NAMA :

TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO. : 1.
TELPON 2.
 ASUHAN KEPERAWATAN
TGL PENGKAJIAN JAM PENGKAJIAN

1. KELUHAN UTAMA :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

A. Riwayat penyakit waktu kecil
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
B. Pernah dirawat di rumah sakit
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
C. Obat- obatan yang digunakan
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
D. Tindakan operasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
E. Riwayat imunisasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
F. Alergi
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. PENGKAJIAN NYERI

Provoking Incident (P) : Scale of Pain (S)

Quality of Pain (Q) Time (T)

Region (R)

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. INTERVENSI / IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
INTERVENSI / IMPLEMTASI EVALUASI

S:

O:

A:

P:
HARI TGL TANDA
CATATAN KEPERAWATAN
JAM TANGAN