PARTE MEDICO_DE INCAPACIDAD TEMPORAL. 8 censure COMUNICAT MEDIC DINCAPACITAT TEMPORAL Svcs PARTE DE ALTA / COMUNICAT D'ALTA Ca NTIS EEA DATOS DEL TRABAJADOR/ DADES DEL TREBALLADOR Staab Siaao WO Nome eplitos/ No jexgror Niji sara | Nir alain ala SS | Nore BN (CARLOS FERNANDEZ VALS Nm targeta santo | Nim, aa oia 88: | Numero BNE terres ‘enooezessiea |" aaeaezeay Donialio Donia Nim Pala Jee | Ps | Pa MIGUEL SERVET 7 a faz ocala Loceitat, Provncia (Proving cpap [WaT ab ——| Ttire/ Teton VALENCIA VALENCIA ots sorztz2u8 Nombre de a empresa / Non do Temprese: | cupec6n dal vabaador/Osuped6 dol robaodor Cécigo GN. Escuela de San Jove PROFESORES DE ENSERANZA SECUNDARIAEXCEPTOMATERIAS Sod! CNG ESPECIFICAS DE FORMAGION PROFESIONAL} =a RESULTADO DEL RECONOCIMIENTO MEDICO / RESULTAT DEL RECONEIKEMENT MEDIC Diagndstico de baja / Diagnostic de bata ‘Ceagareoa :| ESGUINCE DE OTRO LIGAMENTO DE TOBILLO CIE-10 q IZQUIERDO, CONTACTO SUCESIVO il 893.4920 Fecha de AT 0 EP: Pare del cuerpo daniada ! Part del cos afectad Dam gaTo MP: Tipo de asistencia: Neto yee Tipus dassistencia vel de gravedat medad profesional / Cod de malata professional Meni gematae (C8eigo de enfermedad profesional / Cod de mala professional: j DATOS DE LA BAJA/ DADES DE LA BAIKA *T Fecha dela BAJA / Data de a BALXA oorntiz020 | Tipo de proceso /Tious de pracés: Corto Recalda/ Recaigud: No | Duracién estmada / Duracié estinada: 10 dias/ es Fecha proceso inci: Data proces inca: DATOS DEL ALTA / DADES DE L'ALTA Fecha del ALTA / Data de PALA’ 72020 ‘Causa del ALTA / Gausa de (ALTA: Mojoria que permite realizar trab. habitus DATOS DEL FACULTATIVO.cIAS / DATOS DEL MEDICO INSPECTOR ‘DADES DEL FACULTATIU-CIES / DADES DEL METGE INSPECTOR ‘Nombre y apalidas/ Nom cognome: GARCIA RICO, M. INMACULADA [Numero de colegiado / Nombre de cologiat: 4er1298272 Fecha de emision | Data temissis: 1/19/2020 [RECUERDE: Sel INSS/ISM o I MUTUA, ects a reconocimerto médeo tne la obgacén da acudr. En caso de no comparsce, sn haber usfcado eu ausanc, el aga de au prentacin aerésuepend.o casemate en vinue dao preven lat 122% da Lay Ganaral dela Segundad Si (Conroe aro pos inesponrrecamacionprova ala via juioal sci en ol pazo de once das quienes ald su nllcnin, de conformided con esiablecda ona arealo71 do ls Loy 362011, de 10 do ocbro, reguadora do durssieén soc, Enos casos do ata méciea por coningoncia arolsional amide por una mul, pada Interpaner reclamacion prvi ala via jal soil, a al plazo de once sas Suortes ald su notfeaion, do conforndad eon le etableclde enol arteulo 71 ala ay 30120"1, de 10 da acura, equator de la curadecion coal o poss near ol pocedmiens saminstabvo coped ae revsion dl ata ana le enidaa gactora (NSSISM) conpetant ens plaza ds clas Squares al desu noleacion, on eco Stspensivo dele, de cnfomigad con lo estabecda en el aeua 4 del RD 14302009, de de septembre RECORDE: SiINSSISM o 9 MOTUA, ct» reconaizamont méd#Yobigais acc Fa cas dono compariser, sense hver justia la sown absénca, ol pagamont io la sua posta sera suspés caucarmort,on wu lq prevou Tar. 182% dol Lei General dol Soqurat Soca. Fat 7100 6 38/2017, do 10 Pactbr,reguodara doin Jureles soca Enols casor ate mslen par cotngéneia profesional emosa per una mtn, pod inorposa reciamacé prvi aa vi ju