 과목명: ( )
선택과목명: ( )
선택과목 제2선택 과목명: ( )

제2외국어/한문 영역 (5교시)
영어 영역 (3교시)
□ 선택함 □ 선택안함
□ 선택함 □ 선택안함
선택과목명: ( )

∙ 답안지 이기희망 여부 ∙ 중증 시각장애용 점자정보단말기 사용

□ 희망함 □ 희망함 □ 희망안함
□ 희망안함
□ 중증 시각장애 ∙ 경증 시각장애 확대 독서기
(경증 시각장애, 뇌병변 등
□ 경증 시각장애 □ 사용함 □ 사용안함
⑦ 운동장애만 해당)
□ 중증 청각장애 □ 확대 독서기 사용자 중 A4크기
시험편의
□ 경증 청각장애 (71%축소) 문제지가 필요한 경우
제공대상
□ 뇌병변 등 운동장애 표기
∙ 중증 시각장애용 음성평가자료
□ 기타
□ 화면낭독프로그램
∙ 경증 시각장애 문제지 확대 비율
□ 녹음테이프
□ 118% □ 200% □ 350%
□ 확대안함

※ 원서접수일 현재 수험생이 저소득층 수급 자격 보유자[국민기초생활수급자(생계, 의료, 주거, 교육급

여 및 생계급여조건부, 보장시설 수급자 중 1개 이상 해당하는 자), 법정차상위계층(장애인연금, 장
⑧ 애수당, 자활근로, 차상위본인부담경감, 차상위계층 확인 대상자 중 1개 이상 해당하는 자), 한부
응시 모가족지원대상자 중 해당사항이 있는 자]로서 응시수수료를 면제받고자 하는 경우에 표기함.
수수료 ※ ‘NEIS’ 전산망에 사회보장급여내역(기초생활보장, 한부모가족 등)이 반영된 재학생은 별도 제출서류
면제자 가 없으나, 상기 내용이 반영되지 않은 재학생 및 졸업생 등은 해당 증명서를 별도 제출해야 함.
□ 해당함 □ 해당 없음 (※ 재학생은 응시원서 기록용지에 해당 사실을 기재하지 않음.)