ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ
ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΩΡΕΑΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ

ΠΡΟΣ(1): Δ.Ο.ΚΟ.Π.Α.Π.

Ο – Η Όνομα: Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ:

Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ:

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

Παρακαλώ για την συμμετοχή στο Πρόγραμμα Δωρεάν Μαθημάτων του τέκνου μου με τα
παρακάτω στοιχεία :

Ονοματεπώνυμο Μαθητή: :

Τάξη που θα φοιτήσει:

Μαθήματα :

1…………………………………… 2…………………………………..

3…………………………………… 4…………………………………..

Συνημμένα καταθέτω τα παρακάτω απαιτούμενα δικαιολογητικά :

1. Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου γονέα-κηδεμόνα &
μαθητή/τριας
2. Πιστοποιητικό Οικογενειακής Κατάστασης
3. Βεβαίωση Φοίτησης από το σχολείο του μαθητή/τριας
4. Φορολογική Δήλωση τρέχοντος έτους (Έντυπο Ε1)
5. Εκκαθαριστικό Σημείωμα τρέχοντος έτους
6. Αποδεικτικό Μόνιμης Κατοικίας
7. ……………………………………………………………………………………………..
8. ……………………………………………………………………………………………..
9. ……………………………………………………………………………………………..

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της
παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνων ότι τα στοιχεία της αίτησής μου είναι ακριβή και
αληθή.

Λουτράκι …./…./2022