soca ono tami onze dies soqdonts a {ila notion de conforma amb 8 qve ead Farle 7 dos Lisi 202017, do 10 ossbre, equadora fa junedices 28 o pours re procedient sornsra¥0 special de reves do ata davant do Ventiatgestova (NSSISM) compete en el temiy de dou dis soguerts al dla seua noteac, am efetesuspona do at, co ‘anformiat amb e ue estab aril 4 de! AO 1430/2008, 1 de setembre Gon 13/11/2020 08:46:45 Imp 38/05/2021 08:50:48 Elomplar para el TRABAJADOR Mow: 13/11/2000 C696:45 Exemplar per al TREBALLADORPARTE MEDICO DE INCAPACIDAD TEMPORAL COMUNICAT MEDIC DINCAPACITAT TEMPORAL PARTE DE ALTA/ COMUNICAT DALTA Contingencias comunes - Accidente no laboral DATOS DEL TRABAJADOR / DADES DEL TREBALLADOR Situacion 7 Staci AETIVO Nombre y apelidos / Nom i cognoms ‘Nam. tarjeta santara: | Nom. aflacién ala SS: | Numero DNT ‘CARLOS FERNANDEZ VALLS targota sania: | Nom, afliacis ala S.S: | Nimoro DN ‘4611591 '46/10682833169 49595268 Domiclio | Doma Nam | 8teq | Es | Pis | Pia MIGUEL SERVET 7 ailalz Localidad! Locate Provincia / Provinca (Méil Matit Teléfono Telefon VALENCIA VALENCIA eot2t2248 Nombre dela empresa / Nom de Tomprosa: ‘Ocupacién dal rabajador / Ocupacié dal toballagor (Gadiga CNO: Escuela de San José PROFESORES DE ENSENANZA SECUNDARIA (EXCEPTO MATERIAS Coa CHO: ESPECIFICAS DE FORMACION PROFESIONAL) a0} Fecha de AT o EP / Data dAT o MP: Nivel de gravedad / Nivel de gravetat: DATOS DE LA BAJA/ DADES DE LA BAIKA *T Fecha dela BAJA / Data de a BALXA oorntiz020 | Tipo de proceso /Tious de pracés: Corto Recalda/ Recaigud: No | Duracién estmada / Duracié estinada: 10 dias/ es Fecha proceso inci: Data proces inca: DATOS DEL ALTA / DADES DE L'ALTA Fecha del ALTA / Data de PALA’ 72020 DATOS DEL FACULTATIVO.cIAS / DATOS DEL MEDICO INSPECTOR ‘DADES DEL FACULTATIU-CIES / DADES DEL METGE INSPECTOR ‘Nombre y apalidas/ Nom cognome: GARCIA RICO, M. INMACULADA [Numero de colegiado / Nombre de cologiat: 4er1298272 ‘Causa del ALTA / Gausa de (ALTA: Mojoria que permite realizar trab. habitus Fecha de emision | Data temissis: 1/19/2020 1/11/2020 08:45:45 tmp 1/05/2021 0850-48 Elemplar para la EMPRESA Mow: 13/11/2000 C696:45 hae Exemplar per # "EMPRESAACUMPLIMENTAR POR LA EMPRESA / A OMPLIR PER L'EMPRESA DATOS GENERALES / DADES GENERALS Regimen Cédigo de cuenta de cotzacién Regi Codi de compte de cottzacs (CCC) Cécigo de la provincia del centro de salud del acutativoimédlic inspector que emite el pate de balsa (1) Codi de fa provincia del contre de salut do facultaty /motge Inspector que emet ol comunicat de baixa/ alta (1) Céeigo nacional de ecupacin / Codi nacional gacupact® (CNO}(2) DATOS DEL TRABAJADOR / DADES DEL TREBALLADOR Numero de seguidad social / Nombre de soguretat social CONTRATOS / CONTRACTES: [7] A ompo parciifosdscontinos / A tomps parciatixoscisontinus: ‘Suma bases cofzacion ‘Suma dias naturales Suma bases cottzacis ‘Suma des naturals [Resta de contratos/ Resta de contractas Base de cotzacion Dias cotzadosimes Base de cotteacis Dies cottzaisimes DATOS GENERALES / DADES GENERALS CCotizacién del aio anterior por horas extasiaias | Cotitzacié de any anterior per hores extresdies Cofizaciones del ato antrior por otros conceptosidias / Cotitzacions de any anterior per ares conceptesidies Fecha del ATIEP I Data de VATIMP (A) Ons bat cen an stern onc da ea rire SPS, RESIGN y MUTUN rian yee da vb (3 Bi tare anesthe acc esac a osc enter scenes Fs re {1 at tata detain ett ary (2 PSU MTU} i de fe rn NORMA GENERAL PARA INFORMAR LAS BASES DE COTIZACION en ao mes (de conta s empo compile paroal cambio de calagoraprfesnal,.)la base a consdar srt i del mee del baja y numero de das aque se rfere dha base an eae mea. bbaja mésien 0 rocaida, ndicando el numero de das a que coresponde ial colzacin, que seré de 30 a's 3 percibe relabucén mentual 9, si percibe rebbucsn dara, Ios eas del mes a gus carespondan, 5 ol tacajadorhubese ingrosa ona empresa ona mismo mes del baja, ohubora esto un cambio do su arti aboral fn acho ma (de contatoa tempo parcial a compat, cambio oo caegolaprofasional,. la basa @corsigna sora alms doa aja al more de dss 3 quo 30 raters dena base en eae me 1 En contingencas profesionates a base regulars obine pra adn de os sumandos: ‘A La base de colizcin por coningencas pofesoalas del res area a bala medica, sn horas exracrintias nl tos conceptos que na hayan sido objeto de rata ene bases ensues de azcin,Indcand ol nme de dat «que cespende, qu er de 30 da pee reibuadn mensual. sl perabe prorat en as bases mansusles de corel uses retsbscones complements compulates) sel aa antr,enre 305 dis 9, ss agdodas es ror, Stan ae, err el rumor de las artevras ala aj, que ol rabsjador haya permanecio Ge ala ena orpresa NORMA GENERAL PER A INFORMAR LES BASES DE COTITZACIO En els contacter amps parca per fot le contngcis, omar np dea sume a esp. oa a amp parcel cra des de itis Ihagués ngresat a erpresa on of mates mes Ss bain, 9 Magus ex un ead a soun acta nbra nt mos (conan a fompe compe!» pari ca do {atogoa professional) in base a cansignar serial mes de In baka nombre does a qué fen ca ace a ie es, 1H En contngéneles comunes: s nfomard limpet da base do cottzais per contngéncioscomuns de mes inmoditament antec @ aqul on qué 2s produ le baba Imadea olaecaguda, leant ol hombre de ties 2 qué crrespan ll cltzac, que sera de 30 dee x percep reuse mensua 3 porep rebual daria, es des Ines aque coresponguen. Sel Yebalader agueralngressa a fompresa onl atai mes dela bata, 9 haguera aust un crv de a Sou (aici amor ar a eo, cand aor prs) a De ga sr ot Ba one do 1m En contingancos professionals o base rguloe sos por eds do dos sua: ‘A La Dose de colizect por coningonciesprofesonaa del es arieror ale aire medic, sonae hares errworindes i ses concepts que no hegen st obecie inaeant nombre do dos» que comespan, quo Ser 00:90 dos) porcap rome mons 0, 8, [scott "eazedos on Pany anterior, ai com les cottzacions pr ales concoptesrtnbuts que no hagen estat obeco de poatij en les bases manuals de cotloa (pisos |renbucons complements computanes) de fay anton enfe 368 ces o, 3 andgutat és nero @ un ny enol nombre de des. antorors al bana, que 0 Yeballodrhaja amas Fata en fomprosa Beja, no tended deracho al subsisio de ncapaided tnporal. por eka azo, a empresa ne podra descontar su pete RECORDE: Sia baixa médica de rbaladr 4s par malalue comuna no acredta 180 des cottzas en es & anys immeciatamant antrirs ala data del air, ho nda drt a subst dncapactatenoral | per oss, Temoresa no podra descomptar ol seu Import doles collzacions. 2a02